錢文靜，王 維

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

術(shù)中放療（intraoperative electron radiation therapy，IOERT）是指在手術(shù)中對(duì)腫瘤切除后的瘤床、無(wú)法切除的腫瘤、殘留的腫瘤部位以及可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位進(jìn)行一次性大劑量的放射治療，能改善腫瘤局部控制率，提高治療效果，并能有效保護(hù)正常組織。胰腺癌起病隱匿、惡性程度高，因早期缺乏典型臨床癥狀，大部分患者確診時(shí)已屬局部進(jìn)展期甚至無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除,胰腺癌患者總體5年生存率低于5%［1-2］，進(jìn)展期不能切除的胰腺癌中位生存期一般不超過(guò)10個(gè)月［3］。目前，手術(shù)切除雖然仍是治療胰腺癌的重要手段，但由于胰腺癌患者術(shù)后的高復(fù)發(fā)率和低預(yù)后性，絕大多數(shù)患者仍需采取放、化療等綜合治療手段，以期改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間。2000年，國(guó)外已將最新的放射系統(tǒng)——移動(dòng)式術(shù)中放療加速器（Mobetron)投入使用［4］，其較小的體積、較輕的重量、較低的防護(hù)要求使機(jī)器可以安置于手術(shù)室內(nèi)直接使用，并且可以在各個(gè)手術(shù)室之間移動(dòng)，為術(shù)中放療帶來(lái)新的技術(shù)支持［5］。新一代移動(dòng)式Mobetron用于胰腺癌的術(shù)中放射治療是國(guó)內(nèi)新近開(kāi)展的重要治療方法之一，主要是利用電子線在行進(jìn)一定深度后劑量驟減的特點(diǎn)，對(duì)胰腺癌及其垂直于胰腺癌深部的后腹膜神經(jīng)組織進(jìn)行高劑量電子線照射，以達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的目的，有助于完善胰腺癌的綜合治療，以期延緩腫瘤復(fù)發(fā)、提高胰腺癌整體的預(yù)后。醫(yī)院于2012年3月—2014年12月期間成功開(kāi)展了27例進(jìn)展期胰腺癌手術(shù)聯(lián)合術(shù)中放射治療，臨床效果滿意，現(xiàn)將其手術(shù)護(hù)理配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 27例進(jìn)展期胰腺癌患者中，Ⅱ期胰腺癌患者6例，其中男4例、女2例，年齡57～72歲，平均年齡66歲，胰體尾癌切除加術(shù)中放療5例、胰頭癌根治術(shù)聯(lián)合術(shù)中放療1例；Ⅲ期胰腺癌患者21例，其中男11例、女10例，年齡45～72歲，平均年齡61.5歲，術(shù)中均經(jīng)局部取部分胰腺腫瘤組織冰凍檢查證實(shí)為胰腺導(dǎo)管腺癌后再行術(shù)中放療，腫瘤位于胰頭部3例、胰體部12例、胰尾部6例。所有患者術(shù)前均簽署術(shù)中放療知情同意書(shū)，術(shù)后均未采取其他化療等綜合治療措施。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 術(shù)中放療 手術(shù)在裝備有可移動(dòng)式Mobetron電子束放射系統(tǒng)的手術(shù)室中進(jìn)行，將Mobetron治療單元安置于限光筒附近，并通過(guò)激光軟到位進(jìn)行精確對(duì)位，術(shù)中放療專用限光筒采用0.5 cm厚的不銹鋼筒，設(shè)有圓形、橢圓形、斜面筒等，在同一形狀下分不同大小規(guī)格，根據(jù)腫瘤區(qū)的大小選擇合適面積的限光筒［6］。對(duì)6例腫瘤切除患者，在切除腫瘤后暴露腸系膜上血管及其周圍瘤床，需重建消化道者置于術(shù)中放療后進(jìn)行；對(duì)于不能切除的21例患者，則暴露胰腺腫瘤。手術(shù)暴露后，將臨近正常的射線敏感組織（如鄰近小腸及其他正常器官）置于限光筒外，照射范圍包括腫瘤外正常組織1～2 cm，對(duì)準(zhǔn)胰腺原發(fā)病灶，選擇合適的射線能量和照射劑量，一般為9 MeV和12 Mev，劑量為12～20 Gy，核對(duì)無(wú)誤后操作控制單元產(chǎn)生高能電子線完成照射，照射時(shí)間為3～5 min，照射結(jié)束后關(guān)腹。

