韓浩，徐剛

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州遵義563000)

肋骨骨折是常見的鈍性胸部外傷之一，在所有胸外傷中發(fā)生率達20%[1]。創(chuàng)傷性肋骨骨折不僅使患者喪失勞動力，并且傷后持續(xù)影響患者日常生活和工作。常見的致傷因素為機動車撞擊、高處墜落、跌倒等。臨床將肋骨骨折分為單根或多根肋骨骨折，其中3根及以上的多個連續(xù)肋骨的骨折并導(dǎo)致矛盾的胸壁運動、呼吸力學(xué)改變，引起反常呼吸運動，稱作連枷胸，甚至?xí)?dǎo)致呼吸衰竭[2～6]。目前臨床對肋骨骨折的治療主要分為保守和手術(shù)兩種方式。20世紀50年代以來呼吸機輔助通氣為主的內(nèi)固定保守治療被廣泛應(yīng)用，但近年來隨著手術(shù)及麻醉技術(shù)的提升、內(nèi)固定材料的發(fā)展，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定引起重視。手術(shù)治療可降低肺炎發(fā)病率，縮短呼吸機輔助呼吸時間、持續(xù)靜脈內(nèi)麻醉藥輸注持續(xù)時間、ICU停留時間、胸腔引流管留置時間[7]。但對于肋骨骨折手術(shù)指征、手術(shù)時機等仍缺少權(quán)威統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文對此作一綜述。

1 手術(shù)指征

由于缺少大樣本、多中心隨機對照實驗研究，目前對于臨床肋骨骨折手術(shù)指證并未達成共識。首屆手術(shù)治療肋骨骨折高峰論壇提出的手術(shù)適應(yīng)證：①連枷胸，胸壁不穩(wěn)定導(dǎo)致呼吸困難或無法脫離呼吸機支持。②多發(fā)肋骨骨折致胸廓塌陷，胸廓明顯畸形，致通氣功能受限或因患者美觀要求，需恢復(fù)胸廓外形。③肋骨骨折數(shù)量3根及以上，且骨折斷端錯位明顯。④肋骨骨折錯位，合并血氣胸或其他需行剖胸探查手術(shù)者,可同期行肋骨內(nèi)固定。⑤單處肋骨骨折數(shù)量達5根及以上，骨折斷端錯位不明顯，但傷者疼痛明顯，可建議手術(shù)。⑥3根以下肋骨骨折，但骨折斷端明顯移位，且骨折斷端有損害重要臟器、重要血管的風(fēng)險。Flagel等[8]研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡、肋骨骨折數(shù)量是預(yù)測鈍性胸外傷病死率、評價損傷嚴重程度的重要參考指標(biāo)，年齡65歲及以上鈍性胸部創(chuàng)傷患者的病死率較其他年齡段高。與肋骨骨折數(shù)量少于3根的患者相比，3根及以上肋骨骨折患者病死率高[9]。與具有相似損傷嚴重程度評分的年輕成人相比，65歲及以上的患者更易發(fā)生休克、肺炎等肺部并發(fā)癥，并且住院時間、ICU停留時間更長，病死率也更高[10]。Sahr等[11]建議對3根及以上肋骨骨折的老年患者采取手術(shù)固定等積極的治療措施。

2 手術(shù)時機

目前對肋骨骨折的手術(shù)時機選擇觀點不一，但手術(shù)時機的把握對患者的手術(shù)效果和預(yù)后都非常重要。肋骨骨折患者常合并嚴重肺挫傷。過早手術(shù)治療缺點之一是內(nèi)固定手術(shù)需全身麻醉，這于伴有多處嚴重創(chuàng)傷或存在重要臟器損傷(如心肌挫傷)的患者而言有風(fēng)險。同時由于手術(shù)固定難度大、時間長及完成斷端復(fù)位固定所需的額外手術(shù)切口可能會增加局部組織損傷，加重患者疼痛。這些損害可能會與肺部挫傷疊加，使肺通氣和換氣功能進一步受損，影響手術(shù)對胸廓穩(wěn)定和肺功能的改善。而過晚手術(shù)，患者常已接受保守治療，病情基本穩(wěn)定，肺功能改善，手術(shù)內(nèi)固定則不會帶來明顯獲益。

