徐 燕,王 顏,劉祥英,凌 凱

(江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,江蘇 蘇州,215000)

睡眠障礙是指睡眠量的異常及睡眠質(zhì)的異?；蛟谒邥r(shí)發(fā)生某些臨床癥狀，如睡眠減少或睡眠過多、睡行癥等[1]。在慢性腎臟病特別是尿毒癥維持性透析患者中，睡眠障礙尤為常見。隨著糖尿病、高血壓等引起的慢性腎臟病患者越來越多，而人們對生活質(zhì)量的要求也越來越高，睡眠障礙已成為慢性腎臟病患者急需解決的問題。但是目前臨床上并未對此給予足夠重視，作者現(xiàn)將尿毒癥維持性透析患者睡眠質(zhì)量的流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)制及治療方案的研究進(jìn)展綜述如下。

1 流行病學(xué)

近年來，探討慢性腎臟病患者睡眠障礙發(fā)生率的研究層出不窮，有研究[2-3]顯示，睡眠障礙在透析前的慢性腎臟病患者中患病率可達(dá)54.0%～77.8%。隨著病情進(jìn)展，患者腎功能逐漸喪失，各種生理因素及心理因素使得睡眠障礙的發(fā)生率也隨之升高。血液透析患者睡眠障礙的總體患病率為49%～98%[4]。腹膜透析患者睡眠障礙的總發(fā)生率與血液透析患者無明顯差異[5],透析患者腎移植后，有近半數(shù)患者的睡眠障礙得到改善，但腎移植患者仍有較高的睡眠障礙發(fā)生率，值得重視[6]。此外，由于目前對于睡眠質(zhì)量的研究通常采用問卷調(diào)查方式，患者的認(rèn)識偏差、隱瞞、不配合等都會影響研究結(jié)果，往往導(dǎo)致對真實(shí)患病率的低估。因此，慢性腎臟病患者睡眠障礙的高發(fā)病率應(yīng)引起臨床醫(yī)務(wù)人員的足夠重視。

2 表現(xiàn)形式

國際睡眠障礙分類-第3版(ICSD-3)將失眠定義為:① 難以入睡、保持睡眠或早醒;② 盡管有足夠的睡眠機(jī)會，但仍存在這些癥狀;③ 慢性失眠時(shí)間>3個(gè)月，每周至少3次;急性失眠時(shí)間<3個(gè)月，與壓力和刺激相關(guān)[7]。常見的睡眠障礙類型包括失眠、不寧腿綜合征(RLS)、睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)、白天睡眠過多和易醒、多夢等。近年來，關(guān)于RLS、SAS、白天睡眠過多的研究較多。RLS是指一組突出表現(xiàn)為夜間睡眠時(shí)腿部的針刺樣或蟲爬、蟻行樣不適感，患者為減輕癥狀常被迫不斷活動患肢，導(dǎo)致嚴(yán)重影響睡眠的綜合征。終末期腎臟病患者RLS的發(fā)病率明顯高于普通人群，依據(jù)國際不寧腿綜合征研究組診斷標(biāo)準(zhǔn),RLS在尿毒癥患者中的患病率為8%～52%[8]。SAS的特點(diǎn)是患者在睡眠狀態(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停，導(dǎo)致夜間低氧、高碳酸血癥和憋醒。呼吸暫停的定義為呼吸停止持續(xù)的時(shí)間超過10 s,可通過夜間多導(dǎo)睡眠圖進(jìn)行明確診斷。據(jù)報(bào)道，一般中年人群中SAS的患病率為2%～4%[9],而在尿毒癥透析人群中的患病率大于50%[10],可能與心血管疾病、糖尿病和肥胖在尿毒癥患者中的高患病率相關(guān)。此外，在患有睡眠障礙的尿毒癥患者中，有52%～67%的患者白天嗜睡[11-12]。維持性血液透析患者的睡眠質(zhì)量差，并且與白天睡眠過多有關(guān)[13]。目前有多種假設(shè)來解釋尿毒癥引起的白天嗜睡，包括:① 亞臨床尿毒癥腦病[14];② 褪黑素的代謝異常和保留[15];③ 酪氨酸缺乏導(dǎo)致與喚醒相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)減少[16];④ 體溫節(jié)律改變導(dǎo)致睡眠覺醒周期的改變，透析液溫度對睡眠的影響等[17]。

3 檢測方式

睡眠障礙檢測的復(fù)雜性、癥狀的多樣性導(dǎo)致了各種篩查和評估工具的開發(fā)。常用工具包括匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[18]、Epworth睡眠評分法[19]、柏林問卷調(diào)查[20]和STOP-BANG調(diào)查問卷[21]。每種工具在識別睡眠問題方面都有不同的目的與功能。PSQI在篩查睡眠障礙方面具有出色的敏感性(89.6%)和特異性(86.5%),但其不是診斷工具，也不反映睡眠障礙的嚴(yán)重程度。問卷調(diào)查受主觀認(rèn)識和態(tài)度的影響較大，采用主觀和客觀相結(jié)合的方式更能獲得準(zhǔn)確的評價(jià)結(jié)果。多導(dǎo)睡眠圖是目前評估慢性腎臟疾病患者睡眠狀況最常用、最清晰、最全面的檢查方法，其通過腦電圖、心電圖、眼動圖和肌電圖等多種生理檢測儀對患者的睡眠狀況進(jìn)行綜合評估，可在家中或?qū)嶒?yàn)室進(jìn)行，可為診斷、判斷睡眠障礙程度及干預(yù)后評估療效提供客觀依據(jù)。

4 發(fā)病原因

4.1 年齡、體質(zhì)量指數(shù)、透析齡、家庭收入、基礎(chǔ)疾病、精神狀態(tài)

