臨床藥師在“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建過程中的實踐

朱 昆，于 倩，李 忻，劉 濤，郭義明*

0 引言

疼痛是癌癥患者最常見的臨床癥狀,嚴重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。有研究指出，在腫瘤患者中，約30%的腫瘤患者存在鎮(zhèn)痛不充分現(xiàn)象，約40%的中重度癌痛患者從未應(yīng)用過阿片類藥物，約20%的重度癌痛患者甚至未使用過鎮(zhèn)痛藥物。癌癥疼痛(以下簡稱癌痛)如果得不到有效控制，可增加腫瘤患者心理負擔，出現(xiàn)焦慮、抑郁、食欲減退及失眠等臨床癥狀，嚴重影響腫瘤患者及其家屬的生活質(zhì)量[1]。2011年3月30日，衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布了關(guān)于開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”(以下簡稱“示范病房”)創(chuàng)建活動的通知[2]，旨在3年內(nèi)，在全國二級、三級醫(yī)院中創(chuàng)建150個“示范病房”，通過其示范與帶動作用，進一步加強腫瘤規(guī)范化診療管理，提高麻醉性鎮(zhèn)痛藥管理水平與合理應(yīng)用，改善腫瘤患者生存質(zhì)量。筆者通過參與“示范病房”的創(chuàng)建工作，探討臨床藥師如何更好地為癌痛患者做好藥學(xué)服務(wù)，提高腫瘤患者生存質(zhì)量。

1 參加臨床查房及疑難病例討論，協(xié)助醫(yī)生制定疼痛治療方案

臨床藥師在參與臨床查房前，應(yīng)掌握患者病歷的詳細信息，如現(xiàn)病史、既往病史及既往用藥史等。在與醫(yī)生查房中，對癌痛情況進行評估，掌握患者用藥情況，評估治療效果，收集不良反應(yīng)。對重點患者進行關(guān)注，如高齡、高營養(yǎng)風險、合并慢性疾病(糖尿病、心血管疾病、肝腎心肺功能異常)，詳細評估用藥風險，參與疑難病例討論，解答醫(yī)務(wù)人員關(guān)于藥物治療相關(guān)問題，必要時提供文獻資料，做到反饋及時、科學(xué)、準確。

參與臨床藥物治療，運用藥學(xué)原理及循證藥學(xué)依據(jù)協(xié)助醫(yī)生制定個體化藥物治療方案是臨床藥師的工作職責。筆者在臨床工作中，曾遇到1例胃癌多發(fā)轉(zhuǎn)移患者[3]，疼痛數(shù)字評分(Numerical rating scale，NRS)評分5分，臨床給予嗎啡緩釋片止疼治療，化療方案(奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣)為中致吐風險，臨床根據(jù)致吐風險給予中級止吐藥物進行治療[4-5]，但患者仍然發(fā)生Ⅲ級惡心嘔吐(Chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV)，嚴重影響患者的治療進程。而患者在既往行高致吐風險化療方案(多西他賽+順鉑+氟尿嘧啶)時，未出現(xiàn)明顯胃腸道毒性。臨床藥師對本次及既往治療方案分析發(fā)現(xiàn)，患者本次入院醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片止疼治療較為合理，但嗎啡屬于強阿片類藥物，主要作用于μ、κ和δ受體，其對μ受體的作用較強，故容易發(fā)生惡心、嘔吐的胃腸道不良反應(yīng)，這會直接加重化療患者胃腸道癥狀。但在既往高風險致吐方案(多西他賽+順鉑+氟尿嘧啶)中，止疼藥物為曲馬多，其對μ受體親和力僅為嗎啡的1/6 000，對κ和δ的親和力僅為μ受體的1/25，不影響組胺釋放，也無平滑肌痙攣作用，致吐風險較嗎啡輕。所以，從合并用藥方案來看，阿片類藥物的使用顯著增加患者發(fā)生嚴重CINV幾率。故建議臨床重新評估致吐風險，結(jié)合患者具體用藥方案給予高級別止吐藥物，臨床接受建議，患者在后續(xù)治療中未發(fā)生明顯CINV，且疼痛控制良好。

2 開展藥學(xué)查房，實施藥學(xué)監(jiān)護及用藥教育

藥學(xué)查房是藥師為向患者提供藥學(xué)服務(wù)而開展的臨床工作。在查房中，藥師可以向患者開展用藥教育及藥學(xué)監(jiān)護工作，提高其用藥依從性，保證患者用藥安全、經(jīng)濟及有效性。有研究指出，患者未按時應(yīng)用止痛藥物是癌痛控制不佳的首要原因，也是患者用藥依從性差的表現(xiàn)，說明患者及家屬缺乏對癌痛治療的認知，對阿片類藥物“成癮”的過度擔心[6]。因此，臨床藥師在查房中，通過開展用藥教育，如發(fā)放“癌痛藥物治療宣傳單”，及時糾正癌痛患者用藥誤區(qū)[7]，如：“長期應(yīng)用阿片類藥物一定會成癮；只有劇烈疼痛時方可應(yīng)用止疼藥物；疼痛部分緩解即可停藥；阿片類藥物出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)即停藥”，告知患者，癌痛是一種疾病，應(yīng)盡早控制，防止其發(fā)展成為慢性難治性疼痛。隨著上述用藥誤區(qū)的解除，患者用藥依從性顯著提升，癌痛控制效果也顯著改善。

