王 蕊，常 紅，喬雨晨，王佳妹，馬淑鳳，張 月

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100010）

隨著冷療技術(shù)的發(fā)展，冰袋作為常用的冷療工具已被外科系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于臨床［1］。神經(jīng)肌肉活組織檢查術(shù)是神經(jīng)內(nèi)科常見的有創(chuàng)診斷性操作，患者術(shù)后常出現(xiàn)傷口腫脹、疼痛、傷口滲血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)深靜脈血栓等［2-3］，不但會影響患者日常生活能力，延長住院時間，甚至有可能危及患者的生命［4］。冷療可有效減輕患肢術(shù)后傷口腫脹、緩解疼痛、減少出血量。冰袋冷敷過程中，常出現(xiàn)冰袋包裹松緊不易控制、變換體位時冰袋容易脫落、冰塊作用于患者肢體時接觸面積小、冷度在皮膚表面分布不均勻等問題［5-6］。為了降低神經(jīng)肌肉活組織檢查術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦,并保證冰敷效果，本研究采用自制固定式冰袋用于冰敷，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 于2016年8月—2017年7月，選取首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的神經(jīng)肌肉病患者96例。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者行腓腸肌活檢術(shù)；認(rèn)知功能正常，能配合治療及護理。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙及其他臟器損傷；精神行為異常；有微循環(huán)障礙；長期服用鎮(zhèn)痛藥物?；颊甙凑杖朐合群箜樞蛴枰跃幪?，再根據(jù)隨機數(shù)字表將患者分為觀察組（n=48）、對照組（n=48）。觀察組患者男 25 例、女 23 例，年齡（49.52±5.86）歲，術(shù)中預(yù)估出血量 （5.91±2.62）mL；對照組患者男26例、女22 例，年齡（47.75±6.35）歲，術(shù)中預(yù)估出血量（5.89±2.72）mL。兩組患者性別、年齡、術(shù)中預(yù)估出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 兩組患者均采用相同的腓腸肌活檢術(shù)：常規(guī)消毒、鋪巾后應(yīng)用2%利多卡因進行局部浸潤麻醉（皮下注射），由神經(jīng)肌肉專業(yè)組醫(yī)師用手術(shù)刀片切開皮膚2～3 cm，分離皮下組織，取肌纖維1～1.5 cm（標(biāo)本留取后送神經(jīng)肌病實驗室行冰凍切片和肌酶染色）；術(shù)后醫(yī)師用27 mm縫合針進行傷口縫合，再用無菌紗布覆蓋傷口，并用透明膠帶加壓固定。對照組患者術(shù)后予以常規(guī)護理和治療，給予術(shù)側(cè)肢體抬高30～45°，加強活檢術(shù)相關(guān)內(nèi)容的宣教，不進行冰敷。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上采用自制固定式冰袋進行冰敷。①制作冰袋：選取雙鶴藥業(yè)生產(chǎn)的0.9%NaCl溶液100 mL，抽出20 mL溶液并棄去，將75%乙醇注入該袋溶液內(nèi)，配制成為15%的乙醇冰袋，將其放置于-20℃冰箱冷凍室（＞24 h）備用。②自制冰袋的使用：使用時從冰箱取出該冰袋，用清水沖洗冰袋外層冰霜，拭干冰袋表面水漬，外層包裹優(yōu)質(zhì)純棉布套（棉布厚度1 mm，棉布套長38 cm、寬20 cm，兩端配有搭扣），將裝有冰袋的棉布套包裹傷口部位，使之充分貼合切口局部皮膚，并使用兩端搭扣調(diào)節(jié)固定。③自制固定式冰袋冰敷時間：冰袋冰敷30 min后取出15 min再敷，冰敷時間為3 h，冰敷過程中詢問患者對冰敷的耐受程度，觀察局部皮膚溫度、顏色等，以防止凍傷。冬季為患者冰敷時應(yīng)注意保暖。

1.2.3 評價指標(biāo) ①溫度測定：護士采用手持式紅外測溫高精度電子溫度計測量觀察組冰敷前局部皮膚溫度，冰敷30 min并取下冰袋1 min后再次進行溫度測量，之后每間隔5 min測量1次。②血跡面積：護士于術(shù)后2 h、6 h、12 h測量貼近切口處所覆蓋紗布的血跡面積，按照長方形或圓形面積公式計算出血跡面積（cm2）。③肢體腫脹：采用間接測量方法，護士于術(shù)前及術(shù)后24 h、48 h、72 h測量切口下3 cm處的周徑（cm），計算該周徑與術(shù)前肢體對應(yīng)部位周徑的差值（cm）。④疼痛評分：于患者術(shù)后2 h、6 h、12 h采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者的肢體腫脹疼痛程度，0分為無痛，l～3分為輕度痛，4～7分為中度痛，8～10分為劇烈痛。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。組間比較計量資料符合正態(tài)分布的采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患者使用自制固定式冰袋冰敷前后取活組織局部皮膚溫度變化情況 室溫下，觀察組冰敷前取活組織局部皮膚溫度為29.2℃～36.8℃，冰敷1 min后為 12.3℃～15.2℃，繼續(xù)測量 10～13 min后皮膚溫度恢復(fù)正常。

