丁燕紅，馮曉艷，蹇 英，張敏艷，居 佳，季 菁

（江蘇省無錫市兒童醫(yī)院，江蘇 無錫 214002）

PICC是指將靜脈導管通過外周靜脈路徑插入上腔靜脈，并使其導管尖端定位于上腔靜脈的深靜脈導管置入方法［1］。PICC導管頭端應(yīng)位于上腔靜脈的中下1/3，不能進入右心房或右心室［2］。但在PICC置管過程中，導管尖端位置可能出現(xiàn)過淺或過深，如果PICC置管較淺，則導管容易脫出，從而縮短留置時間，引起液體滲漏、肢體腫脹、疼痛等［3］；置管過深，則可能誘發(fā)心律失常，最嚴重者導管異位入右心房或右心室引起心包填塞導致死亡［4-5］。超聲心動圖可應(yīng)用超聲測距原理，使脈沖超聲波透過胸壁、軟組織測量各心壁、心室等結(jié)構(gòu)的周期性活動［6］。傳統(tǒng)的X線攝片定位用于小兒PICC的一次性置管到位率不高，不僅增加了患兒的痛苦、延長了操作時間，還增加了患兒在X線輻射暴露下的時間［7］。目前已有研究將超聲心動圖運用于兒童PICC［8］、極低出生體重兒 PICC［9］的尖端定位。 本研究擬在超聲心動圖定位下行PICC置管術(shù)，探討超聲心動圖在嬰幼兒PICC頭端定位中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 于2014年7月—2017年12月，選擇江蘇省無錫市兒童醫(yī)院兒科收治的需行PICC置管的嬰幼兒80例作為研究對象。納入標準：3歲以下；心電圖檢查正常；患兒家長知曉本研究目的，并簽署PICC置管知情同意書及本研究知情同意書。排除標準：存在凝血功能障礙；有出血傾向；穿刺部位有急性炎癥。由統(tǒng)計學專業(yè)人員從隨機數(shù)字表中的任意行、任意列開始，依次讀取2位數(shù)作為一個隨機數(shù)，跳過重復數(shù)，共讀取80個數(shù)，制成80個隨機分配卡置于密閉的信封內(nèi)，按讀取順序依次編號。納入研究的對象按其進入的順序拆開相同數(shù)字序號的信封，隨機數(shù)字大小位于前40位的進入對照組，后40位的進入觀察組，最終分為觀察組（n=40）、對照組（n=40）。 對照組中男 21 例，女19 例；月齡 32～49 月，平均（43.26±0.32）月；體質(zhì)量14～24 kg，平均（17.56±0.40） kg；穿刺血管為貴要靜脈22例，肘正中靜脈10例，顳淺靜脈8例。觀察組中男 23例，女 17例；月齡為 30～48月，平均（42.86±0.45）月；體質(zhì)量 15～26 kg，平均（16.26±0.78） kg；穿刺血管為貴要靜脈20例，肘正中靜脈11例，顳淺靜脈9例。兩組患兒性別、月齡、體質(zhì)量、穿刺血管比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 兩組患兒均由取得PICC置管資質(zhì)并有5年以上PICC置管經(jīng)驗的?？谱o士進行置管操作，置入導管均為前端開口、預(yù)修剪式導管。置管前均告知患兒家長置管相關(guān)知識、注意事項，對照組采用常規(guī)PICC置管，具體方法：?？谱o士在置管前遵醫(yī)囑常規(guī)予10%水合氯醛保留灌腸以鎮(zhèn)靜［10］，選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、顳淺靜脈行PICC置管；待患兒安靜、生命體征穩(wěn)定后，保持患兒平臥位，手臂外展與軀干成90°，?？谱o士評估其血管情況，測量臂圍及導管尖端位置，打開無菌包，按美國靜脈輸液護理學會（Infusion Nursing Society,INS）的操作流程進行PICC置管，預(yù)計導管送入體內(nèi)至測量長度時，固定導管；通過X線攝片確認、調(diào)整PICC導管頭端位置，如導管頭端位于上腔靜脈則表示置管成功，否則調(diào)整PICC導管后再次攝片，重復上述過程，直至導管頭端位于上腔靜脈內(nèi)。

1.2.2 觀察組 觀察組置管操作同對照組，導管送至預(yù)測長度時，心超醫(yī)師將彩色超聲儀（美國GE公司，VIVID7型）上的心臟探頭置于劍突下探查，護士在心超醫(yī)師探測下確認或調(diào)整導管位置。如果探頭不能探測到導管頭端，置管護士再勻速緩慢送管；如果送入導管超過預(yù)測長度5 cm、但在右心房仍未探測到導管頭端則確定為導管異位，置管護士勻速緩慢向外撤管后重新送管，直至在右心房入口探測到導管頭端。置管完成后，通過X線攝片確認導管頭端位置。