1.3 結(jié)果 6例胰腺癌腫瘤切除患者中，1例患者術(shù)后出現(xiàn)B級(jí)胰漏，經(jīng)積極治療后痊愈出院。21例Ⅲ期胰腺癌患者中，1例發(fā)生切口愈合不良，2例發(fā)生B級(jí)胰漏，經(jīng)對(duì)癥處理后均痊愈出院。術(shù)后隨訪2～24個(gè)月，6例Ⅱ期胰腺癌患者目前均在繼續(xù)隨訪中；21例Ⅲ期胰腺癌患者中位生存期為8.82個(gè)月，有個(gè)案病例生存時(shí)間超過(guò) 12 月［7］。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前手術(shù)室護(hù)士與放療科、外科、麻醉科共同參加病例討論，充分了解手術(shù)醫(yī)師的構(gòu)思，熟悉手術(shù)步驟，了解放療科醫(yī)師的照射野設(shè)計(jì)及照射劑量、次數(shù)。術(shù)前1日訪視時(shí)，向患者介紹移動(dòng)式術(shù)中放療加速器的優(yōu)勢(shì)，講解擬行手術(shù)的基本操作步驟及預(yù)后情況，并指導(dǎo)患者了解手術(shù)各階段的配合要點(diǎn)。術(shù)前評(píng)估患者的手術(shù)耐受力，做好各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備。

2.1.2 移動(dòng)式術(shù)中放療加速器的準(zhǔn)備 我院手術(shù)室為層流手術(shù)室，Mobetron放射系統(tǒng)安置在專用手術(shù)間內(nèi)。術(shù)前巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)類型安置好Mobetron系統(tǒng)的各組成部分，治療單元位于患者切口右側(cè)的消毒區(qū)域以外，加速器機(jī)器頭部安裝無(wú)菌保護(hù)罩，控制單元位于手術(shù)間門口外走廊內(nèi)。值得注意的是，術(shù)前根據(jù)手術(shù)部位調(diào)整好手術(shù)床位置，便于加速器底座插入及對(duì)準(zhǔn)照射野；電刀、超聲刀放置在患者手術(shù)床床尾的消毒區(qū)域以外；患者左側(cè)放置器械臺(tái)為無(wú)菌區(qū)域；完成系統(tǒng)各組成部分的連接，包括電源、光纜的連接，附加設(shè)備如電刀、吸引器的連接；協(xié)助放療科技術(shù)人員檢查照射機(jī)器的運(yùn)行狀況、輸出劑量及限光筒底座完好情況。

