潘秀銘,陳 瑤,楊劍輝,喻麗萍

(1.廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 藥學(xué)部,福建 廈門,361003;2.福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 福州,350122)

目前，中國的剖宮產(chǎn)率呈快速上升趨勢[1]。剖宮產(chǎn)手術(shù)因切口位置以及創(chuàng)傷對機體免疫力的影響，其切口感染發(fā)生率是順產(chǎn)的7～10 倍[2]。目前剖宮產(chǎn)的預(yù)防感染情況并不理想，臨床醫(yī)生趨向于使用較高級別的頭孢類抗菌藥物或延長預(yù)防用藥持續(xù)時間來減少切口術(shù)后感染[3],但并無明確的證據(jù)表明上述措施能有效降低術(shù)后感染率，卻有可能導(dǎo)致耐藥菌株和母嬰不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究回顧性分析2018年的相關(guān)病歷，探討導(dǎo)致術(shù)后感染的相關(guān)因素(包括高危因素和預(yù)防用藥方案)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析某婦女兒童醫(yī)院2018年行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦病歷347份，其中感染與非感染的比例約為1∶2。感染病歷為全年所有的感染病歷，未感染病歷為剔除感染病歷后隨機抽取。通過文獻(xiàn)查找并提取出導(dǎo)致術(shù)后感染的可能高危因素，如高齡產(chǎn)婦、肥胖、侵入性檢查次數(shù)過多、基礎(chǔ)病[4]、胎膜早破[5]、生殖道感染[6]、出血[7]等，利用Excel統(tǒng)計表格將入選的病歷資料逐份進(jìn)行患者基礎(chǔ)信息(包括年齡、身高、體質(zhì)量等)、存在的高危因素和預(yù)防用藥方案(用藥品種、用藥時間、用藥時機)的匯總和數(shù)據(jù)整理。

1.2 研究方法

采用SPSS 17.0版軟件，通過Logistic統(tǒng)計學(xué)方法對術(shù)后感染相關(guān)高危因素和用藥方案進(jìn)行單因素及多因素回歸分析，得出與切口感染相關(guān)的因素。預(yù)防用藥方案方面，按用藥品種分為升級用藥方案組(臨床上常見頭孢噻肟+甲硝唑)與常規(guī)給藥組(包括使用頭孢唑啉、頭孢呋辛、克林霉素+甲硝唑以及頭孢西丁)，按用藥時間分為≤24 h組與>24 h組，按用藥時機分為術(shù)前給藥組與斷臍后給藥組。

1.3 感染判斷標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)切口感染的判斷是以《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》為標(biāo)準(zhǔn)，即切口有紅、腫、熱、痛的癥狀，或者有膿性分泌物，或者是臨床醫(yī)生根據(jù)指標(biāo)判斷。

2 結(jié) 果

2.1 高危因素與術(shù)后感染率的相關(guān)性分析

單因素分析得出，導(dǎo)致術(shù)后感染的相關(guān)因素是手術(shù)時間長、出血量大(術(shù)中和產(chǎn)后)、侵入性檢查次數(shù)多、陰道試產(chǎn)和盆腔粘連。見表1。將單因素得出的相關(guān)因素納入多因素分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量大(術(shù)中和產(chǎn)后)、陰道試產(chǎn)、盆腔粘連是導(dǎo)致術(shù)后感染的獨立高危因素(P<0.05),見表2。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)后感染高危因素單因素分析

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后感染高危因素多因素分析

2.2 預(yù)防用藥方案與術(shù)后感染的相關(guān)性

預(yù)防用藥方案的單因素及多因素回歸分析結(jié)果一致，均表明是否升級給藥方案與術(shù)后感染率呈正相關(guān)(P<0.05),即升級用藥方案患者術(shù)后感染率高于常規(guī)給藥組;對于用藥時間≤24 h組與>24 h組、給藥時機為斷臍后組與術(shù)前組，其術(shù)后感染的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3、4。

