楊 貞，蒙有軒，李金蓉，廖君娟

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西壯族自治區(qū) 南寧 530021）

腹腔鏡下根治性膀胱全切加回腸膀胱術(shù)在國(guó)內(nèi)已廣泛開(kāi)展，因其創(chuàng)傷小，且在腫瘤切除范圍、淋巴結(jié)清掃數(shù)量等方面具有傳統(tǒng)手術(shù)同等效果，已成為膀胱癌的最佳根治術(shù)［1］。但腹腔鏡下根治性膀胱全切加回腸膀胱術(shù)因手術(shù)操作空間小、盆腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，其圍手術(shù)期并發(fā)癥達(dá)25%～64%，死亡率為1%～3%，術(shù)后腸梗阻發(fā)生率為4%～19%［2］。術(shù)后腸梗阻是腹腔鏡下根治性膀胱全切加回腸膀胱術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，不僅延長(zhǎng)了患者術(shù)后住院時(shí)間、增加了住院費(fèi)用，還減緩了患者的康復(fù)進(jìn)程。回顧分析18例腹腔鏡下根治性膀胱全切加回腸膀胱術(shù)后并發(fā)腸梗阻患者的護(hù)理體會(huì)，為實(shí)施該類(lèi)患者的護(hù)理提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年3月—2018年6月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院行腹腔鏡下根治性膀胱全切加回腸膀胱手術(shù)（151例）中術(shù)后并發(fā)腸梗阻的患者18例。腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹和停止排氣、排便，或術(shù)后6 d仍沒(méi)有出現(xiàn)胃腸道功能恢復(fù)的證據(jù)［2］；查體可見(jiàn)腹部膨隆，腸鳴音減弱、消失或亢進(jìn)，立位腹部平片可見(jiàn)多發(fā)的液氣平面，腹部CT見(jiàn)腸管擴(kuò)張明顯。18例術(shù)后并發(fā)腸梗阻患者中，男16例，女2例；年齡53～78歲，平均年齡62歲；診斷性膀胱腫瘤電切證實(shí)肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌12例，反復(fù)復(fù)發(fā)膀胱癌4例，大面積膀胱腫瘤2例；合并糖尿病及高血壓1例，合并糖尿病2例，合并高血壓1例；術(shù)前平均血紅蛋白（131.7±18.2）g/L，血清白蛋白（37.0±3.4） g／L，血鉀（3.9 ± 0.4） mmol/L；術(shù)后腸梗阻發(fā)生于1周內(nèi)（5～7 d）8例,第 2 周（8～l4 d）9例,2 周后（15～21 d）1 例；術(shù)后住院時(shí)間 13～25 d，平均 18 d；除 1 例患者術(shù)后7 d仍無(wú)腸蠕動(dòng)外，17例患者均于術(shù)后4～6 d肛門(mén)排氣并排便；腸梗阻表現(xiàn)為有腸型、伴腹痛2例，腸鳴音亢進(jìn)5例,其余腸鳴音減弱或消失13例；CT示腸壁水腫、腸管擴(kuò)張4例。