2.1.3 放療物品準(zhǔn)備 巡回護(hù)士提前準(zhǔn)備好放療物品，包括滅菌備用的各種直徑和傾角的限光筒、限光筒適配底座、螺絲刀、圓盤(pán)、管夾固定系統(tǒng)、無(wú)菌保護(hù)罩等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2 ．1 術(shù)中配合要點(diǎn) 洗手護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)師清理手術(shù)野，確保無(wú)活動(dòng)性出血，照射區(qū)無(wú)滲血、滲液，于瘤床周圍施以5 mm鈦夾6枚呈一圈作為置入限光筒的標(biāo)記，病灶周圍正常器官用紗布包裹好，并將正常器官推出照射野，防止照射損傷。協(xié)助放療科醫(yī)師在此切口內(nèi)將合適直徑與傾角的限光筒置入患者體內(nèi)瘤床表面，通過(guò)適配底座與管夾固定系統(tǒng)相連，再將管夾固定系統(tǒng)固定在手術(shù)床上。Mobetron具有直視下觀察照射瘤床的功能，但由于限光筒較長(zhǎng)易遮擋光線，限光筒內(nèi)視野光線較弱，影響直視下判斷的精確性。對(duì)此，可以開(kāi)展術(shù)中超聲探查技術(shù)輔助判斷無(wú)法暴露的腫瘤范圍，以及采用腹腔鏡引導(dǎo)下的靶區(qū)確認(rèn)方式。然后移動(dòng)Mobetron，將無(wú)菌機(jī)罩覆蓋在加速器機(jī)頭上，利用激光軟到位系統(tǒng)通過(guò)平移和旋轉(zhuǎn)加速器機(jī)頭使射束中軸與限光筒中心軸對(duì)準(zhǔn)［8］。鎖定手術(shù)床，在出束前還需通過(guò)控制單元的BEV監(jiān)控系統(tǒng)確認(rèn)照射野位置和野內(nèi)重要器官已被移出。門口懸掛“放療中”指示牌，準(zhǔn)備完畢后所有醫(yī)護(hù)人員撤離手術(shù)間，防止人員職業(yè)暴露，通過(guò)監(jiān)視系統(tǒng)觀察患者情況，最后再次確定照射能量、深度、劑量及時(shí)間，在控制單元上進(jìn)行放射治療［9］。放療結(jié)束后撤離加速器，回到手術(shù)室后所有手術(shù)人員需重新洗手、穿手術(shù)衣、戴手套，切口加鋪無(wú)菌單［10］。手術(shù)醫(yī)師沖洗術(shù)野、放置引流，清點(diǎn)器械敷料無(wú)誤后縫合切口。

2.2.2 術(shù)中監(jiān)護(hù) 術(shù)中開(kāi)放靜脈通道，保證術(shù)中輸液、輸血及麻醉用藥。巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)要求安置好患者體位，要求牢固、舒適并充分暴露手術(shù)野。術(shù)中密切觀察患者生命體征，照射前協(xié)助麻醉醫(yī)師檢查患者麻醉深度，以防照射中患者清醒、躁動(dòng)。檢查導(dǎo)尿管是否通暢并妥善固定，急救藥品器材應(yīng)放置有序。照射時(shí)醫(yī)護(hù)人員暫時(shí)撤離照射現(xiàn)場(chǎng)，在控制室內(nèi)通過(guò)閉路電視或監(jiān)測(cè)顯示屏監(jiān)測(cè)患者情況。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 Mobetron優(yōu)點(diǎn) 術(shù)中放療與常規(guī)放療比較，優(yōu)點(diǎn)在于：可精確設(shè)定照射野，單次大劑量照射，靶區(qū)劑量均勻，最大程度地破壞無(wú)法切除和手術(shù)后殘留的腫瘤組織，同時(shí)正常組織器官能被最大限度地排除或遮擋在照射野之外而得到有效保護(hù)，故放療后的不良反應(yīng)較輕；生物學(xué)效應(yīng)高，是同劑量分次體外照射生物效應(yīng)的2～3倍［11］；與手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，短時(shí)間內(nèi)具有雙療效。以往術(shù)中放療都是利用常規(guī)直線加速器進(jìn)行治療，這需要將已經(jīng)手術(shù)暴露的患者從手術(shù)室移動(dòng)到放療科治療機(jī)房接受術(shù)中放療，這一過(guò)程極大地增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而且放療機(jī)房的環(huán)境也增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 多學(xué)科良好協(xié)作是手術(shù)成功實(shí)施的基礎(chǔ) 術(shù)中放療是將放射治療與腫瘤的手術(shù)治療結(jié)合在一起，在手術(shù)直視下將放射源直接對(duì)準(zhǔn)腫瘤區(qū)域，在保護(hù)正常組織不受損傷的情況下，給靶區(qū)以高劑量均勻的照射，控制局部腫瘤的發(fā)展，是一項(xiàng)安全有效的綜合治療技術(shù)。將Mobetron應(yīng)用于進(jìn)展期胰腺癌手術(shù)是國(guó)內(nèi)新開(kāi)展的手術(shù)技術(shù)，其在臨床應(yīng)用中需要多科室的密切配合，對(duì)相關(guān)的手術(shù)護(hù)理也有較高的要求。洗手護(hù)士及巡回護(hù)士需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的系統(tǒng)培訓(xùn)，熟悉放療設(shè)備的操作，并協(xié)助放療科物理師及設(shè)備工程師于手術(shù)當(dāng)日至手術(shù)室提前調(diào)試、完成系統(tǒng)的檢查，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)充分做好術(shù)中放療的各種準(zhǔn)備工作，在手術(shù)及放療過(guò)程中，根據(jù)術(shù)中放療特點(diǎn)做好人員安排，需要有較好的協(xié)調(diào)及應(yīng)變能力。參與手術(shù)的成員要經(jīng)過(guò)專科技能培訓(xùn)及專業(yè)技術(shù)訓(xùn)練，手術(shù)過(guò)程需要團(tuán)隊(duì)的熟練配合和交流溝通，固定的手術(shù)小組能夠縮短手術(shù)時(shí)間。

