袁 媛，張 冉，馮雅笛，李桂云

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100070）

美國重癥學(xué)會(huì) （Society of Critical Care Medicine，SCCM）在2016年發(fā)布的《重癥患者喂養(yǎng)指南》中推薦，重癥患者應(yīng)在入ICU后24～48 h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)（enter nutriton,EN）［1］。 護(hù)士是執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)的直接操作者，在腸內(nèi)營養(yǎng)的10個(gè)環(huán)節(jié)中，多個(gè)環(huán)節(jié)均是護(hù)士來參與并執(zhí)行的［2］。護(hù)理人員應(yīng)具備腸內(nèi)營養(yǎng)的基本知識(shí)，按照指南要求或規(guī)范流程執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)操作，這是保證安全喂養(yǎng)的前提，否則會(huì)引起患者誤吸、腹瀉、胃潴留、導(dǎo)管堵塞等?？缋碚撃Ｐ停╰ranstheoretical model of change,TTM）也稱行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型，是一個(gè)有目的的行為改變模型，將行為改變分為意圖前期、意圖期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期、維持期5個(gè)階段。有研究證實(shí)，依據(jù)跨理論模型對護(hù)士的行為階段進(jìn)行分期，結(jié)合各期特點(diǎn)給予循序漸進(jìn)的相應(yīng)干預(yù)，有利于護(hù)理人員行為的轉(zhuǎn)變和維持［3］。研究通過對醫(yī)院52名ICU護(hù)士進(jìn)行基于跨理論模型的腸內(nèi)營養(yǎng)培訓(xùn)，規(guī)范了ICU護(hù)士重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理實(shí)踐?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 基于跨理論模型的腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)踐培訓(xùn)方案

1.1 成立研究團(tuán)隊(duì) 腸內(nèi)營養(yǎng)研究團(tuán)隊(duì)由7名護(hù)士、2名醫(yī)師組成，其中3名ICU護(hù)士長、2名帶教老師、2名護(hù)理研究生、1名副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師。

1.2 培訓(xùn)觀察員 由2名護(hù)理專業(yè)研究生擔(dān)任觀察員并收集臨床資料，觀察前由ICU教學(xué)護(hù)士長對2名研究生進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)規(guī)范操作及注意事項(xiàng)的培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后由ICU教學(xué)護(hù)士長對其掌握程度進(jìn)行理論和操作考核，直至其完全掌握腸內(nèi)營養(yǎng)規(guī)范操作流程。

1.3 確定護(hù)士腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實(shí)踐在跨理論模型中的分期情況 由2名觀察員分別在培訓(xùn)前（2018年1—3月）、培訓(xùn)后（2018年5—7月）通過現(xiàn)場觀察及問答的形式確定護(hù)士腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實(shí)踐在跨理論模型中的分期情況。第1步（現(xiàn)場觀察）：通過現(xiàn)場觀察評估護(hù)士的腸內(nèi)營養(yǎng)操作規(guī)范性，如研究對象已嚴(yán)格按照腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)規(guī)范進(jìn)行操作，但嚴(yán)格執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)規(guī)范的時(shí)間未超過1個(gè)月則為行動(dòng)期，如果超過1個(gè)月則為維持期；如研究對象操作規(guī)范性欠缺，那么進(jìn)入問答環(huán)節(jié)。第2步（問答環(huán)節(jié)）：護(hù)士根據(jù)自身情況回答“你有沒有認(rèn)真地想過嚴(yán)格按照腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)規(guī)范進(jìn)行操作”，并從3個(gè)回答選項(xiàng)中選擇相應(yīng)的選項(xiàng)，如研究對象選擇“沒有想過”，則為前意向期；如選擇“是的，我準(zhǔn)備在未來1個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格按照腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)規(guī)范進(jìn)行操作”，則為意向期；如選擇“是的，我準(zhǔn)備在未來1周內(nèi)嚴(yán)格按照腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)規(guī)范進(jìn)行操作”，則處于準(zhǔn)備期。

