朱紅霞,唐萬文

(江蘇省淮安市漣水縣人民醫(yī)院,江蘇 淮安,223400)

近年來，受母體自身疾病、新生兒早產(chǎn)等因素影響，臨床中危重癥新生兒患兒數(shù)量增多。新生兒重癥監(jiān)護需要將技術(shù)高超的治療和護理技術(shù)與現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備有效結(jié)合，所以臨床也應(yīng)該提高對新生兒危重癥監(jiān)護室(NICU)和新生兒科的重視程度，積極探索和尋找更加安全有效的患兒治療方法[1]。臍靜脈置管術(shù)(UCV)主要適用于需要長期靜脈輸液和病情危重的新生兒，已經(jīng)在臨床兒科中得到廣泛應(yīng)用，逐漸成為新生兒急救和輸液給藥過程中一種重要途徑[2]。此療法主要應(yīng)用于危重癥新生兒維持機體營養(yǎng)和監(jiān)護治療中，與此同時還可以保證新生兒靜脈通道通暢，便于采集血液等相關(guān)檢查。為了分析不同置管時間對新生兒的影響，本院以80例危重癥新生兒為例進行對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院自2018年1月—2019年1月收治的新生兒危重癥患者80例為臨床觀察對象，依據(jù)不同的臍靜脈置管時間進行分組，即將出生30 min后接受臍靜脈置管術(shù)的患兒作為實驗組，將出生2～6 h接受臍靜脈置管術(shù)的患兒作為對照組。實驗組危重癥新生兒40例，女21例，男19例;早產(chǎn)兒30例，足月兒10例;早產(chǎn)兒胎齡28～35周，平均胎齡(31.06±1.13)周;體質(zhì)量1 300～2 000 g,平均體質(zhì)量(1 890±136)g;足月兒胎齡38～41周，平均胎齡(40.13±0.54)周;體質(zhì)量2 560～3 100 g,平均體質(zhì)量(2 910±316)g。對照組危重癥新生兒40例，女20例，男20例;早產(chǎn)兒29例，足月兒11例;早產(chǎn)兒胎齡27～35周，平均胎齡(31.09±1.11)周;體質(zhì)量1 350～2 000 g,平均體質(zhì)量(1 892±140)g;足月兒胎齡39～42周，平均胎齡(40.64±0.58)周;體質(zhì)量2 562～3 140 g,平均體質(zhì)量(2 920±311)g。2組患兒各項基本資料并無顯著差異(P>0.05),可以進行比較。

納入標準:2組患兒臨床資料完整;家長同意參與本次研究，并簽署知情同意書;患有持續(xù)低血糖、重度窒息等疾病需要開放靜脈的新生兒。排除標準:合并腹膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、臍突出、臍炎的病癥新生兒;臨床資料缺失;中途退出。

1.2 方法

在置管之前，應(yīng)向患兒家屬講解相關(guān)知識，說明臍靜脈置管術(shù)的優(yōu)勢，如減少高滲液體外滲、反復(fù)靜脈穿刺等情況的發(fā)生，指導患兒家屬簽署知情同意書;預(yù)熱新生兒遠紅外輻射臺，做好患兒皮溫監(jiān)測，保證室內(nèi)溫濕度適宜，光線充足，并準備好簡易呼吸器、新生兒高頻呼吸機、監(jiān)護儀等搶救設(shè)施。

協(xié)助患者取仰臥位，并將患兒四肢固定在輻射暖床上，嚴密觀察其呼吸、心率、氧飽和度等生命體征。常規(guī)消毒患兒臍帶殘端和臍部周圍皮膚，切斷多余臍帶，留1.0 cm臍帶殘端，并保證其斷端平整。導管型號為美國UTAH-臍血管導管，若患兒體質(zhì)量超過1 500 g則選擇5.0型號導管，若患兒體質(zhì)量不超過1 500 g則選用3.5 Fr型號導管。將導管使用濃度為3 U/mL的生理鹽水肝素充滿，其插入深度(cm)為患兒體質(zhì)量(kg)的1.5倍與5.6相加之和。在插管時方向略微傾向患兒右側(cè)，動作要盡量輕柔，插至預(yù)期深度后將插管系牢并對臍帶殘端實施縫合。對患兒進行X線片檢查，確定導管是否成功，插管位置是否正確。如果導管的頭部在門靜脈、膈下、肝臟靜脈位置，則表示插管失敗，將其拔除，使用肝素鈉進行沖管，并取1 cm殘端送至培養(yǎng)。

