老年住院患者使用腎康注射液超說明書用藥情況分析

李 煥，張四喜，張 杰，張永凱

0 引言

腎康注射液是20世紀(jì)90年代在傳統(tǒng)處方基礎(chǔ)上進(jìn)一步開發(fā)的現(xiàn)代中藥注射劑，由大黃、丹參、紅花、黃芪組成。其中大黃通腑泄?jié)?，黃芪益氣健脾，丹參、紅花活血化瘀，共奏降逆泄?jié)?、益氣活血、通腑利濕之功[1]。該藥有效作用于腎小球硬化和間質(zhì)纖維化的各個(gè)環(huán)節(jié)，適用于慢性腎衰竭每個(gè)階段的治療[2-4]。但中藥注射劑的不良事件也屢屢發(fā)生，從葛根素到魚腥草，再到刺五加事件，相關(guān)研究表明，中藥注射劑不良反應(yīng)報(bào)告占中成藥不良反應(yīng)報(bào)告的 87.2%，中藥注射劑現(xiàn)已作為藥品不良反應(yīng)的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象[5]。超說明書用藥引起不良反應(yīng)現(xiàn)象普遍存在，超說明書用藥具有主觀性、隨意性和不確定性，是臨床用藥安全的一大隱患[6-7]。由于我國(guó)目前尚缺乏超說明書用藥管理方面的法律法規(guī)，超說明書用藥面臨著合理性和合法性沖突帶來的不可預(yù)測(cè)的法律風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究擬對(duì)腎康注射液超說明書用藥情況進(jìn)行調(diào)查和合理性分析，以促進(jìn)其臨床合理使用。

1 資料與方法

1.1 資料來源 調(diào)取2015年1月至2017年7月某院老年住院患者(年齡≥60歲)使用腎康注射液(20 ml)的住院病歷共543例，已經(jīng)排除臨時(shí)醫(yī)囑和用藥次數(shù)不足1 d的醫(yī)囑信息。

1.2 方法 采用WPS 2016軟件收集并處理患者的姓名、年齡、性別、臨床診斷、住院號(hào)、用藥醫(yī)囑等數(shù)據(jù)，以國(guó)家藥品食品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的最新版藥品說明書為標(biāo)準(zhǔn)，判斷老年住院患者使用腎康注射液是否超說明書用藥。對(duì)超適應(yīng)證、超用法用量、超給藥途徑、超給藥頻率、改變?nèi)軇?、超給藥人群及禁忌證用藥等醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

由于全世界的年齡呈普遍增高趨勢(shì)，世界衛(wèi)生組織對(duì)老年人提出新的劃分標(biāo)準(zhǔn)，60～74歲為年輕老年人，75～89歲為老老年人，90歲及以上為長(zhǎng)壽老年人[8]。本文即按新劃分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)年齡進(jìn)行劃分。

2 結(jié)果

2.1 老年患者使用腎康注射液超說明書總體情況分析 本次共篩選出658條醫(yī)囑，543例患者，男284例，女259例。老年患者使用腎康注射液超說明書情況見表1。

2.2 不同年齡段老年患者使用腎康注射液情況分析 各年齡段患者超說明書用藥情況見表2。

2.3 不同科室老年患者使用腎康注射液超說明書用藥情況 本次收集的老年住院患者共涉及13個(gè)科室，排在前3位的主要為腎病科、內(nèi)分泌科和新干部病房療區(qū)，見表3。

2.4 腎康注射液超說明書類型醫(yī)囑情況 543份住院病歷中，涉及超適應(yīng)證用藥、超溶媒類型和超劑量3類，見表4。

2.5 腎康注射液溶媒使用情況 腎康注射液溶媒使用情況見表5。由表5可知，非高血糖患者只有25條醫(yī)囑符合說明書要求，有376條醫(yī)囑超說明書用藥。

表1 老年患者使用腎康注射液超說明書總體情況(例，%)

表2 不同年齡段老年患者腎康注射液超說明書情況(例，%)

表3 各科室腎康注射液超說明書用藥情況

表4 腎康注射液超說明書類型

表5 高血糖、非高血糖患者腎康注射液溶媒的醫(yī)囑情況(條)

3 討論

3.1 超說明書用藥發(fā)生情況 由以上調(diào)查可知，某院存在腎康注射液超說明書現(xiàn)象，老年患者超說明書醫(yī)囑發(fā)生率為58.81%，低于慕佳冶等[9]關(guān)于腎康注射液合理性分析的調(diào)查結(jié)果(63.86%)；老年患者超說明書發(fā)生率為58.01%，也低于國(guó)內(nèi)關(guān)于老年人超說明書用藥發(fā)生率(78.8%)[10]。雖然某院腎康注射液超說明書用藥發(fā)生率低于國(guó)內(nèi)同等研究水平，但是超說明書用藥現(xiàn)象已經(jīng)存在，雖然未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，但鑒于老年患者特殊的生理變化及可能的多藥聯(lián)用現(xiàn)象，醫(yī)師、藥師、患者及其家屬均應(yīng)提高對(duì)安全用藥的認(rèn)識(shí)，同時(shí)相關(guān)部門應(yīng)該制定出適合老年人的超說明書用藥的相關(guān)規(guī)定，最大限度減少藥源性損害，確保老年患者合理用藥。