1.4 確立基于跨理論模型的腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)踐培訓(xùn)方案 第1步（形成方案初稿）：以跨理論模型為指導(dǎo)，通過文獻(xiàn)研究擬訂方案框架，征求8名ICU護(hù)士（4個(gè)層級(jí)各2名）的意見后對方案框架進(jìn)行細(xì)化和優(yōu)化，初步形成基于跨理論模型的腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)踐培訓(xùn)方案；第2步（形成方案終稿）：初稿形成后邀請3名專家（1名工作年限大于30年、職稱為主任護(hù)師的ICU科護(hù)士長，1名工作年限大于20年的ICU教學(xué)護(hù)士長，1名工作年限大于10年的副主任醫(yī)師）進(jìn)行2輪專家咨詢后，最終形成了基于跨理論模型的腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)踐培訓(xùn)方案，見表1。

2 基于跨理論模型的腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)踐培訓(xùn)方案的臨床應(yīng)用

2.1 對象 采用隨機(jī)分層抽樣法，于2018年1—7月，選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院ICU的護(hù)士52名作為研究對象。醫(yī)院護(hù)士責(zé)任層級(jí)劃分為4級(jí)，采用抓鬮的方法分別從每個(gè)層級(jí)中選取13名護(hù)理人員。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；②在ICU正式工作≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)理管理者；②最近3個(gè)月連續(xù)主班≥2個(gè)月；③最近3個(gè)月內(nèi)連續(xù)休假≥2個(gè)月。納入的52名研究對象中，男性14名、女性38名，平均年齡為（27.8±5.6）歲，工作年限中位數(shù)為6.5年（四分位數(shù)為 4、8），研究生1名、本科36名、大專15名，主管護(hù)師15名、護(hù)師27名、護(hù)士10名。

2.2 方案實(shí)踐 研究團(tuán)隊(duì)于2018年4月采用培訓(xùn)方案對52名護(hù)士進(jìn)行為期1個(gè)月的干預(yù)。采用自身前后對照，分別比較培訓(xùn)前 （2018年1—3月）、培訓(xùn)后（2018年5—7月）護(hù)士的腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)踐規(guī)范性情況。

2.3 評價(jià)工具 采用自行設(shè)計(jì)的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)護(hù)理操作規(guī)范評價(jià)表評價(jià)ICU護(hù)士腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理操作的規(guī)范性。該評價(jià)表是基于文獻(xiàn)回顧、參考《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》并經(jīng)過專家咨詢編制而成的，包括鼻飼管路基本情況、鼻飼前規(guī)范操作、鼻飼液配置、鼻飼后規(guī)范操作4個(gè)部分，共30個(gè)條目。每個(gè)條目答案設(shè)置為“是、否、不適用或未觀察到”。在正式調(diào)查前請5名專家 （2名護(hù)理管理者、2名ICU專科護(hù)士、1名醫(yī)師）就問卷的內(nèi)容進(jìn)行評定，問卷的內(nèi)容效度指數(shù)I-CVI為0.80~1.00、S-CVI為0.97，可以認(rèn)為該評價(jià)表有較好的內(nèi)容效度，可用于評價(jià)ICU護(hù)士腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理操作的規(guī)范性。