阿片類藥物常見不良反應(yīng)包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留、皮膚瘙癢，這些不良反應(yīng)主要出現(xiàn)在用藥起始階段、劑量調(diào)整階段以及病情進展階段[8]。除便秘外，其余不良反應(yīng)會隨著用藥時間的延長而逐漸減輕或消失，但便秘會伴隨阿片類藥物治療的始終。故臨床藥師應(yīng)囑患者多攝入纖維飲食、適量增加飲水及活動量，養(yǎng)成良好的排便習慣?？深A(yù)防性應(yīng)用通便藥物，如刺激性瀉藥番瀉葉或滲透性瀉藥乳果糖等。實踐證明，患者采取番瀉葉泡水飲用對阿片類藥物所致便秘有一定緩解作用。通過臨床藥師的宣教，患者及其家屬對阿片類藥物不良反應(yīng)有了進一步了解，也更加積極地配合臨床治療[9]。

3 處方全量審核

保證癌痛治療藥物合理應(yīng)用是藥師的重要職責。根據(jù)WHO三階梯止痛原則及NCCN癌痛治療指南，藥師對住院醫(yī)囑及門診處方進行全量審核，并將用藥問題制成溝通單，與醫(yī)生反饋后在院內(nèi)網(wǎng)站公示。在處方審核中重點關(guān)注以下問題：①處方填寫不規(guī)范。麻醉藥品處方中，患者或代辦人身份證信息及聯(lián)系電話必須填寫完整，家庭住址應(yīng)當精確到門牌號，不可僅為×省×市。醫(yī)生如需修改處方，應(yīng)簽字蓋章，并注明修改日期。②診斷與用藥不符。處方診斷應(yīng)與癌痛相關(guān)，不應(yīng)僅為“咳嗽”等，如“肺癌伴疼痛”。③用法不合理。如緩釋制劑(羥考酮緩釋片/硫酸嗎啡緩釋片)，用藥頻次不應(yīng)為2次/d，應(yīng)嚴格按q12h給藥。芬太尼透皮貼劑用藥頻次應(yīng)為q72h，并注明貼于軀干或上臂，不可貼于患處；治療過程中應(yīng)避免局部熱療(如電熱毯或烤燈)，以免加速藥物吸收，發(fā)生阿片中毒。對于即釋劑型，如嗎啡片/針劑，用藥頻次為q4h或q6h，或注明暴發(fā)痛解救或滴定用。④用量不合理。非甾體類抗炎藥(NSAIDs)用藥劑量達到一定水平時，增加劑量并不能增強止痛效果，但藥物毒性將明顯增加。如COX-1抑制劑消化系統(tǒng)風險或COX-2抑制劑心血管風險。這些不良反應(yīng)與用藥劑量及療程密切相關(guān)。因此，須嚴格控制NSAIDs藥物日限制劑量：布洛芬2 400 mg/d，塞來昔布400 mg/d[2]。如個別癌痛患者在應(yīng)用氨酚羥考酮片過程中，若疼痛控制不理想，可能加大單次推薦劑量[正常單次劑量：1片(羥考酮5 mg，對乙酰氨基酚325 mg)，q6h]，雖然該藥品說明書表示，對于重度疼痛的患者或?qū)Π⑵愭?zhèn)痛藥產(chǎn)生耐受性的患者，必要時可超過推薦劑量給藥，但依據(jù)相關(guān)指南[10]，對乙酰氨基酚的用量不宜大于1.5 g/d，以避免其潛在的肝損傷。故對于長期應(yīng)用此類藥物的患者，應(yīng)注意復(fù)方制劑中對乙酰氨基酚潛在的不良反應(yīng)，合理掌握用法用量。

