楊小鋒，梅 劼，2△

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610072)

患者，26歲，初產(chǎn)婦。主因“停經(jīng)21+6周，發(fā)現(xiàn)胸腔占位20余天”入院。患者于孕11+周出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，癥狀逐漸加重，于妊娠中期開(kāi)始出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促、盜汗、體重進(jìn)行性下降。入院后予以完善相關(guān)檢查，MRI提示：右前中縱隔見(jiàn)大小約13.7 cm×9.6 cm×11.7 cm包塊，實(shí)性成分為主，左緣見(jiàn)直徑約2.3 cm囊性區(qū)，腫塊侵入上腔靜脈及右心房，向左后推壓升主動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈及左心房，致右肺動(dòng)脈、左心房變窄，向后推壓氣管及雙側(cè)主支氣管，向右推壓右肺。心臟彩超提示上腔靜脈近心端探及大量稍弱回聲附著，致上腔靜脈幾近閉鎖，延續(xù)致右心房，右房?jī)?nèi)探及大小約3.1 cm×2.2 cm異常稍弱回聲團(tuán)快，無(wú)明顯活動(dòng)度。彩超未見(jiàn)全身淺表淋巴結(jié)及腹腔淋巴結(jié)異常。穿刺活檢提示：淋巴組織增生性病變。免疫組化提示：CD20(+)，CD79 a(+)，CD3(-)，CD10(-)，BCL6(+)，BCL2(+)，MUM1(-)，CD30(+)，Ki-67/MIB(+，70%)；其他陰性表達(dá)的標(biāo)記有SALL4、OCT3/4、PLAP；EBER1/2-ISH(部分±)。結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組織化學(xué)染色初步診斷：①原發(fā)性縱隔大B細(xì)胞性淋巴瘤非GCB 大包塊 BCL2+ BCL6+ NCCN-IPI2分 低中危組；②上腔靜脈阻塞綜合征；③G1P0 21+6周宮內(nèi)孕單活胎。孕婦及家屬要求終止妊娠，經(jīng)全院MDT會(huì)診后決定先給予2個(gè)周期化療降低腫瘤負(fù)荷后予以引產(chǎn)，引產(chǎn)后行根治性化療?；颊哂谌焉?2+6周開(kāi)始行標(biāo)準(zhǔn)R-CHOP方案化療，經(jīng)2周期療程后，CT提示腫瘤最大截面縮小為6.3 cm×6.9 cm，B超示胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常，復(fù)查心臟B超提示右心房?jī)?nèi)活動(dòng)性回聲消失。遂于妊娠28周行羊膜腔依沙吖啶注射引產(chǎn)，引產(chǎn)后繼續(xù)予以標(biāo)準(zhǔn)R-CHOP方案化療?；颊叩?周期化療結(jié)束復(fù)查CT示腫塊最大截面積3.1 cm×1.8 cm，上腔靜脈壓迫癥狀明顯緩解。隨訪至今約6月，患者一般情況良好，未見(jiàn)腫瘤進(jìn)展。

討論妊娠合并原發(fā)性縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤(Primary mediastinal largeB-cell lymphoma，PMLBCL)非常罕見(jiàn)，僅占非霍奇金淋巴瘤的2%～4%[1]，所以對(duì)于妊娠合并PMLBCL患者目前尚無(wú)較可靠的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料，也無(wú)公認(rèn)的治療方案。因此，妊娠期PMLBCL的管理應(yīng)多學(xué)科討論，應(yīng)包括母胎醫(yī)學(xué)專家、腫瘤科醫(yī)師、麻醉科、血液科等。

在治療時(shí)機(jī)選擇上，若患者病情穩(wěn)定，希望繼續(xù)妊娠，為避免化療藥物對(duì)胚胎發(fā)育影響，應(yīng)盡量避免在妊娠早期內(nèi)進(jìn)行治療，盡量延遲至妊娠中、晚期開(kāi)始治療[2]。該患者于妊娠中期開(kāi)始治療，經(jīng)2個(gè)療程化療結(jié)束后，胎兒一般情況尚可，遺憾的是患者選擇終止妊娠。在治療方案選擇上，對(duì)于PMLBCL的治療，文獻(xiàn)報(bào)道方案包括：R-CHOP及EPOCH-R[3]。最新研究表明，對(duì)非妊娠期婦女采EPOCH-R，PMLBCL緩解率更高，但考慮到依托泊苷對(duì)胎兒的影響不確定，故希望繼續(xù)妊娠的婦女可選擇R-CHOP。利妥昔單抗尚未被批準(zhǔn)用于妊娠期，但已有妊娠期其他淋巴瘤患者經(jīng)利妥昔單抗治療成功，而胎兒預(yù)后良好的案例報(bào)道，因此經(jīng)慎重考慮潛在獲益及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后，可用于PMLBCL[4]。既往有報(bào)道其他類型的淋巴瘤給予R-CHOP治療后導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒或新生兒死亡、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限及新生兒骨髓抑制[2]等。該患者經(jīng)2個(gè)周期R-CHOP化療后胎兒生理指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常，未出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥，但妊娠合并PMLBCL的產(chǎn)前最佳治療時(shí)機(jī)及化療藥物對(duì)胎兒影響仍需進(jìn)一步研究。

總之，妊娠合并PMLBCL的管理應(yīng)多學(xué)科討論，結(jié)合患者意愿、母胎情況進(jìn)行個(gè)體化的處理。是否立即進(jìn)行治療的相關(guān)因素有胎兒、母體、病變相關(guān)因素，其中最重要的是確診時(shí)的孕周、腫瘤分期、腫瘤侵襲性、有無(wú)危及生命的癥狀。若不存在危及患者的生命情況，可于妊娠中晚期進(jìn)行多種(非抗代謝類)藥物綜合治療，從而可得到良好的妊娠結(jié)局。若PMLBCL侵犯重要臟器，危及患者生命情況，建議妊娠早期及時(shí)終止妊娠，可降低后期引產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。