1.2 處理方法 ①18例患者均予以禁食禁水，留置胃管行持續(xù)胃腸減壓；②生長(zhǎng)抑素使用：靜脈給予注射用生長(zhǎng)抑素3 mg+0.9%NaCl 50 mL，以4 mL/h的速度微量泵持續(xù)泵入，待患者恢復(fù)排氣、排便后停用；③營(yíng)養(yǎng)支持治療：術(shù)后當(dāng)天給予腸外營(yíng)養(yǎng)，并逐漸過(guò)渡到正常飲食；④補(bǔ)充人血白蛋白：4例患者伴有不同程度的低蛋白血癥，血清白蛋白為19.7～27.6 g/L，遵醫(yī)囑靜脈滴注人血白蛋白50 mL，2次/d，維持血清白蛋白＞35 g/L，4例患者糾正低蛋白血癥后3～5 d腸蠕動(dòng)恢復(fù)；⑤補(bǔ)鉀：3例患者血鉀為2.95～3.27 mmol/L，根據(jù)液體丟失量、尿量及血清鉀情況及時(shí)補(bǔ)鉀，保持血清鉀＞3.5 mmol/L，患者于電解質(zhì)紊亂糾正后2～3 d腸梗阻癥狀緩解或消失；⑥針刺配合灌腸：1例老年患者經(jīng)禁食、持續(xù)胃腸減壓腸等處理后腸蠕動(dòng)恢復(fù)較弱，配合針刺雙側(cè)足三里和 1、2、3 溶液（50%硫酸鎂 30 mL、甘油 60 mL、溫開(kāi)水90 mL）低壓保留灌腸治療后9 d腸梗阻解除。18例患者經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后，均康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 觀(guān)察病情 回腸膀胱術(shù)需截取一段回腸作為尿液通道，并重新吻合恢復(fù)腸管的連續(xù)性，對(duì)腸道功能影響很大。術(shù)中放置盆腔引流管引流膀胱切除后的滲血、滲液，以預(yù)防盆腔感染、促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視,耐心傾聽(tīng)患者主訴，并注意觀(guān)察引流液的顏色和量，并做好記錄。一般手術(shù)當(dāng)天引流量為200～300 mL，以后逐漸減少，如引流量突然增加、引流液顏色為淡黃色、生化檢驗(yàn)結(jié)果示腹膜滲出液時(shí)，應(yīng)警惕早期炎性腸梗阻的可能。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期患者血清白蛋白。血清白蛋白是營(yíng)養(yǎng)不良的主要指標(biāo)，能較快反映營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果及電解質(zhì)的變化［3］。低蛋白血癥可加重腸壁水腫及吻合口水腫，影響腸管蠕動(dòng)；低鉀血癥可導(dǎo)致胃腸麻痹、術(shù)后排氣時(shí)間延長(zhǎng)。同時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切觀(guān)察腹部癥狀和體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師對(duì)癥處理。

2.2 胃腸減壓護(hù)理 留置胃管行持續(xù)胃腸減壓是治療腸梗阻的重要手段之一，及時(shí)有效地排空胃腸道內(nèi)積液、積氣，可以減輕腹脹癥狀。如結(jié)腸梗阻患者需同時(shí)插肛管行肛門(mén)排氣、排便，以防止腸管膨脹過(guò)度引起的腸壁血運(yùn)障礙。告知患者留置胃管的重要性，保持胃管引流通暢，避免胃管扭曲、受壓等現(xiàn)象；每日2次用0.9%NaCl 30～40 mL沖洗胃管，防止胃管阻塞導(dǎo)致引流不暢；注意觀(guān)察并準(zhǔn)確記錄每日胃腸減壓的引流量、性狀，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)、腹脹減輕后方可拔除胃管。本組患者均在持續(xù)胃腸減壓后第3～9天胃液由渾濁的暗褐色逐漸轉(zhuǎn)淡綠色，予以拔出胃管，留置胃管期間未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

2.3 腸外營(yíng)養(yǎng)治療護(hù)理 患者由于禁食禁水、持續(xù)胃腸減壓，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝人減少。遵醫(yī)囑行深靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，24 h勻速滴入，待患者腸道功能恢復(fù)正常后停用。每次巡視時(shí)搖勻靜脈營(yíng)養(yǎng)袋，由于靜脈營(yíng)養(yǎng)袋長(zhǎng)時(shí)間靜置會(huì)出現(xiàn)胰島素吸附，導(dǎo)致靜脈營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)胰島素的不平衡，引起高血糖或低血糖。唐勇等［4］報(bào)道顯示，血糖過(guò)高影響患者消化道吸收，導(dǎo)致胃腸麻痹。本組1例合并糖尿病患者術(shù)后第3 d隨機(jī)血糖為14.7～19.2 mmol/L，在調(diào)整胰島素治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血糖變化，每1小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，待血糖平穩(wěn)后每4～6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，使患者術(shù)后空腹血糖維持在3.5～6.5 mmol/L，餐后 2 h 血糖值維持在 4.0～8.0 mmol/L。本組其余患者均順利過(guò)渡到正常飲食，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 使用生長(zhǎng)抑素的護(hù)理 生長(zhǎng)抑素能抑制胃腸消化液的分泌、減輕腸腔內(nèi)壓力，從而減少梗阻以上腸管內(nèi)液體積聚，促進(jìn)腸壁血液循環(huán)，加速炎癥消退［5］。生長(zhǎng)抑素血漿半衰期為1～3 min，藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證用藥的連續(xù)性和有效性。生長(zhǎng)抑素可抑制胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌，治療期間可能出現(xiàn)低血糖反應(yīng)［6］。使用生長(zhǎng)抑素期間，應(yīng)注意觀(guān)察患者是否出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、出冷汗等低血糖癥狀，及時(shí)對(duì)癥處理，本組患者使用生長(zhǎng)抑素期間均未發(fā)生低血糖反應(yīng)。

