馮厚海,倪國驊,衛(wèi)闊
(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第988 醫(yī)院焦作院區(qū) 骨一科,河南 焦作 454000)
重建末節(jié)血液循環(huán)是提高末節(jié)手指離斷傷再植成活率的關鍵因素[1]。由于末節(jié)離斷傷手指血管直徑小,常規(guī)吻合困難,術后吻合血管血栓形成幾率大,持續(xù)痙攣致血流不暢繼發(fā)血栓等,都會影響斷指再植的成活率,所以術前充分評估患者的再植適應證顯得至關重要[2]。目前,對于末節(jié)手指離斷傷分型方法主要為Yamano 分型和Tamai 分型。本研究對2016 年1 月-2019 年1 月我院收治的末節(jié)斷指再植96 例患者的臨床資料進行分析研究,探討比較不同分型末節(jié)斷指再植的成活率,取得了良好的臨床效果,現(xiàn)報道如下。
選取96 例(100 指)末節(jié)斷指患者,其中男50例,女 46 例;年齡 18~65 歲,平均(39.8±7.2)歲。損傷病因:電鋸傷32 例,刀切割傷23 例,擠壓傷24例,繩索絞傷17 例。病程1~2 周,末節(jié)斷指缺血時間30 min~17 h。根據(jù)斷指Yamano 分型:YamanoⅠ型16 指,離斷位置為指動脈弓遠端;YamanoⅡ型25指,離斷位置為指動脈弓至遠指間關節(jié);YamanoⅢ型59 指,離斷位置為遠指間關節(jié)至中節(jié)指骨遠1/3處。根據(jù)斷指 Tamai 分型,TamaiⅠ型 46 指,TamaiⅡ型54 指。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準,入選患者知情同意,并簽訂知情同意書。
首先采用無菌生理鹽水對離斷指體創(chuàng)面進行清洗,油污污染較重的創(chuàng)面,用無菌肥皂水刷洗,去除挫傷較重的壞死軟組織及異物,將離斷指體浸泡在0.2%的新吉爾滅消毒液中15 min,然后用生理鹽水、雙氧水沖洗干凈。麻醉方式選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。將傷肢平放于手術臺上,首先在顯微鏡下再次對離斷手指遠近斷面進行徹底清創(chuàng),找到并標記可供吻接的血管(包括動脈、靜脈)及神經(jīng)。然后酌情對斷端骨質進行短縮,復位骨折,采用交叉克氏針或貫穿克氏針固定離斷指骨。在顯微鏡下找到標記的靜脈、動脈、神經(jīng),依次端端吻接,仔細檢查后關閉傷口,無菌紗布松緊適度包扎斷指,并且暴露斷指遠端,便于觀察患指的血液循環(huán)。術后給予抗感染、抗血小板聚集、抗痙攣、擴血管等藥物治療,局部烤燈照射,保持手指溫度25℃左右,術后2 周拆線。術后1 周再植指體紅潤、溫暖,判定為指體成活。術后進行為期3個月的隨訪。
統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件包進行統(tǒng)計學分析,計數(shù)資料表示為n(%),兩組間比較采用χ2檢驗。
YamanoⅠ型斷指16 指,成活14 指,再植成活率為 87.5%;YamanoⅡ型斷指 25 指,成活 23 指,再植成活率為92.0%;YamanoⅢ型斷指59 指,成活57指,再植成活率為94.9%。不同Yamano 分型斷指再植成活率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表1)。TamaiⅠ型斷指46 指,成活29 指,再植成活率為63.0%;TamaiⅡ型斷指 54 指,成活 39 指,再植成活率為72.2%。不同Tamai 分型斷指再植成活率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1)。
表1 兩種分型末節(jié)斷指再植成活率比較(指,%)
典型病例:患者 男,26 歲,切割致傷,TamaiⅠ型/YamanoⅠ型,術前患者斷指殘端呈完全離斷狀,血管暴露,再植術后,斷端吻合良好,術后20 d,指體紅潤、溫暖,斷指成活(圖1-3)。
圖1 術前
圖2 術后
圖3 術后20 d
在手功能中末節(jié)手指起到非常重要的作用,而末節(jié)手指離斷傷多發(fā)于青壯年群體[3]。該群體患者對完整手功能的需求更加迫切,因此,末節(jié)手指離斷傷再植恢復其功能具有重要的臨床意義[4]。Tamai 分型是臨床上常用的遠端指骨截指分類標準,主要分為兩個解剖區(qū)域,而Yamano 分型區(qū)域更加精細[5]。
本研究選取96 例100 指病例,分別進行Yamano 分型與Tamai 分型,術后比較兩種分型方式患指的再植成活率。結果顯示,不同Yamano 分型再植成活率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。YamanoⅠ型、YamanoⅡ型斷指再植成活率分別為87.5%、92.0%,而YamanoⅢ型斷指成活率為94.9%,表明斷指損傷的嚴重程度也是影響再植成活率的重要因素。可能由于試驗樣本量較少的原因,試驗結果顯示,不同Tamai 分型再植成活率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但TamaiⅡ型斷指再植成活率較高,研究結果也顯示出不同分型方式對再植成活率存在差異。
在斷指再植手術過程中,尋找可供吻合的血管,重建末節(jié)斷指的血液循環(huán)是手術成功的關鍵[6]。根據(jù)患者的實際情況可選擇以下手術方式重建血運:⑴動脈靜脈化;⑵顯微鏡下常規(guī)吻合靜脈與動脈;⑶僅吻合動脈血管[7]。吻合血管時,首選動脈血管吻合,遠端指骨底部動脈直徑0.4~0.6 mm,末端分支動脈直徑0.3~0.6 mm[8]。一般情況下,指腹遠端中央靜脈吻合術相對來說較簡易[9];但對于TamaiⅡ型,由于血管直徑較粗,位置明顯,在出現(xiàn)嚴重損傷的情況下,應首先選擇靜脈移植,尤其是YamanoⅡ型、YamanoⅢ型,動脈血管內膜損害較重,癥狀表現(xiàn)在血腫或血管撕裂,手術時應當予以切除,并且移植適宜靜脈修補損傷,可以選擇前臂掌腕側靜脈[10-11]。
靜脈血管重建可以明顯提高末節(jié)斷指的再植成活率,但是靜脈吻合應當在動脈吻合后選擇,由于末節(jié)離斷指體靜脈位置不定,血管數(shù)量較少,管腔細小,手術要求較高[12-13]。因此,對于末節(jié)斷指再植手術,靜脈血管重建復雜且困難。多數(shù)情況下,由于血管壁較薄,不能進行吻合,在TamaiⅠ型術中,手術醫(yī)師可沿掌側髓內尋找皮下靜脈,唯較大的皮下靜脈是恢復靜脈循環(huán)的較佳選擇。
綜上所述,斷指離斷位置是影響再植成活率的關鍵因素,對斷指進行Yamano 分型更有助于評估斷指再植預后。