肖 敏

（廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150）

偽膜性腸炎（pseudomembranous colitis，PMC）是一種主要發(fā)生于結腸，偶見于小腸的急性黏膜壞死性炎癥，并覆有偽膜，因為與抗生素的廣泛使用有關，又稱為“抗生素相關性腸炎”。該病多發(fā)于老年人、重癥患者、免疫功能低下及外科大手術后患者，女性多于男性，臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、發(fā)熱及水電解質(zhì)紊亂，并可引發(fā)低蛋白血癥、中毒性休克甚至死亡，若治療不及時，病死率可達50%。本文主要對我院消化內(nèi)科收治的1例老年PMC患者的護理進行回顧性研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本例患者為女性，89歲，因右肱骨、右髕骨骨折在外院治療無好轉轉入我院骨科二區(qū)治療，患者主訴全身反復性疼痛；入院查體顯示，體溫37.3℃，心率115次/分，血壓103/55mmHg，呼吸25次/min，血氧飽和度92%。入院第3d大便次數(shù)增加，大便性狀改變，隨后變成黃色水樣便，暫用復方嗜酸乳桿菌、雙歧桿菌、甲硝唑治療，并維持水電解質(zhì)平衡。經(jīng)治療后仍腹瀉，每日排便次數(shù)十余次，為黃色水樣便，偶伴粘液血便。留取大便標本：大便潛血陽性，大便檢查難辨梭狀芽孢桿菌陽性；請消化科會診，之后轉入我院消化內(nèi)科接受?？浦委?，轉入時患者肛周破損5×5cm，排黃色粘液便、臨床表現(xiàn)為精神疲乏、發(fā)熱、腹脹、腹瀉（水樣便、黏液血便）等癥狀，伴嘔吐、氣促。行難辯梭狀芽孢桿及毒素檢測顯示，難辯梭狀芽孢桿谷氨酸脫氫酶檢測呈陽性，難辯梭狀芽孢桿毒素A檢測呈陽性，難辨梭菌毒素B檢測呈弱陽性；全腹部CT平掃聯(lián)合增強檢查提示：腹盆腔結腸、直腸管腔廣泛水腫、增厚，以結腸明顯，結合血生化、乙狀結腸鏡檢查結果，確診為PMC[1]。給予萬古霉素、甲硝唑抗感染治療，并補充免疫球蛋白、白蛋白，以及血漿擴容、糾正水電解質(zhì)和酸堿紊亂等對癥治療，患者排便次數(shù)減少，大便性狀逐步恢復正常，腸鳴音、腹脹等體征改善，病情明顯好轉。

1.2 方法

該例患者在積極對癥治療同時，配合全面、系統(tǒng)護理，具體包括：

（1）基礎護理：一方面，密切監(jiān)測病情，每30～60min需要巡視1次，并密切注意患者生命體征變化，做好記錄；另一方面，制定合理的輸液計劃，嚴格調(diào)控好滴速，準確記錄出入量，預防出現(xiàn)心衰。每天詳細記錄患者大便次數(shù)，應用專門紙張登記排便的時間、量、顏色，并定期取樣送檢，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生

（2）預防交叉感染：在確診為PMC后，需要當即將患者進行消化道隔離，床尾懸掛免洗手洗手液，應用一次性便盆、量杯等器具。和接觸患者前后須嚴格洗手，對患者的床單、衣褲等需裝到專用袋，先進行消毒再充分洗滌。病房每天定期開窗通風，以確保空氣新鮮。此外，加強家屬衛(wèi)生宣教，告知隔離患者的必要性，提高防護意識。

（3）營養(yǎng)支持：以往對PMC患者需禁飲食，可經(jīng)鼻飼藥物，配合胃腸減壓。本例患者在確診后第2d，進食流質(zhì)飲食，并進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。在進食時行半臥位，以免發(fā)生誤吸、嗆咳；對于營養(yǎng)液溫度控制在38～40℃，控制好速度，輸入量從600mL/d逐步增加到1500mL/d，每4h一次，每次100～250mL，完成后30min，不得翻身或拍背；在完成后需要對灌注器、餐具嚴格消毒。

（4）皮膚護理：首先，要對患者的皮膚狀況進行全面評估，以此制定皮膚護理方案，并嚴格執(zhí)行。一方面，要做好定期翻身和皮膚護理。確?；颊叽矄?、衣服干凈平整，每2h協(xié)助患者翻身一次。因患者骨折長期臥床，腹瀉、床上排便較多，以致于被動臥位時間較長，同時該患者喜左側臥位，左肩胛、左外踝皮膚發(fā)紅，但無破潰，經(jīng)常用賽膚潤均勻涂抹后逐步消失。另一方面，患者每天大便次數(shù)多，應強化肛周護理，由于該患者肛周破損，出現(xiàn)疼痛，在排便后應及時用溫水清洗肛周，用棉質(zhì)毛巾輕輕擦干后均勻噴皮膚保護粉，保持紙尿褲干爽整潔。

（5）用藥護理：一是要嚴格控制灌腸液溫度，如灌腸液溫度過低，會導致患者腹痛腹瀉加劇，使得藥物無法有效保留而影響療效；如果溫度過高，則容易導致腸黏膜損傷，或損害藥物生物活性。所以，灌腸液溫度應控制在39～41℃，以便實現(xiàn)微生態(tài)制劑良好生物活性。在灌腸后保留30min以上。我們的經(jīng)驗是每次灌腸量≤100ml，左側臥位30分鐘后改右側臥位，動作要輕柔，否則大量液體刺激導致出現(xiàn)排便反射，促使藥液排出。另一方面，遵醫(yī)囑按時按量服藥，同時要密切注意用藥后反應及藥物副作用。本例患者主要服用萬古霉素，500mg/次，4次/天，餐后服用；甲硝唑500mg，靜脈滴注，1次/8小時，同時責任護士每天需按時發(fā)放口服型藥物，并協(xié)助患者服用，觀察30min后才可離開。每天需仔細詢問患者是否有皮疹、口干等癥狀，遵醫(yī)囑定期查血象。

（6）心理干預：本例患者因身體不適，再加上多次治療后PMC癥狀無明顯改善，出現(xiàn)焦慮、緊張等心理，責任護士主動和患者溝通，通過通俗易懂語言講解PMC相關知識，并說明治療方法，講解治療成功案例，提高患者認識，并指導家屬參與進來，給予患者鼓勵、支持及關懷，患者不良心理得到有效改善，積極配合治療和護理。

2 結 果

本例患者在確診后均給予積極治療，并配合系統(tǒng)護理，治療7天后，癥狀得到顯著改善，病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)任何不良反應和并發(fā)癥。

3 討論與體會

難辯梭狀芽孢桿菌是PMC主要致病菌，屬于厭氧革蘭氏陽性桿菌，芽孢相對較大，通常會產(chǎn)生兩類毒素，即A毒素、B毒素。其中，A毒素是主要致病因子，會導致局部黏膜血管通透性增加、增加黏液分泌、炎性細胞浸潤、絨毛損害等；B毒素則對多種組織培養(yǎng)細胞有很強毒性，兩種毒素會協(xié)同加重黏膜損傷[3-4]。本例患者為老年女性，骨折石膏固定術后出現(xiàn)PMC，在確診后給予抗感染、營養(yǎng)支持、菌群調(diào)節(jié)、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等治療，提高患者抵抗力，并配合全面護理，包括基礎護理、預防感染、營養(yǎng)支持、皮膚護理及用藥護理等，病情顯著好轉。

綜上而言，PMC患者在確診后應盡快治療，并要做好各項護理工作，以確保療效，改善病癥，促進患者康復。