Pieracci等[12]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)內(nèi)固定的時間應(yīng)盡早，骨折后2～3 d內(nèi)手術(shù)最佳。盡管無研究明確推薦手術(shù)時間，但早期行手術(shù)內(nèi)固定可減少呼吸機輔助通氣時間，從而降低并發(fā)肺炎的風(fēng)險。因此，在患者可耐受范圍內(nèi)，手術(shù)內(nèi)固定時間越早越好，可給患者帶來更大獲益[13]。對于骨折時間超過2周再行手術(shù)內(nèi)固定者，可能會錯失治療受損胸腔內(nèi)臟器的時機，在術(shù)前保守治療過程中，患者因劇烈疼痛無法進行有效咳嗽、咳痰，導(dǎo)致呼吸道分泌物潴留發(fā)生肺不張、肺炎等并發(fā)癥，進一步加重呼吸困難，使患者預(yù)后不良的風(fēng)險進一步增加[14]。而且，手術(shù)時間過晚，因骨折周圍組織粘連、斷端血腫機化及骨痂形成等因素，使骨折斷端分離顯露困難，增加手術(shù)復(fù)位固定的難度，延長手術(shù)時間，增加術(shù)中出血及術(shù)后切口滲出、發(fā)生感染等并發(fā)癥的概率[15]。

理論上講，骨折后24～72 h內(nèi)行外科手術(shù)，可避免長時間的機械通氣，并減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[16]。蘭綱等[17]報道多發(fā)肋骨骨折患者傷后72 h內(nèi)行內(nèi)固定手術(shù)較72 h后行內(nèi)固定手術(shù)者，在降低肺部感染及肺不張發(fā)生率方面有明顯優(yōu)勢。Kasotakis等[18]報道在傷后24～72 h內(nèi)手術(shù)較72 h后手術(shù)能夠有效減少患者呼吸機輔助呼吸時間、縮短ICU停留時間，減少氣管切開率等。因此建議對符合手術(shù)指征的患者在排除危及生命的并發(fā)癥后盡早手術(shù)治療。

3 手術(shù)固定材料

3.1 無螺釘固定裝置Stratos 新型無螺釘固定裝置Stratos 由柔性鈦肋骨夾和連接桿組成[19]。具有良好的柔韌性，肋骨夾和連接桿可以精確地適應(yīng)肋骨的形狀。在彎曲塑形后反彈較少，可以牢牢地固定在胸壁上，固定后較少松動。用于固定連枷胸患者時，固定裝置由兩個肋骨夾和一個連接桿組成，肋骨夾有三種不同角度可通過塑形儀器進行調(diào)整，適用范圍廣，最大范圍為-12°～57°，可以完整覆蓋骨折斷端。對于連枷胸患者，肋骨夾首先固定在不穩(wěn)定節(jié)段的內(nèi)側(cè)和背面，然后將連接桿成形并固定在肋骨夾上，后使用可吸收線將肋骨的不穩(wěn)定部分固定到連桿上。不帶連接桿的簡單肋骨夾可用于固定非連枷胸患者。手術(shù)固定時在骨折斷端兩側(cè)分別用3個以上肋骨夾固定骨折斷端即可。該內(nèi)固定裝置術(shù)中操作簡單、安全，不需要大范圍剝離，對周圍組織的損傷小。