3.2 不同性別超說明書用藥 本次調(diào)查顯示，男性患者超說明書發(fā)生率(54.23%)略低于女性患者(62.16%)，可能與納入患者病例數(shù)較少有關(guān)。

3.3 不同年齡段超說明書用藥 本次調(diào)查顯示，543例老年患者中，60～74歲老年患者人數(shù)最多，共426人，占總?cè)藬?shù)的78.45%，超說明書用藥患者比例為60.09%，超說明書用藥醫(yī)囑發(fā)生率為60.51%，超說明書用藥比例高于其他年齡段。這可能和老年人口數(shù)量增長(zhǎng)迅速有關(guān)，調(diào)查顯示，2001-2020年在此年齡段預(yù)計(jì)每年新增老年人口為596萬[11]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究也有顯示，80～90歲年齡段老年患者超說明書用藥比例較高，其超說明書用藥患者比例為91.5%，超說明書用藥醫(yī)囑發(fā)生率為25.6%[10]。對(duì)比本文研究結(jié)果，腎康注射液超說明書用藥醫(yī)囑發(fā)生率較高?？赡苡捎诶夏昊颊咄加卸喾N疾病，用藥時(shí)間長(zhǎng)、用藥復(fù)雜，導(dǎo)致臨床醫(yī)師超說明書用藥。因此，建議臨床醫(yī)師在給老年患者開具處方或醫(yī)囑的時(shí)候慎重考慮老年患者自身疾病因素，是否合并糖尿病、心血管系統(tǒng)疾病，肝功能情況等，權(quán)衡利弊的情況下，選擇合適治療藥物，避免加重患者器官代謝，造成不良后果。

3.4 超適應(yīng)證用藥 通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，共有190條腎康注射液醫(yī)囑屬于超適應(yīng)證用藥，占超說明書用藥比例的33.63%。有報(bào)道，腎康注射液用于治療急性腎衰竭、糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、高血壓性腎病、痛風(fēng)性腎病及腎淀粉樣變性等非說明書規(guī)定的適應(yīng)證，可以有效改善腎功能[12-17]。而腎康注射液用于治療泌尿道感染、前列腺增生等其他疾病無文獻(xiàn)支持或臨床研究支持，不合理用藥不僅增加了老年患者不良反應(yīng)的發(fā)生率，還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)管理，在用藥過程中應(yīng)遵循中藥辨證施治的原則，合理使用中藥注射劑。

3.5 藥物劑量與溶媒 腎康注射液超劑量用藥只有2條醫(yī)囑，分別為用藥20 ml、30 ml，有研究表明，使用腎康注射液100 ml的療效較30 ml、60 ml顯著[18]。用藥劑量應(yīng)該嚴(yán)格按照說明書要求，這樣可以提高患者用藥療效，縮短治療療程，節(jié)省患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。

由表5可見，腎康注射液共有257條醫(yī)囑用于高血糖患者，有401條醫(yī)囑用于非高血糖患者，由說明書可知,高血糖患者可選用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液，按1∶1～2的比例配伍，而非高血糖患者只能選用10%葡萄糖注射液。研究表明，腎康注射液與0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液3種溶媒配伍2 h后不溶性微粒都有所增加，其中用0.9%氯化鈉注射液配伍的注射液中不溶性微粒數(shù)最多[19]。其次是5%葡萄糖注射液，10%葡萄糖注射液相對(duì)最為穩(wěn)定。選用0.9%氯化鈉注射液雖能避免糖尿病患者的禁忌，卻會(huì)由于鹽析作用增加不良反應(yīng)發(fā)生，因此糖尿病患者如需要使用葡萄糖注射液作為溶媒，可先在皮下注射胰島素[20]，同配伍后的溶液盡可能在2 h內(nèi)用完，以確保藥品質(zhì)量。

3.6 療程 說明書規(guī)定腎康注射液4周為1個(gè)療程，療程不足可能影響治療效果，患者用藥療程均小于4周，這與患者受住院天數(shù)等客觀因素的影響有關(guān)，同時(shí)中醫(yī)也有理論稱“隨癥停藥”[21]。所以中藥注射劑用藥療程應(yīng)充分考慮諸多因素，根據(jù)患者癥狀改善情況，確定合理用藥療程。

4 結(jié)論

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腎康注射液存在超適應(yīng)證、超溶媒、超劑量等超說明書用藥情況。因臨床試驗(yàn)研究工作的局限性，說明書會(huì)有一定的滯后性，所有超說明書用藥并非都是不合理的，但是需要更多、質(zhì)量更高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。中藥注射劑是一類高風(fēng)險(xiǎn)的特殊制劑，雖然在治療急重癥方面作用獨(dú)特，但其安全性越來越受到人們的關(guān)注。老年人由于身體機(jī)能的退化，不良反應(yīng)發(fā)生率為年輕人的2～7倍[22]。因此，老年人在使用腎康注射液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照說明書用藥，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。