1.3 評價標準

評價治療效果、平均留置時間、置管成功率、留置時間超過1周的例數(shù)比率、并發(fā)癥發(fā)生情況(包括液體外滲、靜脈炎、導管滑出、導管斷裂、穿刺點外滲、感染、手臂腫脹等)[3]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 2組危重癥新生兒治療效果比較

實驗組危重癥新生兒治療有效率高于對照組,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組危重癥新生兒治療效果比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

2.2 2組危重癥新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組危重癥新生兒有1例發(fā)生感染,2例發(fā)生靜脈炎，發(fā)生液體外滲和導管滑出患兒各3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為22.50%(9/40),實驗組危重癥新生兒僅有1例發(fā)生感染,1例發(fā)生靜脈炎，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%(2/40),2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組危重癥新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

2.3 2組危重癥新生兒置管成功率、留置時間超過1周例數(shù)比率比較

實驗組危重癥新生兒置管成功率高于對照組,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組危重癥新生兒置管成功率、留置時間超過1周患兒比例比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

2.4 2組危重癥新生兒平均留置時間比較

對照組危重癥新生兒平均留置時間為(9.64±1.03)d,實驗組危重癥新生兒平均留置時間為(13.06±1.66)d,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

危重癥新生兒病情嚴重，受疾病或早產(chǎn)先天發(fā)育不全等因素影響會導致并發(fā)癥，所以積極對其實施搶救，并有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，準確、快速建立靜脈通路，從而提供必需的營養(yǎng)供給、可靠穩(wěn)定的輸血、輸液在保證患兒救治效果和生命安全方面具有重要意義[4]。但是新生兒血管、皮膚較為細嫩，往往會導致中心靜脈置管穿刺失敗，加重患兒痛苦，加上早產(chǎn)兒通常需要輸注血管活性藥物、靜脈營養(yǎng)液等特殊類藥物，如果使用外周靜脈進行給藥極易誘發(fā)靜脈炎，甚至導致皮膚壞死情況，降低患兒治療效果;而臍靜脈具有管徑粗、管壁厚等特點，是胎兒與母體的連接通道，其置管方法更加簡單，可以顯著提高置管成功率，減少患兒痛苦[5]。本研究為了進一步保證患兒臨床療效，危重癥新生兒置管之后也應(yīng)進行相應(yīng)護理。

在導管維護方面，患兒穿刺成功之后，將其放置在暖箱中，并在暖箱外或上方做好“臍靜脈置管”警示標識，從而提醒護理人員加強護理，嚴格遵守無菌操作原則，防止導管滑脫、感染等意外事件的發(fā)生，并詳細觀察管道是否通暢，在相關(guān)記錄表格或記錄單中準確記錄貼膜更換時間和置管深度。輸液藥物的配置過程中，護理人員應(yīng)詳細掌握每種藥物的配伍禁忌和適應(yīng)證，以免引起患兒輸液反應(yīng)或產(chǎn)生結(jié)晶導致導管堵塞[6]。使用靜脈輸液泵時，應(yīng)動態(tài)調(diào)整和控制輸液速度，以免發(fā)生肺水腫。每天定時更換靜脈延長管，并注意觀察是否有滲液、滲血情況。妥善固定去靜脈導管，如果因病情需要患兒采取俯臥體位時，應(yīng)注意觀察避免導管受到壓迫;更換墊單時或為患兒擦身、測量體質(zhì)量時，護理人員應(yīng)盡量動作輕柔;更換肝素帽、三通管、輸液管路時應(yīng)將各個接頭處擰緊，以免輸液導管脫開。在各項操作完成后，應(yīng)仔細檢查其靜脈導管的外露長度和固定情況[7]。