2.2 兩組患者術(shù)后各時間點傷口敷料血跡面積的比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后各時間點傷口敷料血跡面積的比較（cm2，x±s）

2.3 兩組患者術(shù)后各時間點疼痛評分的比較 見表2。

2.4 兩組患者術(shù)后各時間點切口周徑與術(shù)前差值的比較 見表3。

表2 兩組患者術(shù)后各時間點疼痛評分的比較（分，x±s）

表3 兩組患者術(shù)后各時間點切口周徑與術(shù)前差值的比較（cm，x±s）

3 討論

3.1 肌肉活組織檢查術(shù)后早期有效冰敷的意義 疼痛可通過神經(jīng)系統(tǒng)使肌肉產(chǎn)生抑制反應(yīng)，可造成肌力下降，肌力下降又可影響關(guān)節(jié)的活動及穩(wěn)定性，故術(shù)后早期鎮(zhèn)痛非常重要［7］。此外，冰袋冰敷可通過抑制神經(jīng)末梢及細(xì)胞的敏感性從而提高疼痛閾值，減輕疼痛［8］。有學(xué)者指出，乙醇在-144℃為冰點， 78.3℃為沸點［9］。本研究制備15%的乙醇冰袋，通過冷凍后冰袋溫度可達到-14℃到-17℃之間，且冰袋內(nèi)液體成冰霜狀，柔軟、易于塑形固定，使冰袋與皮膚局部接觸面積增加，提高冰敷效果。有國外研究顯示，皮膚表面溫度在13.6℃時可使局部痛覺減退，12.5℃時神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降10%，15℃時開始出現(xiàn)細(xì)胞代謝減退［10-11］。本研究自制固定式冰袋冰敷后局部皮膚溫度為12.3℃～15.2℃，按上述結(jié)果，自制固定式冰袋在有效冰敷的同時又能減緩神經(jīng)傳導(dǎo)速度、減輕疼痛，也不會造成肢體修復(fù)障礙。

3.2 自制固定式冰袋冰敷可降低活檢術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生 有研究顯示，冰敷不僅可以收縮血管，還可使神經(jīng)末梢的敏感性降低，通過冷感受器引起血管收縮，減少組織液滲出及關(guān)節(jié)內(nèi)的出血，從而減輕腫脹，緩解由充血壓迫所致的疼痛［12-13］。本研究結(jié)果顯示，觀察組活檢術(shù)后立即應(yīng)用固定式冰袋冰敷，在有效冰敷的前提下，減少了傷口血液滲出，從而降低了腫脹的發(fā)生率。由表1、3可見，觀察組與對照組之間的肢體腫脹改善情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者術(shù)后傷口敷料血跡面積比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01），表明采用自制固定式冰袋可降低滲血及腫脹的發(fā)生，與董翠珍等［12-14］的研究結(jié)果相似。

3.3 自制固定式冰袋冰敷在臨床應(yīng)用安全可行 在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，使用冰袋進行冰敷的效果常常存在較大差異，可能與患者冰敷依從性相關(guān)。有研究顯示，冰敷過程中需要患者有效配合才能達到理想的冰敷效果［15］。實際臨床應(yīng)用過程中，50%以上的患者會出現(xiàn)冰袋移位的情況，造成冰袋冰敷效果不理想［16］。本研究自制固定式冰袋在使用中未出現(xiàn)移位情況，可能由于采用的自制固定式冰袋內(nèi)液體成冰霜狀，較傳統(tǒng)冰塊狀冰袋更柔軟且易于塑形固定，保證固定效果的同時又能使冰袋與皮膚的接觸面均勻；同時，自制固定式冰袋選用棉布套環(huán)形包裹也有助于冰袋的固定。有學(xué)者認(rèn)為，冷療持續(xù)1 h后會出現(xiàn)繼發(fā)效應(yīng)（即發(fā)生10～15 min的小血管擴張）［17］。本研究冰袋冰敷30 min后局部皮膚溫度為12.3℃～15.2℃，10～13 min后恢復(fù)正常。故可認(rèn)為本研究采用的自制固定式冰袋冰敷持續(xù)時間定為每次30 min、中間取出15 min是安全的，未見繼發(fā)效應(yīng)的發(fā)生。本研究自制固定式冰袋外層選用優(yōu)質(zhì)棉布包裹，不會造成皮膚過敏反應(yīng)且易于固定、感覺舒適，妥善固定的同時也保證了冰敷效果。

4 小結(jié)

神經(jīng)肌肉活組織檢查作為病理形態(tài)學(xué)上的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，對神經(jīng)肌肉疾病的診斷起決定性作用，活檢術(shù)后立即給予自制固定式冰袋冰敷能夠減輕患處疼痛，并減少腫脹、滲血的發(fā)生率，且冰袋制作方便、使用便捷、操作安全、固定妥善，值得推廣于臨床。本研究未進行自制固定式冰袋與傳統(tǒng)冰袋的比較，且未對使用自制固定式冰袋的長期效果進行評價，今后研究者可通過更長時間、多樣化的干預(yù)措施對患者進行追蹤，進一步探討多種形式聯(lián)合干預(yù)對于降低神經(jīng)肌肉活檢術(shù)后并發(fā)癥的效果。