3.3 術(shù)中安全管理是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵

3.3.1 照射期間患者安全管理 由于放療過(guò)程中所有人員均需暫時(shí)離開(kāi)手術(shù)間，保障放療期間患者的安全至關(guān)重要。巡回護(hù)士在撤離手術(shù)間前應(yīng)再次對(duì)患者進(jìn)行全面的安全巡查：檢查患者靜脈通路是否通暢，確保放療期間液體維持量；調(diào)整手術(shù)體位后應(yīng)妥善固定，防止患者照射期間躁動(dòng)導(dǎo)致墜床；與麻醉醫(yī)師共同檢查呼吸機(jī)管道及心電監(jiān)護(hù)儀連接線，確保安全連接，防止意外脫管；監(jiān)測(cè)顯示屏盡量正對(duì)觀察窗，便于觀察患者病情；保證機(jī)器的電路系統(tǒng)處于正常狀態(tài)。若有意外，應(yīng)立即停止照射，并進(jìn)入手術(shù)間實(shí)施搶救。

3.3.2 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 由于術(shù)中患者需在傷口敞開(kāi)的情況下對(duì)位及實(shí)施照射，照射之前又需完成多個(gè)步驟，一般需要20～40 min，而放療患者本身免疫功能低下，加上實(shí)際參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員較多，因此，術(shù)中放療手術(shù)有著更高的無(wú)菌操作要求。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)牢固樹(shù)立無(wú)菌操作觀念，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程：洗手護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)師安裝適配器及床旁固定器時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，將無(wú)菌機(jī)罩覆蓋在加速器頭上，使之與適配器對(duì)接，安裝完畢后更換無(wú)菌手套；放療前必須對(duì)移動(dòng)式加速器操作區(qū)域加鋪無(wú)菌敷料單，保護(hù)手術(shù)無(wú)菌區(qū)不被污染；照射完畢后撤換手術(shù)敷料單，所有手術(shù)人員更換手術(shù)衣和手套，切口周圍重新鋪蓋無(wú)菌巾，預(yù)防術(shù)后手術(shù)部位感染。

3.3.3 輻射安全管理 與常規(guī)加速器相比，Mobetron采用高能電子線進(jìn)行照射治療，其重量和尺寸都遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于常規(guī)加速器，加之較低的防護(hù)要求可以在手術(shù)室內(nèi)直接使用并自由移動(dòng)［12］。Mobetron雖自帶有射線阻擋器可以阻擋機(jī)架所有運(yùn)動(dòng)方向的原射線，對(duì)手術(shù)房間的防護(hù)要求較低，但仍需做好手術(shù)間周圍環(huán)境的輻射安全管理。