3.2 預(yù)成型肋骨鎖定鈦板MatrixRib固定系統(tǒng) 肋骨具有結(jié)構(gòu)特異性，肋骨皮質(zhì)平均厚度小于1 mm，其表面呈斜向扭曲狀，用普通鋼板固定耗時且困難[20,21]。為了減少與植入物相關(guān)的并發(fā)癥并簡化手術(shù)技術(shù)，基于人體肋骨的生物特征研究開發(fā)了用于肋骨骨折固定的專用內(nèi)固定系統(tǒng)(MatrixRIB)[20,22]，該系統(tǒng)由超薄鋼板制成，具有較強的穩(wěn)定性和耐受性[23]。這種內(nèi)固定系統(tǒng)可在術(shù)前根據(jù)肋骨解剖學(xué)特點預(yù)塑形，以減少術(shù)中調(diào)整輪廓的需要，并備有髓內(nèi)夾板，以實現(xiàn)單處或后部骨折的微創(chuàng)固定[21,22]。生物力學(xué)研究表明，預(yù)成型鈦板內(nèi)固定可以恢復(fù)肋骨的強度和硬度[22]，且鎖定板固定于肋骨前方，其操作簡單、創(chuàng)傷小，對患者術(shù)后刺激性疼痛影響較小，有利于患者早期活動，術(shù)后并發(fā)癥也相對減少。該內(nèi)固定系統(tǒng)還可用于固定肩胛骨覆蓋區(qū)域的肋骨骨折、脊柱旁的肋骨骨折或合并胸骨骨折的肋軟骨骨折，手術(shù)過程中不需要游離肋間神經(jīng)血管，減少了患者術(shù)后不適感或慢性肋間神經(jīng)痛，該系統(tǒng)植入后無需二次手術(shù)取出[24]。

3.3 鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器 鎳鈦記憶合金環(huán)抱器呈直形或圓弧形，對溫度變化具有形狀記憶功能，可在低溫時伸展擴張，經(jīng)熱處理后迅速收縮閉合，恢復(fù)原有形狀。使用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器固定肋骨骨折時，只需使用4 ℃以下低溫生理鹽水將其塑形，然后快速放置于復(fù)位滿意的肋骨骨折端，再將環(huán)抱器溫度恢復(fù)致45 ℃左右，環(huán)抱器可快速恢復(fù)至原有形態(tài)和硬度。使用環(huán)抱器固定肋骨骨折的優(yōu)點：手術(shù)時間短，操作簡單，且固定效果較好，手術(shù)固定時環(huán)抱器與骨折端的接觸面積小，對于骨折端的血運情況影響較小，有利于促進骨折的愈合，并且減少固定后骨質(zhì)疏松的發(fā)生。鎳鈦記憶合金材質(zhì)與人體組織有好的生物相容性，不會造成過敏反應(yīng)；長期存在于機體內(nèi)，不會出現(xiàn)有害反應(yīng)。同時鎳鈦記憶合金具有耐磨、高強度、高抗扭轉(zhuǎn)性以及高抗疲勞性等特點。但鎳鈦記憶合金鋼性不足，術(shù)后有斷裂或變形風(fēng)險；固定肋骨斷端時與骨貼合性要求高，若手術(shù)操作不當(dāng)易發(fā)生松動脫落；后期手術(shù)取出時，若降溫不足易發(fā)生斷裂[25]。

3.4 可吸收肋骨釘 可吸收肋骨釘是一種高分子材料，主要化學(xué)成分為左旋聚乳酸，在人體內(nèi)具有良好的生物相容性，無明顯不良反應(yīng)，且其抗彎曲能力略高于人體骨皮質(zhì)，是理想的肋骨固定材料。其具有以下優(yōu)勢：①作為一種高分子材料，可吸收肋骨釘植入人體后可在3～5年后經(jīng)水解效應(yīng)逐漸降解為水和二氧化碳，無需二期手術(shù)取出，有效減輕患者的疼痛[26]。②可吸收肋骨釘無金屬腐蝕性，不干擾術(shù)后影像學(xué)檢查，便于復(fù)查、評價固定效果。③手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小。④可吸收肋骨釘通過髓內(nèi)柱向固定恢復(fù)肋骨斷端的解剖關(guān)系，且肋骨釘彎曲吻合度與肋骨一致，有利于骨膜生長和骨折斷端愈合。缺點是用于粉碎性骨折時，無法提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，致使術(shù)后發(fā)生髓內(nèi)針移位的風(fēng)險增加，且材料費用相對較高。