在臍部皮膚護理方面，新生兒皮膚通透性較高，且角質(zhì)層尚未發(fā)育成熟，所以皮膚受到損傷的風險性也非常高[8]。在臍靜脈置管之后，若使用貼膜直接對導管加以固定，極易導致醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷，所以在固定導管時，可以先在患兒腹部位置貼康惠爾水膠體敷料，對腹部皮膚加以保護后在水膠體敷料上放置導管，最后使用3M膠帶加以固定[9]。水膠體敷料組成成分包括人造彈性體、膠體基質(zhì)等黏性材料、CMC和羧甲基纖維素鈉等水膠體組成的，是一種功能性敷料，其表面的半透膜結(jié)構(gòu)允許水蒸氣和氧氣交換，可以避免發(fā)生交叉感染，有效降低患兒感染發(fā)生率[10]。在貼膜揭除時，應(yīng)在其周圍使用康樂寶“黏膠去除劑”進行潤濕后再揭除，從而避免患兒皮膚受到損傷[11]。

在并發(fā)癥預(yù)防方面，臍靜脈置管和拔管時極易因為導管滑脫沒有及時發(fā)現(xiàn)或臍帶結(jié)扎不緊導致臍出血，因此，在臍靜脈導管留置24 h內(nèi)，護理人員應(yīng)嚴密觀察患兒臍部情況，確定其臍帶殘端是否有滲血;觀察腹部皮膚情況、下肢血液循環(huán)情況，確定是否發(fā)生腹脹及其嚴重程度，以免發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎[12]。臍靜脈置管是一種深度靜脈導管置管，作為常見并發(fā)癥之一，導管相關(guān)性血流感染(CRBSI)與經(jīng)常斷開導管連接給藥、患兒免疫功能低下、胎齡小、為嚴格遵守無菌操作原則等有關(guān)。因此護理人員應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，嚴密觀察患兒C-反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、精神反應(yīng)及狀態(tài)的變化情況，及時發(fā)現(xiàn)和處理感染征象，從而保證患兒治療效果[13]。

臍靜脈導管通常根據(jù)患兒實際情況保留1～2周，護理人員應(yīng)在患兒身體情況允許下盡早將導管拔除，在拔除導管時，應(yīng)先對臍部及其周圍皮膚使用含碘紗布進行消毒，將縫線剪斷，緩慢拔除臍靜脈導管，若懷疑存在導管相關(guān)性血流感染情況時，應(yīng)保留導管尖端進行細菌培養(yǎng)[14]。導管拔除后，如果患兒臍部沒有活動性出血情況發(fā)生，則可以使用無菌紗布加以覆蓋。之后每天清晨使用濃度為75%的酒精對臍部進行消毒，直至患兒殘留臍帶脫落[15]。

本研究主要分析了不同臍靜脈置管時間對危重癥新生兒的影響，將早期實施臍靜脈置管術(shù)的患兒作為實驗組，晚期實施臍靜脈置管術(shù)的患兒作為對照組，結(jié)果顯示，實驗組患兒的導管平均留置時間較對照組更短，導管留置超過1周的患兒例數(shù)更少，且感染、靜脈炎、導管滑出、液體外滲等并發(fā)癥總發(fā)生率更低，治療有效率和置管成功率均更高，表明危重癥新生兒采用臍靜脈置管術(shù)具有較好療效，且盡早置管可以進一步促進患兒康復(fù)，提高置管安全性。

綜上所述，在新生兒危重癥救治過程中應(yīng)用臍靜脈置管術(shù)可以有效提高臨床療效，且與晚期置管相比，早期置管成功率更高，可以有效縮短患兒留置時間，有利于危重癥新生兒的救治和監(jiān)護。