(太原市中心醫(yī)院，山西 太原 030009)

骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis，OP)是一個世界范圍較為嚴(yán)重的健康問題[1]。 我國人口基數(shù)大，老齡化日趨嚴(yán)重，而環(huán)境污染、生活方式、飲食習(xí)慣變化等因素，使骨質(zhì)疏松的發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病年齡有提前的趨勢[2]。2016年我國60歲以上人群OP患病率為36%，其中男性為32%，女性49%，這說明OP已成為我國面臨的主要公共衛(wèi)生問題[3]。OP是以骨強度降低導(dǎo)致骨折風(fēng)險增加的一種骨骼疾病。骨密度(Bone mineral density,BMD)和骨質(zhì)量共同決定了骨強度的高低[3]。 目前雙能X線(Dual energy X-ray absorptiometry,DXA)檢查以掃描速度快，精確度準(zhǔn)確度高，放射性劑量小等優(yōu)點，在OP的預(yù)防、診斷及治療過程中起著重要的作用，是骨密度檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前DXA測量BMD在臨床、科研上運用廣泛。但BMD測定值在不同程度上受操作人員、環(huán)境、機器、方法及測量部位等諸多因素影響，使的BMD值極易出現(xiàn)誤差，導(dǎo)致臨床診斷和藥效評價等都有可能出現(xiàn)假象?，F(xiàn)將DXA使用過程中的幾點問題總結(jié)、分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對太原市中心醫(yī)院2014和2015年10～12月份所做骨密度檢測報告578份進(jìn)行分析，男202 例，女 287例，年齡36～84 歲。其中2014年10～12月89份，2015年10～12月489份(其中89份為2014年初診OP患者一年后的復(fù)查報告)。

1.2 方法

使用Hologic Explorer骨密度儀(重復(fù)測量變異系數(shù)1.3%)，每個患者均測定腰椎及髖關(guān)節(jié)BMD，計算機自動掃描采集圖像、自動分析及打印報告。診斷報告包括：患者信息、BMD掃描圖像、數(shù)據(jù)結(jié)果(BMD值)及診斷。采用WHO 1994年OP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：a)正常 T值≥-1.0；b)骨量減少 -2.5

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

患者信息及附加信息填寫完整；BMD掃描圖像清晰，定位標(biāo)準(zhǔn)；數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；診斷正確；復(fù)查病例重復(fù)性好[5]。

2 結(jié) 果

2.1 患者信息

患者年齡、性別、身高、體重、病歷號等基本內(nèi)容填寫完整。附加信息填寫較差。比如：骨折史(45例)、糖皮質(zhì)激素使用病史(23例)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(18例)等未記載；家族史及吸煙飲酒史均未有記載;復(fù)查病例未標(biāo)示上次DXA時間，髖關(guān)節(jié)左右側(cè)(50例)。

DXA設(shè)備的廠家、型號填寫完整。

2.2 BMD圖像掃描分析

2.2.1 腰椎掃描圖像情況 578例存在錯誤57例，占9.86%。其中腰椎傾斜12例；未居中8例；只顯示一側(cè)髂嵴7例；雙側(cè)髂嵴均未顯示5例；T12、L5未能在掃描范圍7例；骨內(nèi)偽影16 例：(腰椎退行性變7例、主動脈鈣化2例、形態(tài)異常椎體7例)；骨外2例(胸衣)。

2.2.2 髖關(guān)節(jié)掃描圖像情況 578例存在錯誤72例，占12.45%。其中股骨干未垂直35例(傾斜16例、內(nèi)收19例)；小轉(zhuǎn)子顯示過多22例、不含坐骨9例、偽影4例、骨性關(guān)節(jié)炎2例。

2.3 BMD數(shù)據(jù)分析及診斷

578例錯誤56例，占9.69%。其中：a)按部位做診斷11例，比如腰椎骨質(zhì)疏松，髖關(guān)節(jié)骨量減低；b)年齡小于50歲男性患者及未絕經(jīng)的女性患者，采用T值做診斷30例；c)診斷出現(xiàn)“輕度、中度、重度OP”9例；d)大轉(zhuǎn)子、Ward，區(qū)用于診斷6例。

