張 芳，周劍英，戴珍娟，楊敏麗

（上海市松江區(qū)中心醫(yī)院，上海 201600）

跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上，是住院患者常見(jiàn)的護(hù)理不良事件之一［1］。有調(diào)查顯示，約有1/10的老年住院跌倒患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的后果［2］。跌倒事件不僅會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，給社會(huì)與家庭造成負(fù)擔(dān)，也會(huì)給醫(yī)院造成不良的影響［3］。敘事是一種將積累的經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為具備現(xiàn)實(shí)意義事件的基本方式，敘事視頻是將真實(shí)事件通過(guò)視頻的形式進(jìn)行深層意義的表述，從而達(dá)到形象生動(dòng)、易于接受的目的?；厥诜ǎ═each-back）是一種反復(fù)的、雙向信息傳遞過(guò)程，有助于教育者在患者回憶和理解相關(guān)知識(shí)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)認(rèn)識(shí)偏差并及時(shí)糾正，有效促進(jìn)患者對(duì)疾病的自我管理，主要過(guò)程分為傳遞信息-復(fù)述信息-修正信息-再?gòu)?fù)述信息 4個(gè)步驟［4］。傳統(tǒng)防跌倒宣教主要以簡(jiǎn)單的灌輸式教育為主，但仍存在護(hù)士防跌倒宣教效果差、口頭宣教依從性低等問(wèn)題，故規(guī)范護(hù)士宣教流程、提高宣教效果是臨床護(hù)理管理人員需要解決的問(wèn)題。本研究對(duì)跌倒高?；颊邔?shí)施敘事視頻聯(lián)合Teach-back宣教法，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年1—6月在上海市松江區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的跌倒高?；颊?00例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②診斷為腦梗死或腦出血；③神志清楚，自理能力評(píng)估為輕度依賴；④服用高血壓藥物；⑤Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表評(píng)分＞45分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神疾病或語(yǔ)言交流障礙；②服用精神類藥物；③心、肝、腎功能不全。根據(jù)住院號(hào)單雙數(shù)分為觀察組 （n=50）、對(duì)照組 （n=50）。觀察組患者平均年齡（62.12±1.25）歲，小學(xué)及以下學(xué)歷 37 例、初中 12 例、高中或中專1例，腦梗死31例、腦出血19例；對(duì)照組平均年齡（63.15±1.33）歲，小學(xué)及以下學(xué)歷36例、初中10例、高中或中專3例、大學(xué)及以上1例，腦梗死29例、腦出血21例。兩組患者在年齡、文化程度和疾病診斷方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用常規(guī)防跌倒護(hù)理?；颊呷朐汉?，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)科室自制的防跌倒宣教告知單對(duì)患者及家屬給予防跌倒口頭宣教，宣教內(nèi)容包括環(huán)境及用物備放、陪護(hù)須知、起床防跌倒四部曲（睜眼平臥半分鐘、床上坐起半分鐘、床沿扶坐半分鐘、床邊站立半分鐘），宣教完畢后患者或家屬在告知單上簽名確認(rèn)。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以敘事視頻聯(lián)合Teach-back防跌倒宣教干預(yù)。

1.2.2.1 拍攝敘事視頻 成立視頻拍攝小組，由1名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任導(dǎo)演，1名副護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任編輯、攝像，3名護(hù)士分別扮演患者、家屬和護(hù)士。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)歷年神經(jīng)內(nèi)科病房發(fā)生跌倒的案例，選擇服用藥物后、單獨(dú)上衛(wèi)生間、夜間凌晨獨(dú)自起床活動(dòng)、疾病康復(fù)期練習(xí)行走這4個(gè)易發(fā)生跌倒的環(huán)節(jié)，擬定劇本場(chǎng)景、相應(yīng)場(chǎng)景的防跌倒措施及要點(diǎn)，最后輔以神經(jīng)內(nèi)科患者跌倒后的嚴(yán)重案例照片（腰椎骨折、右股骨粗隆間骨折、頸椎骨折、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）。護(hù)士模擬跌倒案例進(jìn)行演繹，整個(gè)宣教視頻包括上述4個(gè)案例，每個(gè)案例5 min，共20 min。