2.5 腸梗阻的護(hù)理

2.5.1 早期炎性腸梗阻 早期炎性腸梗阻主要是由手術(shù)損傷腸漿膜表面或腹腔無(wú)菌性炎癥引起腸壁的水腫和滲出，導(dǎo)致腸管狹窄粘連，最終形成機(jī)械性腸梗阻。唐文明等［1］研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下膀胱全切回腸膀胱術(shù)早期炎性腸梗阻占術(shù)后腸梗阻的63.2%。早期炎性腸梗阻發(fā)生的主要因素：①術(shù)中分離膀胱、前列腺和周?chē)M織的過(guò)程中，長(zhǎng)時(shí)間使用超聲刀進(jìn)行分離和切割，對(duì)周?chē)哪c道造成熱損傷；②整個(gè)手術(shù)過(guò)程中需要助手牽拉腸管以暴露手術(shù)視野，增加了腸道的損傷；③由于切口小，術(shù)中常有尿液滲漏到腹腔，如術(shù)后清理不夠徹底，腹腔內(nèi)殘余炎癥介質(zhì)和壞死組織較多；④?chē)中g(shù)期低蛋白血癥會(huì)加重腸壁水腫，影響腸蠕動(dòng)。早期炎性腸梗阻多發(fā)生于術(shù)后1～2周內(nèi)，表現(xiàn)為術(shù)后早期肛門(mén)已有排氣，但進(jìn)食后短期內(nèi)就出現(xiàn)腸梗阻。本組13例早期炎性腸梗阻發(fā)生于術(shù)后5～9 d，表現(xiàn)為術(shù)后4～6 d開(kāi)始肛門(mén)排氣，但進(jìn)食后1～2 d后出現(xiàn)腹脹、無(wú)腹痛，肛門(mén)停止排氣、排便。術(shù)前BMI＜18.5的患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)慢、腸梗阻的發(fā)生率高，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅對(duì)術(shù)后腸梗阻有預(yù)防作用，還可以起到治療作用［7］。因此，術(shù)前應(yīng)整體評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)情況以識(shí)別高危人員，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者術(shù)前應(yīng)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

2.5.2 麻痹性腸梗阻 麻痹性腸梗阻主要與圍手術(shù)期攝入及補(bǔ)充的鉀、鈉鹽不足導(dǎo)致術(shù)后電解質(zhì)紊亂有關(guān)［8］。本組3例患者出現(xiàn)低鉀血癥，其中1例患者術(shù)后7 d肛門(mén)無(wú)排氣、排便，伴有腹脹；2例患者術(shù)后第4、5 d肛門(mén)排氣，已進(jìn)半流質(zhì)飲食，但訴腹脹、乏力，肛門(mén)停止排氣、排便，腸鳴音消失。針對(duì)該類(lèi)腸梗阻，如患者感腹脹、腹部膨隆，應(yīng)建議其采取半坐臥位以減輕對(duì)膈肌的壓迫，減輕腹脹對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響，鼓勵(lì)并協(xié)助患者床上改變體位及早期下床活動(dòng)以促進(jìn)腸蠕動(dòng)；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化情況。