1.2.3 觀察指標 ①1次置管到位率：置管護士依據(jù)導管尖端達到上腔靜脈平T3-5來判定并記錄是否1次置管到位，1次置管到位率=1次置管到位的例數(shù)/40×100%；②置管操作時間：置管操作時間從無菌包打開到導管妥善固定結(jié)束，以min計算；③操作滿意度：研究者采用醫(yī)院自制置管滿意度評分表，主要包括溝通、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)、健康指導及并發(fā)癥預(yù)防5個條目，每個條目滿分為2分，在置管完成后讓患兒家屬進行填寫，總分為0～10分，分數(shù)越高則表示患兒家屬滿意度越好；④置管后2個月內(nèi)患兒并發(fā)癥的發(fā)生率：由研究者統(tǒng)計置管后2個月內(nèi)兩組患兒并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括導管異位、穿刺點滲血、靜脈炎、導管堵塞，導管異位由胸部X線攝片判定，其余判定參考《靜脈治療護理技術(shù)操作標準化程序》［11］。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。兩組計量資料比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒1次置管到位率、操作時間、操作滿意度的比較 觀察組患兒置管術(shù)后攝片檢查顯示導管頭端均位于上腔靜脈的中下1/3，1次置管到位率為100%；對照組患兒置管初步固定后第1次攝片檢查顯示，23例患兒的導管頭端位于上腔靜脈的中下1/3，9例過長進入右心房，6例異位于同側(cè)頸內(nèi)靜脈，2例異位于對側(cè)鎖骨下靜脈，1次置管到位率為57.50%，具體詳見表1。

表1 兩組患兒1次置管到位率、操作時間、操作滿意度的比較

2.2 兩組患兒PICC置管2個月內(nèi)并發(fā)癥的比較 詳見表2。

表2 兩組患兒PICC置管2個月內(nèi)并發(fā)癥的比較［n（%）］

3 討論

3.1 超聲心動圖用于嬰幼兒PICC頭端定位安全性高 研究結(jié)果顯示，在置管2個月內(nèi)觀察組導管異位、穿刺點滲血、靜脈炎及導管堵塞率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明超聲心動圖用于導管頭端定位相比X線片更穩(wěn)定。原因可能為PICC導管頭端未達到理想的位置可能會增加并發(fā)癥的發(fā)生率［12-13］。目前應(yīng)用最廣泛的PICC導管頭端定位是置管后胸部X線攝片，但X線檢查需穿刺完成后再進行確認，不具備可視化功能［14-15］。當X線攝片后發(fā)現(xiàn)導管頭端異位，需重新返回穿刺室或病房進行導管位置調(diào)整，調(diào)整后再進行X線攝片，一些患兒需經(jīng)過多次調(diào)整才能使導管頭端達到最佳位置［16］。該流程會增加導管異位患兒X線攝片次數(shù)、X射線吸收量、導管調(diào)整的難度及置管并發(fā)癥等［17］。如果PICC位置不理想則需要多次調(diào)整，不僅增加患兒受輻射的危險，還會增加感染的機會，且胸部X線結(jié)果受攝片時的投射角度、中心線的位置影響，導致攝片的清晰程度不同，有時不能準確辨別導管頭端的位置，導致PICC不能安全留置及使用［18］。而超聲心動圖應(yīng)用于PICC頭端定位，置管護士能夠在置管的過程中隨時根據(jù)超聲心動圖探查結(jié)果調(diào)整導管尖端位置，從而能夠有效避免尖端位置過深或過淺，減少大幅度反復調(diào)整導管而造成的血管刺激，從而降低置管并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 超聲心動圖用于嬰幼兒PICC頭端定位可提高PICC 1次置管到位率 PICC置管過程中，提高一次置管到位率、減少置管并發(fā)癥、減少護患糾紛成為醫(yī)護人員的主要目標［19］。本研究結(jié)果顯示，觀察組1次置管到位率達到100%，高于對照組的57.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明超聲心動圖用于導管頭端定位比X線攝片有更高的1次置管到位率。40例使用超聲心動圖輔助導管頭端定位的患兒中，有15例導管送到零刻度時，在右心房還未探查到導管頭端，但用針筒能抽吸到回血，并使用0.9%NaCl沖洗導管時在右心房可探查到水流，考慮導管頭端在上腔靜脈內(nèi)，并通過X線攝片得到證實，因而一次置管到位率達100%。

3.3 超聲心動圖用于嬰幼兒PICC頭端定位可提高患兒家屬滿意度 研究結(jié)果顯示，觀察組操作時間短于對照組、患兒家屬滿意度高于對照組（P＜0.05），表明超聲心動圖相比X線攝片用于導管頭端定位能提高患兒家屬對置管操作的滿意度。分析其原因主要為超聲心動圖具有良好的可重復性，能實時掌握進管方向和深度，便于操作者掌握穿刺角度和深度，提高了一次置管到位率；同時，超聲圖像可立即明確PICC頭端位置，較傳統(tǒng)X線攝片檢查更具有實時性［20］；減少了置管護士及導管維護人員的工作量，可降低因長時間置管引起的穿刺部位滲血、靜脈炎、置管相關(guān)性血栓等并發(fā)癥，減輕了患兒的痛苦；置管操作地點靈活，危重患兒可在床邊進行置管和超聲心動圖探查，避免反復搬運引起的潛在風險［21］；避免了患兒因轉(zhuǎn)運、攝片引起鎮(zhèn)靜效果差，調(diào)好導管位置時需再次使用鎮(zhèn)靜藥的可能。

4 小結(jié)

超聲心動圖輔助嬰幼兒PICC導管頭端定位能提高PICC一次置管到位率、縮短置管時間、減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生，從而減輕患兒痛苦，提高患兒家屬滿意度，一定程度上可以提高護理工作效率。本研究樣本量局限，今后可進一步擴大樣本量、多中心選取樣本，以增強研究效果的可信度。