表1 基于跨理論模型的腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)踐培訓(xùn)方案

2.4 資料收集方法 2名觀察員依據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)護(hù)理操作規(guī)范評價(jià)表，通過觀察ICU護(hù)士執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)的操作步驟、操作方法等收集資料。觀察員每周對研究對象腸內(nèi)營養(yǎng)操作觀察1次，每組對象共觀察12次，將12次平分為2次進(jìn)行評價(jià)，即觀察6次記為評價(jià)1次，6次操作中有4次及以上操作正確即為操作規(guī)范。為保證收集資料的準(zhǔn)確性，在整個(gè)研究過程中對研究對象采取了盲法，即觀察員深入研究現(xiàn)場，研究對象事先不知道正在對其進(jìn)行測量。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，采用單人雙錄入形式錄入。運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2、配對χ2檢驗(yàn)對干預(yù)前后的護(hù)理操作實(shí)踐規(guī)范性進(jìn)行比較，采用秩和檢驗(yàn)對研究對象干預(yù)前后分期情況進(jìn)行分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 培訓(xùn)前后護(hù)士在跨理論模型中的分期情況 見表2。

表2 培訓(xùn)前后護(hù)士在跨理論模型中的分期情況

3.2 培訓(xùn)前后護(hù)士腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理操作規(guī)范情況的比較 基于跨理論模型的腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)踐培訓(xùn)方案實(shí)施前，護(hù)士在執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)過程中規(guī)范性最差的5個(gè)方面為：腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)抬高床頭≥30°（20.19%）、腸內(nèi)營養(yǎng)前聽診喂養(yǎng)管位置（28.85%）、腸內(nèi)營養(yǎng)前給予翻身叩背（38.46%）、腸內(nèi)營養(yǎng)前給予吸痰（40.38%）、腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后檢查腸內(nèi)營養(yǎng)管位置及固定情況（44.23%）。培訓(xùn)后以上5方面的規(guī)范操作率均在80%以上，且培訓(xùn)前后兩組操作規(guī)范性比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P<0.05），見表3。

4 討論

4.1 培訓(xùn)前ICU護(hù)士腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)護(hù)理實(shí)踐規(guī)范性的評價(jià)

4.1.1 ICU護(hù)士在鼻飼管路基本情況及鼻飼液配置方面有較高的規(guī)范性 在危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)中，對于不耐受胃管喂養(yǎng)或有反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者建議選用鼻腸管喂養(yǎng)（A 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）［4］。 2017 年 3 月，歐洲危重病學(xué)會(huì)指南指出，對于意識(shí)水平下降和吞咽障礙的患者，應(yīng)該有預(yù)防反流、誤吸的預(yù)案，如幽門后喂養(yǎng)［5］。本研究中腸內(nèi)營養(yǎng)途徑除了鼻胃管外，有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者均選擇經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)。營養(yǎng)液的污染、藥物和營養(yǎng)液的交互影響等，均會(huì)造成腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)終止或?qū)е禄颊邍?yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡［6］。本研究實(shí)施干預(yù)前，ICU護(hù)士執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)時(shí)，在鼻飼管路基本情況、鼻飼液配置方面有較高的規(guī)范性，避免了營養(yǎng)液的污染及藥物和營養(yǎng)液的相互影響。