1.2.2.2 Teach-back防跌倒宣教 采用傳遞信息-復(fù)述信息-修正信息-再?gòu)?fù)述信息的步驟，對(duì)跌倒高?；颊哌M(jìn)行防跌倒宣教。每天下午15:30—16:00，責(zé)任護(hù)士組織當(dāng)天入院及前一天夜間入院的跌倒高危患者及其家屬在病區(qū)宣教室集中觀看防跌倒敘事視頻；觀看結(jié)束后，護(hù)士回顧視頻中涉及的跌倒案例并作分析，向患者及家屬重申防跌倒注意事項(xiàng)、起床四部曲、用藥后注意點(diǎn)、自我管理要點(diǎn)等，以加深患者及其家屬對(duì)于跌倒事件的印象；回顧結(jié)束后，護(hù)士根據(jù)“為什么要這么做？哪些內(nèi)容你已經(jīng)掌握？你應(yīng)該怎么做？家屬該怎么做？什么時(shí)候是跌倒好發(fā)時(shí)段？發(fā)生跌倒后你該怎么辦？”這幾個(gè)問(wèn)題提問(wèn)，要求患者及家屬用自己的語(yǔ)言及動(dòng)作復(fù)述或演示，護(hù)士對(duì)其復(fù)述、演示進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，待正確后進(jìn)入下一問(wèn)題，若復(fù)述錯(cuò)誤，護(hù)士則再使用Teach-back法重新指導(dǎo)，直至患者及家屬掌握為止；實(shí)施過(guò)程中護(hù)士使用簡(jiǎn)潔易懂的語(yǔ)言、肢體動(dòng)作等幫助患者記憶，對(duì)于宣教過(guò)程中的開(kāi)放性問(wèn)題做好記錄，包括時(shí)間、姓名、住院號(hào)、提問(wèn)問(wèn)題、回答結(jié)果及備注，當(dāng)場(chǎng)評(píng)價(jià)宣教內(nèi)容的掌握情況，對(duì)宣教內(nèi)容掌握不良者，次日再次進(jìn)行強(qiáng)化鞏固。敘事視頻聯(lián)合Teach-back防跌倒宣教后，護(hù)士再進(jìn)行連續(xù)3 d的宣教以強(qiáng)化鞏固，主要內(nèi)容為每天晚上18:00—20:00在病房宣教室電視屏上滾動(dòng)播放跌倒宣教敘事視頻，安排觀察組患者及家屬觀看。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①防跌倒知識(shí)掌握程度：采用自行設(shè)計(jì)的防跌倒知識(shí)掌握問(wèn)卷，問(wèn)卷包括跌倒發(fā)生時(shí)段、發(fā)生原因、正確防跌倒措施、患者陪護(hù)要點(diǎn)、起床四部曲5個(gè)方面，共25個(gè)條目。各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，得分越高說(shuō)明掌握程度越好。問(wèn)卷總分為0～100分，其中 0～59分為未掌握，60～79分為基本掌握，80～100分為掌握，掌握程度=（基本掌握+掌握）/總例數(shù)×100%。該問(wèn)卷重測(cè)信度為0.83，內(nèi)部一致性檢驗(yàn)Cronbach’s α系數(shù)為 0.88。于對(duì)照組接受完常規(guī)防跌倒護(hù)理24 h后、觀察組接受完敘事視頻聯(lián)合Teachback防跌倒宣教24 h后，由統(tǒng)一的調(diào)查員對(duì)2組患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。②跌倒發(fā)生率：由神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士統(tǒng)計(jì)兩組患者住院期間的跌倒發(fā)生例數(shù)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者防跌倒知識(shí)掌握程度的比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者跌倒發(fā)生率的比較 2018年1—6月期間，觀察組患者發(fā)生跌倒0例（0.00%），對(duì)照組患者發(fā)生跌倒6例（12.00%），兩組患者跌倒發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.383 ，P=0.041）。