3.3.3.1 時(shí)間防護(hù) 合理安排放療方案，在保證放療效果的前提下，最短的照射時(shí)間可以減少患者的暴露［13］。為了防止相鄰手術(shù)間特別是樓下醫(yī)療區(qū)域照射劑量超量，最大照射能量限制在10～12 MeV，限制靶區(qū)深度為幾厘米［14］。非控制區(qū)、控制區(qū)每年有一定曝光劑量的限制，因此，每周只能對(duì)有限數(shù)量的患者進(jìn)行術(shù)中放射治療。另外，醫(yī)護(hù)人員要強(qiáng)化防護(hù)意識(shí)，定期進(jìn)行環(huán)境和個(gè)人劑量檢測(cè)。

3.3.3.2 距離防護(hù) 手術(shù)間長(zhǎng)、寬均應(yīng)大于6 m，高度應(yīng)大于3.5 m，以實(shí)現(xiàn)通過(guò)增加距離快速降低輻射水平。落實(shí)對(duì)進(jìn)入手術(shù)間人員的嚴(yán)格管理，放療前對(duì)控制區(qū)進(jìn)行清場(chǎng)，包括手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士、麻醉師等退至內(nèi)潔凈走廊監(jiān)視區(qū)，放射治療醫(yī)師、技師退至外走廊區(qū)域。術(shù)中放療時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)控制好手術(shù)間的所有門及通道，將感應(yīng)門由電動(dòng)狀態(tài)切換為手動(dòng)狀態(tài)，并在門及通道前安置明顯警示標(biāo)識(shí)，對(duì)通道進(jìn)行相應(yīng)阻攔，防止其他醫(yī)務(wù)人員誤入手術(shù)間而發(fā)生職業(yè)暴露。

3.3.3.3 屏蔽防護(hù) 首先，射線阻擋器保護(hù)罩的光亮面應(yīng)沒(méi)有劃痕、損壞，以免影響阻擋效果。Mobetron應(yīng)放置在獨(dú)立的、具有輻射屏蔽功能的手術(shù)間內(nèi)，主墻體厚度至少有2 cm鉛當(dāng)量，副墻防護(hù)厚度需1 mm鉛當(dāng)量。在對(duì)手術(shù)間進(jìn)行屏蔽防護(hù)設(shè)計(jì)時(shí)，周邊墻體從地面至200 cm高度的區(qū)域、手術(shù)間防護(hù)門和控制室門，距離加速器中心軸半徑小于300 cm的相關(guān)區(qū)域等是防護(hù)重點(diǎn)［15］。在放射進(jìn)行時(shí)，應(yīng)在手術(shù)間自動(dòng)門前放置鉛屏，在相鄰手術(shù)間通風(fēng)口放置鉛板進(jìn)行防護(hù)。另外，需要配備具有足夠防護(hù)屏蔽措施的儲(chǔ)藏室，便于機(jī)器進(jìn)行調(diào)試、維修和劑量學(xué)測(cè)試時(shí)可以進(jìn)行大劑量出束曝光。

4 小結(jié)

進(jìn)展期胰腺癌患者術(shù)中接受IOERT治療反應(yīng)輕，無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥，是一種經(jīng)濟(jì)、安全、有效的治療手段，有助于緩解Ⅲ期胰腺癌患者的局部癌痛、改善其近期生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者的生存期［15］。隨著放療器械的發(fā)展和放療理念的更新，科學(xué)、合理地開(kāi)展術(shù)中放療有助于提高胰腺癌患者的整體預(yù)后水平。在IOERT過(guò)程中，手術(shù)室護(hù)理人員充分的術(shù)前準(zhǔn)備、良好的心理護(hù)理，術(shù)中良好的溝通與配合、高質(zhì)量的監(jiān)護(hù)及術(shù)中放療設(shè)備的有效管理是確保術(shù)中放療成功的重要組成部分。