4.1.2 ICU護(hù)士執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)前的規(guī)范性操作有待進(jìn)一步提高 患者行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)的體位與患者發(fā)生誤吸密切相關(guān)，病情允許時(shí)應(yīng)給予床頭抬高30°［4］。Metheny等［7］發(fā)現(xiàn)床頭抬高角度<30°是誤吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.6）；冷玉鑫等［8］的研究指出，抬高床頭 30°是重癥患者的最佳角度。本研究培訓(xùn)干預(yù)前，護(hù)士鼻飼喂養(yǎng)時(shí)床頭抬高大于30°的比例為20.19%，與牛蓓蓓等［9］的研究結(jié)果一致。床頭抬高普遍不足的原因可能是臨床工作中沒有簡便、準(zhǔn)確的床頭抬高角度測量工具。即使有的病床具備機(jī)械或粗測角度的功能，護(hù)理人員也常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)為患者設(shè)定床頭抬高角度［9］。 王明將等［10］研究調(diào)查顯示，神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者中出現(xiàn)胃潴留的患者占58%。本研究82.3%的患者為神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者，執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)前評估患者的胃殘余量是必要步驟。評估鼻飼管路位置、定時(shí)評估胃潴留量、床頭抬高角度保持在30～45°等是預(yù)防誤吸的重要措施［9］。本研究實(shí)施干預(yù)前，護(hù)士均在鼻飼管上標(biāo)記了管路內(nèi)置長度，通過查看內(nèi)置與外露長度確保鼻飼管無移位，與牛蓓蓓等［9］的研究結(jié)果一致，符合 2013年腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理實(shí)踐中“患者行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，護(hù)士應(yīng)觀察體外鼻飼管的長度有無變化”的建議［11］。本研究采用鼻胃管喂養(yǎng)的患者中，大部分護(hù)士（70.68%）在執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)操作前通過抽吸胃液確認(rèn)鼻飼管的位置，但是更為客觀的評估喂養(yǎng)管位置的方法，即聽診喂養(yǎng)管的位置只占28.85%。對于重癥腦損傷患者，充分吸凈氣道內(nèi)分泌物可有效降低誤吸發(fā)生率 （A級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），本研究中腸內(nèi)營養(yǎng)前給予翻身叩背占38.46%、鼻飼前給予吸痰占40.38%。導(dǎo)管堵塞是管飼腸內(nèi)營養(yǎng)的機(jī)械并發(fā)癥之一［12］。鼻飼藥物過程中應(yīng)把藥物研碎至粉末后鼻飼，每4 h或每次中斷輸注以及給藥前后用20～30 mL溫水沖洗管道，以避免堵管而導(dǎo)致醫(yī)源性喂養(yǎng)不足［3］。本研究護(hù)士腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)踐中均將藥物研碎至粉末后鼻飼，但鼻飼前用20 mL溫水沖洗胃管且沖洗容量≥30 mL只占50.00%。

表3 培訓(xùn)前后護(hù)士腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理操作規(guī)范情況的比較 （N=52）

4.1.3 ICU護(hù)士執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)后的規(guī)范性操作處于中等水平 本研究培訓(xùn)前鼻飼后用20 mL溫水沖洗胃管，沖洗器容量≥30 mL占75.00%。由于管飼喂養(yǎng)過程中的污染會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹瀉，因此，喂養(yǎng)液的配置需注意無菌，灌注器需保持清潔、干燥，本研究中沖洗器用后用清水沖凈后打開晾干備用占70.19%。本次調(diào)查中，ICU護(hù)士執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后檢查腸內(nèi)營養(yǎng)管位置及固定情況執(zhí)行到位情況不佳，僅占44.23%。

4.2 基于跨理論模型的培訓(xùn)可提高護(hù)士腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)操作的規(guī)范性

4.2.1 根據(jù)分期評估制訂匹配的階段目標(biāo)及干預(yù)措施有助于護(hù)士行為的轉(zhuǎn)變和維持 腸內(nèi)營養(yǎng)操作規(guī)范的常規(guī)培訓(xùn)主要是護(hù)理管理者根據(jù)科室培訓(xùn)需求，對全體護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)，未測評護(hù)士所處的行為階段，培訓(xùn)內(nèi)容與改變階段不能有效匹配。這種培訓(xùn)方式對自控能力強(qiáng)且做好行為改變準(zhǔn)備的人群有較好的效果，而對自控能力差、缺乏動(dòng)機(jī)改變行為的人群收效甚微。另外，基礎(chǔ)性的培訓(xùn)內(nèi)容對于已經(jīng)處于行動(dòng)期和維持期的護(hù)士而言，可能會(huì)造成時(shí)間浪費(fèi)?；诳缋碚撃Ｐ偷姆桨笇?shí)踐，其特點(diǎn)是在實(shí)施干預(yù)措施前對護(hù)士的腸內(nèi)營養(yǎng)操作進(jìn)行行為分期評估，并根據(jù)護(hù)士所處的不同行為階段，結(jié)合各階段特點(diǎn)給予相匹配的干預(yù)，有利于護(hù)士執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)進(jìn)行規(guī)范操作行為的改進(jìn)和維持。由表2可見，護(hù)士在培訓(xùn)前后在跨理論模型中的分期情況有了很好地改善，大部分護(hù)士已經(jīng)規(guī)范實(shí)踐腸內(nèi)營養(yǎng)。