4 動態(tài)分析癌痛治療藥物使用情況

臨床藥師每月對癌痛治療藥物的使用金額、使用數(shù)量動態(tài)分析，在半年、1年開展工作總結(jié)，為臨床用藥提供指導(dǎo)。結(jié)果顯示：①口服緩釋制劑用藥頻度(DDDs)明顯提升。經(jīng)過為期1年的創(chuàng)建工作，創(chuàng)建科室羥考酮緩釋片(10 mg)、嗎啡緩釋片(30 mg) DDDs由創(chuàng)建前(2017年第3季度)的363、147增長至(2018年第3季度)514、246。WHO把嗎啡消耗量作為衡量一個國家癌痛控制情況的重要指標。強阿片類藥物緩釋劑型DDDs在創(chuàng)建工作開展后增長速度較快，目前位居前列，這與緩釋劑型血藥濃度穩(wěn)定、止痛效果好、服用方便、作用時間長有關(guān)[11-12]，也符合“示范病房”創(chuàng)建精神，以緩釋劑型作為背景治療，短效制劑主要用于滴定及暴發(fā)痛解救用藥原則。②二階梯用藥，如可待因、曲馬多DDDs有所下降。NCCN指南提出，在一階梯用藥疼痛控制不理想時可直接應(yīng)用第三階梯止痛藥，弱化第二階梯用藥[13]。在創(chuàng)建過程中，對中度疼痛患者，臨床結(jié)合患者阿片類耐受及疼痛控制情況，采取了更為積極的止痛方案，給予了小劑量強阿片類藥物，治療效果也比較滿意[8]。經(jīng)過為期1年的創(chuàng)建工作，創(chuàng)建科室曲馬多、可待因DDDs由創(chuàng)建前(2017年第3季度)的94.2、30降至(2018年第3季度)60、5。③應(yīng)用鹽酸哌替啶治療癌痛情況逐漸消失。在創(chuàng)建工作開展前，極少數(shù)醫(yī)生仍選用鹽酸哌替啶治療癌痛，隨著宣教及創(chuàng)建工作的不斷推進，其DDDs由創(chuàng)建前(2017年第3季度)的1.5降至(2018年第3季度)0，徹底杜絕癌痛患者應(yīng)用鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛的不合理現(xiàn)象。鹽酸哌替啶的鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡1/10～1/8，作用時間僅2.5～3.5 h，同一部位反復(fù)肌肉注射可導(dǎo)致肌肉組織纖維化，其代謝產(chǎn)物去甲鹽酸哌替啶的中樞神經(jīng)毒性是鹽酸哌替啶的2倍，可致患者焦慮、煩躁甚至癲癇，WHO已經(jīng)明確提出該藥不適于治療慢性中、重度癌痛[13]。動態(tài)分析結(jié)果表明，隨著創(chuàng)建工作的開展，臨床在癌痛治療觀念、用藥水平方面均有明顯提高。

5 開展隨診，提供居家藥學(xué)服務(wù)

為保證癌痛患者正確使用藥物，熟悉不良反應(yīng)自我檢測及基本處理，養(yǎng)成良好的生活習慣，臨床藥師對癌痛患者開展居家藥學(xué)服務(wù)，并建立隨診工作模式。①通過癌痛?？扑帉W(xué)門診，臨床藥師面對面指導(dǎo)患者如何開展疼痛自我評估，對其開展用藥交代及用藥教育，為患者解答疼痛治療中的疑問。②多數(shù)腫瘤患者需長期口服癌痛治療藥物，而用藥過程常常在家中完成。因此，臨床藥師通過建立微信群，或電話隨訪，對癌痛患者開展居家藥學(xué)服務(wù)。通過此項工作，患者日暴發(fā)痛>2次或NRS>3分情況顯著減少，疼痛控制滿意度大幅提高。

6 完善藥品相關(guān)管理工作，定期開展相關(guān)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)

根據(jù)“示范病房”創(chuàng)建要求，藥學(xué)部進一步完善阿片類藥物藥品目錄及相關(guān)解救藥物的儲備，門診及住院部嚴格執(zhí)行空安瓿和廢貼回收管理制度，在發(fā)藥窗口張貼顯著標識，提醒藥師及患者嚴格執(zhí)行此項制度。為進一步規(guī)范癌痛治療藥物管理及合理應(yīng)用，制定了《規(guī)范癌癥疼痛藥物治療的指導(dǎo)意見征求意見稿》及《嗎啡即釋片使用規(guī)定征求意見稿》，得到了臨床的接受與肯定。

在創(chuàng)建工作中，臨床藥師不僅在藥學(xué)部下屬各個藥房開展巡講，為藥師講解麻醉藥品處方審核及發(fā)藥注意事項，還在全院及創(chuàng)建科室進行麻醉藥品合理使用宣講工作，從藥學(xué)角度進一步強化癌痛治療的科學(xué)合理性，打消醫(yī)生使用麻醉藥品的顧慮，讓患者得到更加充分的藥物治療。

7 體會

對于腫瘤患者，尤其是晚期姑息治療患者，提高生活質(zhì)量，減少患者病痛，讓其繼續(xù)有尊嚴、無痛地活著是醫(yī)務(wù)工作者的神圣職責。近年來，隨著我國醫(yī)務(wù)人員的不懈努力，癌痛藥物治療，尤其是阿片類藥物的應(yīng)用得到良性發(fā)展，但由于部分醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬對阿片類藥物的錯誤認知，與世界平均水平相比，我國嗎啡年醫(yī)療消耗量仍處于較低水平。我們必須認識到，癌痛控制不僅與患者自身疾病有關(guān)，還與醫(yī)務(wù)人員的治療水平及患者的經(jīng)濟狀況、文化背景、家庭狀況密切相關(guān)。臨床藥師應(yīng)在藥物治療方面發(fā)揮專業(yè)特長，及時掌握疼痛治療指南最新進展，協(xié)助醫(yī)生制定合理治療方案。另一方面，疼痛是患者的主觀感受，臨床藥師必須在藥物及心理方面對患者展開全方位的藥學(xué)服務(wù)，最大限度地減少患者的痛苦，提高其生活質(zhì)量。