2.4 復(fù)查/隨訪病例

89例復(fù)查病例存在錯誤31例，占 34.8% 。其中：a)未提供LSC值，直接比較BMD值做出增加或降低的結(jié)論；b)前后兩次掃描圖對比：腰椎分椎2線不同15例；腰椎邊緣線不同31例；股骨內(nèi)旋不同15例；股骨頸ROI放置不標(biāo)準(zhǔn)6例；股骨頸ROI有坐骨結(jié)構(gòu)2例;c) 23例使用糖皮質(zhì)激素患者≥1年才復(fù)查BMD，骨量丟失發(fā)現(xiàn)過晚。

3 討 論

楊定焯等[6]對46例絕經(jīng)后OP婦女在半年內(nèi)先后兩次進(jìn)行DXA測量，在分析掃描圖像中出現(xiàn)腰椎、股骨報告解讀不正確率2%～35%。而本研究發(fā)現(xiàn)既往BMD報告錯誤率高達(dá)32%，值得重視。DXA常規(guī)檢測部位為腰椎和髖關(guān)節(jié)，即臨床上最常發(fā)生骨折的兩個地方。撓骨下端3 cm范圍是超遠(yuǎn)端部位，也是血液供應(yīng)較為豐富的松質(zhì)骨，外傷后易發(fā)生骨折。所以在不能選擇腰椎和髖關(guān)節(jié)時，撓骨下端3 cm是理想選擇。股骨頸BMD是最好的、最能反應(yīng)國人OP的狀態(tài)指標(biāo)。

BMD的檢測過程及報告解讀均可能出現(xiàn)誤差：a) 體表、體內(nèi)的各種高密度物質(zhì)，均可能導(dǎo)致假性密度增高。尤其是體內(nèi)的各種鈣化、金屬植入物、胃腸鋇劑、退行性變等各種“偽影”容易被忽略，應(yīng)引起高度重視。b) 腰椎、髖部檢查時要求定位準(zhǔn)確，且可重復(fù)。腰椎分析L1-4椎體, 但掃描應(yīng)該包括L5中部及T12中部。正常情況L1到L3的BMD值常增加， 但L4≤L3，各椎體T值在1SD內(nèi)。如果出現(xiàn)異常BMD情況，往往提示椎體退變、骨折、術(shù)后或轉(zhuǎn)移腫瘤等異常，應(yīng)放棄分析。髖部BMD受股近端旋轉(zhuǎn)角度和股骨頸感興趣區(qū)(ROI)定位的影響，所以股骨旋轉(zhuǎn)的重復(fù)性好壞對BMD的隨訪尤其重要。c)對不同人群應(yīng)正確選擇T值或Z值進(jìn)行骨量評價。WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)可以用于圍絕經(jīng)期婦女。Z值不能用于OP的診斷。應(yīng)根據(jù)腰椎、全髖和股骨頸最低T值進(jìn)行診斷。一份報告應(yīng)該僅有一個診斷，不能稱腰椎骨質(zhì)疏松，髖關(guān)節(jié)骨量減少。亦不應(yīng)該出現(xiàn)輕、中、重度等分級。 “嚴(yán)重”O(jiān)P的診斷是T值≤-2.5并伴有脆性骨折。d)隨訪及療效監(jiān)測應(yīng)比較BMD(g/cm2)值，而不是T值。而且只有超過最小有意義變化值(LSC)，才能提示變化有意義。首選腰椎正位，精確性好，且對治療反應(yīng)大。如腰椎無法測量，選擇全髖，所以全腿內(nèi)旋角度的重復(fù)性尤為重要。盡量強調(diào)同一儀器、同一人員測定、相同部位、相同掃描應(yīng)方式。由于人體骨量減少和增加是一個緩慢的過程，臨床觀察隨訪BMD需要間隔一定的時間，否則不能發(fā)現(xiàn)有意義的變化。間隔時間=LSC/預(yù)計年變化率。糖皮質(zhì)激素使用者由于復(fù)查間隔時間較長(≥1年)，出現(xiàn)了BMD值較大波動，增加了骨折的風(fēng)險，是一個教訓(xùn)。

綜上所述，DXA的規(guī)范化培訓(xùn)和教育對BMD測量來說至關(guān)重要。可喜的是，經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)、教育和質(zhì)控，2018年太原市中心醫(yī)院骨密度室獲得了由中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會頒發(fā)的“骨密度測量(DXA)質(zhì)量控制合格認(rèn)證”，相信能更好的服務(wù)于患者。