4.2.2 循序漸進(jìn)地實(shí)施培訓(xùn)干預(yù)可提高培訓(xùn)的針對性 國外學(xué)者已對跨理論模型在改變患者行為方面進(jìn)行了細(xì)致而深入的研究［13］?？缋碚撃Ｐ蛯⑿袨樽兓鳛橐粋€(gè)過程，而非看作單一的事件，強(qiáng)調(diào)變化各階段發(fā)展時(shí)變化過程的介入［14］。本研究在實(shí)施基于跨理論模型的實(shí)踐培訓(xùn)前，通過現(xiàn)場觀察及問答的形式確定護(hù)士腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實(shí)踐在跨理論模型中的分期情況，并制訂各分期有針對性的培訓(xùn)干預(yù)措施。意圖前期重點(diǎn)提高護(hù)士行為改變的意識(shí)，讓其意識(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)非規(guī)范操作存在的安全隱患；意圖期讓護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到腸內(nèi)營養(yǎng)存在的問題，著重于增強(qiáng)行為改變的動(dòng)機(jī)和信心；準(zhǔn)備期側(cè)重于規(guī)范流程、為護(hù)士提供便捷的學(xué)習(xí)材料及簡單易行的輔助工具；行動(dòng)期重點(diǎn)落實(shí)準(zhǔn)備期各項(xiàng)措施，鼓勵(lì)其持之以恒地實(shí)施規(guī)范操作，并對護(hù)士操作加強(qiáng)監(jiān)督；維持期以加強(qiáng)督導(dǎo)、避免行為退化為主。在各階段培訓(xùn)過程中適時(shí)評價(jià)、循環(huán)進(jìn)行，從而達(dá)到循序漸進(jìn)、螺旋式提高護(hù)士腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)護(hù)理實(shí)踐的規(guī)范性［15］?；诳缋碚撃Ｐ偷膶?shí)踐培訓(xùn)實(shí)施后，ICU護(hù)士在腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)抬高床頭≥30°、喂養(yǎng)前聽診喂養(yǎng)管位置、腸內(nèi)營養(yǎng)前給予翻身叩背、腸內(nèi)營養(yǎng)前給予吸痰、腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后檢查腸內(nèi)營養(yǎng)管位置及固定情況等方面均有了改善（P＜0.05），基于跨理論模型的培訓(xùn)可以提高ICU護(hù)士執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)護(hù)理操作的規(guī)范性，從而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

4 小結(jié)

危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)一直是國內(nèi)外研究熱點(diǎn)問題，醫(yī)護(hù)工作者在腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施中發(fā)揮著重要作用［16］。本研究顯示，ICU護(hù)士在執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，鼻飼管路基本情況及鼻飼液配置方面有較高的規(guī)范性，護(hù)士執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)床頭抬高角度，喂養(yǎng)前聽診喂養(yǎng)管位置，喂養(yǎng)前給予翻身、叩背、吸痰，喂養(yǎng)結(jié)束后檢查腸內(nèi)營養(yǎng)管位置及固定情況等方面的規(guī)范性較差。基于跨理論模型的腸內(nèi)營養(yǎng)培訓(xùn)實(shí)施后，提高了上述ICU護(hù)士執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)護(hù)理操作的規(guī)范性。由于本研究為單中心研究，其結(jié)果可能受醫(yī)院培訓(xùn)、管理方式等影響，建議今后開展多中心調(diào)查，以進(jìn)一步探討基于跨理論模型的腸內(nèi)營養(yǎng)規(guī)范化實(shí)踐效果。