2.5.3 粘連性腸梗阻 粘連性腸梗阻主要是由于術(shù)后活動(dòng)少、腸蠕動(dòng)功能變?nèi)?、腸管間或腸管與系膜嚴(yán)重粘連導(dǎo)致腸管粘連［2］。 術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)腸管粘連最嚴(yán)重［9］，如進(jìn)食不當(dāng)可引起胃腸道負(fù)荷增加，腸壁炎性水腫、滲出、粘連加重，使腸腔狹窄甚至堵塞。本組2例患者出現(xiàn)粘連性腸梗阻，1例患者有子宮癌根治術(shù)史，術(shù)后6 d肛門(mén)已排氣并進(jìn)食，第13 d午餐進(jìn)食后訴下腹部脹痛、嘔吐，肛門(mén)停止排氣，腹部平片見(jiàn)小腸機(jī)械性梗阻；1例由于傷口脂肪液化后長(zhǎng)期臥床，于術(shù)后19 d傷口拆線(xiàn)后下床活動(dòng)，于次日出院時(shí)出現(xiàn)肛門(mén)停止排氣、腹脹、腹痛，腸鳴音亢進(jìn)，CT示腸腔內(nèi)有液氣平面。針對(duì)粘連性腸梗阻患者，術(shù)后鼓勵(lì)并協(xié)助其床上活動(dòng)，協(xié)助翻身、叩背，囑其經(jīng)常變換體位，以防止腸粘連的發(fā)生。

2.5.4 腸梗阻的一般護(hù)理 ①病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血清白蛋白及電解質(zhì)的變化，及時(shí)糾正低鉀、低蛋白血癥；術(shù)中盡量減少暴露的時(shí)間；術(shù)后保持各引流管通暢，充分引流腹腔內(nèi)積血、積液。②飲食指導(dǎo)：術(shù)后3個(gè)月是胃腸道功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，指導(dǎo)患者禁食粗硬及易形成團(tuán)塊的食物，開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食逐步過(guò)渡到半流飲食，軟食應(yīng)維持到術(shù)后6～12個(gè)月，以降低術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［10］；指導(dǎo)患者應(yīng)進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，尤其是優(yōu)質(zhì)蛋白，如肉、魚(yú)、豆、乳、蛋類(lèi)等。③加速腸功能恢復(fù)：王宇等［11］研究顯示，咀嚼口香糖可以刺激腸蠕動(dòng)，有利于腸道手術(shù)后患者的腸道功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者術(shù)后第1天起即開(kāi)始咀嚼口香糖，直到肛門(mén)排氣可進(jìn)食為止。④早期下床活動(dòng)：術(shù)前1天組織患者及家屬觀(guān)看下床活動(dòng)微視頻，并解釋術(shù)后早期下床活動(dòng)能促進(jìn)腸蠕動(dòng)的機(jī)理。早期下床活動(dòng)具體方法：術(shù)后第1天患者取半臥位，可在床上活動(dòng)四肢，每天活動(dòng)>6 h；第2天在護(hù)士協(xié)助下慢慢坐起，休息5 min后再下床著地，床邊坐5 min后緩慢站立，患者如無(wú)頭暈不適則由護(hù)士攙扶下在病房?jī)?nèi)活動(dòng)，每天至少步行2次，每次至少5 m；第3天由家屬陪同在病房?jī)?nèi)活動(dòng)，每天至少步行3次，每次至少10 m；第4天直至出院日，每天至少步行5次，每次至少15 m。同時(shí)，介紹術(shù)后早期下床活動(dòng)快速康復(fù)的事例，以增強(qiáng)患者的信心，并提高術(shù)后下床活動(dòng)依從性。

2.6 針刺配合灌腸的護(hù)理 針刺雙側(cè)足三里可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，刺激并加強(qiáng)腸蠕動(dòng)［12］。低壓保留灌腸可使藥液在腸內(nèi)停留5～10 min，形成高滲環(huán)境，使腸道內(nèi)水分大量增加，刺激腸蠕動(dòng)。在灌腸過(guò)程中注意觀(guān)察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、心慌氣急、腹痛等，應(yīng)立即停止灌腸并報(bào)告醫(yī)師對(duì)癥處理。本組患者接受針刺、灌腸期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 小結(jié)

腸梗阻是腹腔鏡下根治性膀胱全切加回腸膀胱術(shù)常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。護(hù)理人員應(yīng)了解引起腸梗阻的原因和危險(xiǎn)因素，早期識(shí)別存在危險(xiǎn)因素的患者，重視術(shù)后腹部癥狀和體征的觀(guān)察、血清白蛋白及電解質(zhì)的變化，指導(dǎo)患者正確飲食，鼓勵(lì)并協(xié)助其早期下床活動(dòng)，以減少術(shù)后腸梗阻對(duì)患者康復(fù)的不利影響，可有效縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后住院天數(shù)，提高醫(yī)療資源的合理利用。