尿毒癥透析患者的睡眠障礙與年齡呈正相關(guān)，這與正常一般人群相一致[22],體質(zhì)量指數(shù)大的患者更易引起SAS,而透析年限的增加，各種心腦血管并發(fā)癥的增多，經(jīng)濟(jì)壓力和精神壓力，都可能是影響尿毒癥患者睡眠狀況的重要因素。有研究[23]顯示，透析患者的平均透析齡為75個(gè)月，其睡眠障礙的發(fā)生率接近80%?；A(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓均會增高睡眠障礙的發(fā)生率，高精神病發(fā)病率成為導(dǎo)致尿毒癥患者睡眠質(zhì)量差的獨(dú)立因素[24]。

4.2 各種合并癥與并發(fā)癥

目前，慢性腎臟病患者的死因仍以心腦血管疾病等并發(fā)癥居多，尤其是心血管事件，慢性腎衰竭患者由心血管事件引起的病死率大于50%[25],冠心病、心力衰竭患者均有較高的睡眠障礙發(fā)生率[26];中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如腦卒中、尿毒癥腦病、透析失衡、中樞性呼吸睡眠暫停以及神經(jīng)系統(tǒng)的肌病均參與了患者睡眠障礙的發(fā)生、發(fā)展[27]。多項(xiàng)研究[22,28]發(fā)現(xiàn)，尿毒癥微炎癥狀態(tài)(如高C-反應(yīng)蛋白、高白介素-6、高腫瘤壞死因子-α)、高磷、低鈣、甲狀旁腺激素水平異常、低血紅蛋白、低白蛋白、低血清鐵蛋白水平與患者睡眠障礙相關(guān)，由此引起的腎性骨病、皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變?yōu)樗哒系K的直接原因。

4.3 透析相關(guān)

目前，關(guān)于透析是否能改善睡眠障礙的觀點(diǎn)不一，透析能夠很大程度代替腎臟清除毒素，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡與酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。但研究[29]發(fā)現(xiàn)，透析前慢性腎臟病患者與透析患者的睡眠障礙發(fā)生率無顯著差異，有研究[30]也顯示，透析充分性與睡眠障礙無顯著相關(guān)性，可能因用于評估透析充分性的尿素清除指數(shù)(Kt/V)和尿素清除率(URR)的均值接近推薦的值，導(dǎo)致透析充分性和睡眠質(zhì)量之間沒有關(guān)聯(lián)，因?yàn)椴捎酶咄垦和肝龊脱和肝鰹V過相對于低通量血液透析可顯著改善睡眠情況，在透析患者腎移植后，睡眠障礙包括SAS和RLS都會得到改善[31-32],間接反映了睡眠障礙與透析充分性相關(guān)。

5 治 療

5.1 一般治療

經(jīng)常對患者進(jìn)行宣教，告知患者規(guī)律作息，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣;對于老年人、女性以及原發(fā)病為糖尿病、高血壓等高?；颊哌M(jìn)行定期評估，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù);積極糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂與酸堿平衡紊亂、貧血、營養(yǎng)不良等情況，針對腎性骨病、皮膚瘙癢、心腦血管并發(fā)癥給予積極治療，有條件的患者可通過高通量血液透析及血液透析濾過的方式進(jìn)行透析。

5.2 藥物治療

藥物仍是最為常用的治療睡眠障礙的方法，臨床應(yīng)用最廣泛的為苯二氮卓類藥物，能通過縮短入睡時(shí)間，覺醒時(shí)間和減少覺醒次數(shù)，提高睡眠效率，但是可產(chǎn)生依賴性，突然停藥后可產(chǎn)生撤藥癥狀及失眠反跳現(xiàn)象，這些情況造成臨床不敢放心使用此類藥物。此外，非苯二氮卓類藥物、抗焦慮藥、抗組胺藥也有一定應(yīng)用。多巴胺受體激動劑為治療RLS的一線藥物，治療有效率為70%～80%[33]。

5.3 非藥物治療

近年來，認(rèn)知行為(CBT)療法在尿毒癥睡眠障礙中的應(yīng)用受到眾多學(xué)者的關(guān)注，該方法包括睡眠教育、睡眠衛(wèi)生、刺激控制、睡眠限制、放松訓(xùn)練和認(rèn)知治療幾種治療策略。Meta分析[34]顯示CBT可以縮短入睡時(shí)間，減輕睡眠障礙，并減少睡眠藥物的使用。指壓穴位療法應(yīng)用在非腎病患者中被證實(shí)能夠改善患者的睡眠質(zhì)量，而關(guān)于其在腎病患者中的應(yīng)用研究[35-36]較少，穴位療法無需對患者額外培訓(xùn)，耗費(fèi)時(shí)間較短，可作為潛在有效的干預(yù)措施。Yang等[34]研究發(fā)現(xiàn)，有氧訓(xùn)練如瑜伽可以改善存在RLS的血液透析患者的睡眠質(zhì)量。Li等[37]研究發(fā)現(xiàn)，夜間透析可以顯著改善患者的睡眠呼吸暫停綜合征，但是總體睡眠質(zhì)量無顯著獲益。

6 小 結(jié)

睡眠是維持身體機(jī)能最基本的方式，睡眠障礙在尿毒癥維持性透析患者中發(fā)生率高，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，表現(xiàn)形式多樣，診斷方式不一，臨床需要對其早預(yù)防、早評估、早治療，從生理、心理和社會多方面進(jìn)行干預(yù)，未來還需開展更多研究來探索睡眠障礙的治療方法，提高尿毒癥患者的生活質(zhì)量。