3 討 論

本研究顯示，采用Logistic單因素分析得出，導(dǎo)致術(shù)后感染的高危因素是手術(shù)時間長(>1 h)、出血量大(包括術(shù)中和產(chǎn)后)、侵入性檢查、陰道試產(chǎn)、縫合方式和盆腔粘連。多因素分析得出，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的獨立高危因素為陰道試產(chǎn)、出血量大(包括術(shù)中和產(chǎn)后)、盆腔粘連。① 陰道試產(chǎn):經(jīng)過陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，由于產(chǎn)程長，侵入性陰道檢查頻繁;隨著試產(chǎn)時間的延長，產(chǎn)婦機體消耗的能量越大，抵抗力明顯下降，行剖宮產(chǎn)將加重對機體的損傷，增加術(shù)后感染概率[8]。鑒于順產(chǎn)對孕產(chǎn)婦和新生兒有益，故并不主張為了降低剖宮產(chǎn)的術(shù)后感染率而減少陰道試產(chǎn);建議對陰道試產(chǎn)的孕產(chǎn)婦應(yīng)注意過程監(jiān)控，如孕產(chǎn)婦的狀態(tài)、胎兒的狀態(tài)變化等，及時把握順轉(zhuǎn)剖的時機。② 出血量大，包括術(shù)中出血量及產(chǎn)后出血。出血量大易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦的白蛋白及血紅蛋白大量流失，會使孕婦產(chǎn)后出現(xiàn)貧血以及抵抗力下降，延長傷口的愈合時間，增加患者產(chǎn)后切口感染風(fēng)險[9],建議應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血。另外，術(shù)中、產(chǎn)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測孕產(chǎn)婦的出血量，必要時加強營養(yǎng)支持以增強機體的抵抗能力，以利于術(shù)后切口的愈合。③ 盆腔粘連。因二胎的開放，目前大多數(shù)孕產(chǎn)婦屬于多次剖宮，這會對腹膜造成嚴(yán)重?fù)p害，誘發(fā)局部組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致盆腔粘連[10]。盆腔粘連將加大剖宮產(chǎn)手術(shù)難度，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，手術(shù)部位長時間暴露在環(huán)境中易受到細(xì)菌感染，增加切口感染的概率。建議在產(chǎn)檢階段，發(fā)現(xiàn)生殖道感染時應(yīng)積極治療，盡量消除感染癥狀，這將有利于降低術(shù)后感染的概率。④ 其他因素:因剖宮產(chǎn)手術(shù)時間通常較短，手術(shù)時間長的病例不多，除非孕產(chǎn)婦本身有嚴(yán)重的疾病或并發(fā)癥。因此在多個因素共同作用下，該影響會被大大減弱;另外，適當(dāng)?shù)那秩胄詸z查是必要的，但若過于頻繁將會增加陰道和宮頸處細(xì)菌進(jìn)入宮腔的概率，尤其是術(shù)前多次陰道檢查，易造成上行性感染，術(shù)后發(fā)生切口感染的概率升高[2],但臨床上侵入性檢查較多主要為陰道試產(chǎn)的孕產(chǎn)婦。

表3 剖宮產(chǎn)用藥方案單因素分析

表4 剖宮產(chǎn)用藥方案多因素分析

在預(yù)防用藥方案方面，分別利用單因素分析和多因素分析的方法對用藥品種、用藥時間和用藥時機3個維度進(jìn)行分析。① 用藥品種:剖宮產(chǎn)常見的致病菌為革蘭陰性桿菌、腸球菌屬、B組鏈球菌和厭氧菌，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015版)推薦有循證證據(jù)的一代頭孢唑林和二代頭孢呋辛或加用甲硝唑用于預(yù)防感染。除了原則推薦的抗菌藥物外，臨床上常因患者存在感染的高危因素，選擇升級使用三代頭孢，如頭孢噻肟鈉。頭孢噻肟鈉能覆蓋剖宮產(chǎn)手術(shù)常見的致病菌，但是升級使用頭孢噻肟卻未必能起到降低術(shù)后感染率的作用。本研究數(shù)據(jù)表明，是否升級使用頭孢噻肟鈉對術(shù)后感染是有顯著差異的，即應(yīng)用頭孢噻肟進(jìn)行預(yù)防感染的孕產(chǎn)婦的術(shù)后感染率反而更高。該結(jié)果表明如果孕產(chǎn)婦存在較多或嚴(yán)重的高危因素，升級用藥方案的預(yù)防效果并不能糾正術(shù)后感染的結(jié)果。② 用藥時間:2015年版原則表明Ⅱ類手術(shù)預(yù)防用藥時間為不超過24 h。當(dāng)超過48 h時，會使耐藥菌感染概率增加。數(shù)據(jù)顯示，用藥時間≤24 h組與>24 h組的術(shù)后感染率無顯著差異，所以應(yīng)盡量避免長時間預(yù)防用藥，減少不良反應(yīng)和孕產(chǎn)婦的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。③在用藥時機方面，術(shù)前和斷臍后給藥對術(shù)后感染率無顯著影響，二者效果相似。本研究屬回顧性分析，無法對各組的樣本量做事前的安排，術(shù)前給藥組的病例數(shù)遠(yuǎn)少于斷臍后給藥組，導(dǎo)致檢驗效能偏低。建議應(yīng)根據(jù)孕產(chǎn)婦的具體情況選擇合適的給藥時機。

綜上所述，建議臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注和治療孕產(chǎn)婦的疾病和并發(fā)癥，在降低高危因素影響的同時，規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，以達(dá)到降低術(shù)后感染率的目的。