3 討論

3.1 敘事視頻結(jié)合Teach-back宣教法有助于降低患者跌倒的發(fā)生率 神經(jīng)內(nèi)科住院患者大都是60歲以上的老年人，且運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率高，如癱瘓、步態(tài)不穩(wěn)等，很容易導(dǎo)致老年住院患者發(fā)生跌倒。據(jù)醫(yī)院歷年跌倒數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，神經(jīng)內(nèi)科住院跌倒患者中有80%以上為跌倒高?；颊?。跌倒風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在，一旦發(fā)生，不僅增加患者的痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，還可能帶來(lái)相關(guān)的護(hù)理糾紛和法律問(wèn)題等［5］。傳統(tǒng)防跌倒宣教流程單一、宣教方式刻板，導(dǎo)致患者及家屬對(duì)宣教的內(nèi)容記憶不深刻，對(duì)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不夠，宣教效果不理想，導(dǎo)致跌倒事件的發(fā)生。2018年1—6月，觀察組患者住院期間跌倒發(fā)生率低于對(duì)照組 （P＜0.05）。防跌倒敘事視頻結(jié)合Teach-back宣教方法用于跌倒高?；颊叩姆赖剐?，宣教方式更易被患者及家屬接受，宣教的內(nèi)容更生動(dòng)，有利于理解和記憶；視頻中呈現(xiàn)的跌倒事件及嚴(yán)重后果，讓患者及家屬更直觀地意識(shí)到跌倒的嚴(yán)重后果；Teach-back宣教的及時(shí)反饋加深家庭成員防跌倒宣教的認(rèn)知，提高患者和家屬的防跌倒重視程度，從而降低了跌倒的發(fā)生率。

3.2 敘事視頻結(jié)合Teach-back宣教法能夠提高患者防跌倒知識(shí)的掌握率 老年住院患者的跌倒是綜合因素作用的結(jié)果［6］。腦卒中患者由于自身因素、疾病因素、環(huán)境因素等,跌倒的風(fēng)險(xiǎn)大大增加,且由跌倒導(dǎo)致的后果多比較嚴(yán)重［7］。因此,降低腦卒中患者跌倒發(fā)生率就顯得尤為重要。要想保障患者安全,必須對(duì)患者行預(yù)防性跌倒護(hù)理干預(yù),保證患者的日?；顒?dòng)場(chǎng)所是較為安全的，并通過(guò)宣教手段不斷提高患者的防跌倒意識(shí)［8］。護(hù)士作為健康宣教的實(shí)施者，提高健康教育的效果是護(hù)理工作的關(guān)鍵。傳統(tǒng)防跌倒宣教主要存在護(hù)士流于口頭宣教形式、宣教內(nèi)容刻板、宣教不生動(dòng)，患者及家屬理解能力和認(rèn)知功能參差不齊、患者及家屬對(duì)宣教內(nèi)容不重視、宣教接受程度不一致等問(wèn)題。由表1可以看出，經(jīng)過(guò)干預(yù)后，觀察組患者防跌倒知識(shí)掌握程度高于對(duì)照組（P＜0.05）。敘事視頻聯(lián)合Teach-back防跌倒宣教法直觀生動(dòng)、重點(diǎn)突出、通俗易懂，視頻通過(guò)大量真實(shí)的圖片和真實(shí)事件模擬演繹，將跌倒可能發(fā)生的場(chǎng)景、跌倒后果及跌倒預(yù)防措施予以呈現(xiàn)，再采用Teach-back宣教方式進(jìn)行信息傳遞，讓患者及家屬共同參與到跌倒防護(hù)工作中，增加護(hù)患互動(dòng)，提高患者自我管理意識(shí)，從而減少跌倒事件的發(fā)生，確保臨床護(hù)理安全。同時(shí)，視頻宣教播放操作簡(jiǎn)單、方便、可循環(huán)觀看，易于實(shí)施；Teach-back宣教可以通過(guò)不同的反問(wèn)方式讓患者及家屬牢固掌握宣教知識(shí)，提高了防跌倒宣教的效果。

表1 兩組患者防跌倒知識(shí)掌握程度的比較 ［n（%）］

4 小結(jié)

敘事視頻聯(lián)合Teach-back防跌倒宣教法以更直觀的宣教方式提高臨床防跌倒宣教效果，降低神經(jīng)內(nèi)科跌倒高?；颊叩牡拱l(fā)生率，確保臨床護(hù)理安全。但該宣教方式播放形式較為局限，今后可進(jìn)一步探索在醫(yī)院信息化環(huán)境下開(kāi)啟更加靈活的播放形式和途徑，讓患者和家屬獲取更多跌倒相關(guān)知識(shí)，從而降低臨床跌倒的發(fā)生率，保障患者安全。