3.5 同種異體凍干骨 同種異體凍干骨生物相容性良好，其成分不同于人工合成骨、異種骨，同種異體凍干骨與人體自身骨組織成分一致[27]，且經(jīng)過供體篩選和輻照滅菌等方式處理后能有效避免來自骨材料的疾病傳播和感染，經(jīng)深度冷凍干燥和輻照可以有效降低抗原性，植入后極少發(fā)生免疫排斥反應(yīng)[28]。同種異體凍干骨能夠根據(jù)植骨需要定制不同形狀的骨件，滿足不同種類植骨的解剖形狀需求，具有人體骨組織孔隙結(jié)構(gòu)，有利于新骨的形成。用于肋骨內(nèi)固定時具有良好的生物相容性，不影響磁共振、X線等影像學(xué)檢查，術(shù)后不需二次手術(shù)取出。

4 手術(shù)切口

肋骨骨折的手術(shù)治療越來越受到人們的重視，有研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口的選擇是影響患者的康復(fù)和預(yù)后重要因素之一[29]。Taylor等[30]對手術(shù)切口方式及注意事項進行了總結(jié)。

4.1 標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口 此切口是大多數(shù)胸心外科醫(yī)師熟悉的方法，這種入路可暴露后側(cè)、外側(cè)以及后外側(cè)肋骨骨折斷端，切口還可橫向或斜向延伸。皮膚切口在棘突和肩胛骨內(nèi)側(cè)緣之間，采取曲線方式延伸，與肋骨的走行方向一致，切口的角度和長度由手術(shù)入路的需要決定。必要時可以向前延伸到胸骨，但因胸長神經(jīng)行走于肌肉表面，向前做切口延伸時必須注意腋中線的肌肉解剖，避免損傷胸長神經(jīng)。前肋骨骨折也可在此切口基礎(chǔ)上通過額外的輔助小切口或經(jīng)皮切口進入。對于術(shù)區(qū)肌肉應(yīng)該簡單地抬離受傷部位，減少肌肉橫斷，以盡量減少術(shù)后的疼痛和背部力量的減弱。

4.2 保留肌肉的開胸切口 采用與標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)入路相同的皮膚切口，通過分離肌間隙來暴露不同位置的肋骨斷端從而達到復(fù)位固定的目的。此切口術(shù)中應(yīng)減少過度牽拉肌肉，術(shù)后縫合深肌層或放置引流管，以防止“死腔”及術(shù)后血腫形成。該切口可減少肌肉橫斷對患者肩部外形和功能的影響。

4.3 經(jīng)腋窩切口 此切口可用于固定前外側(cè)肋骨骨折，經(jīng)腋窩切口可清晰暴露前外側(cè)胸壁和胸長神經(jīng)的解剖關(guān)系。但該切口不能為肋軟骨及后外側(cè)肋骨骨折提供良好的手術(shù)視野，通常用于多處前外側(cè)肋骨骨折的復(fù)位和固定。

4.4 乳房下切口 在乳房下皺褶處進行皮膚切口，可達到一定的美容效果，通過向前和向上提拉乳房組織和胸大肌可充分顯露前肋和肋軟骨，可用于前側(cè)胸壁不同位置的肋骨骨折。

5 圍術(shù)期加速康復(fù)理念的應(yīng)用

加速康復(fù)理念是指采用一系列基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化措施來減少應(yīng)激反應(yīng)，并加速恢復(fù)術(shù)前機體組成與器官功能，加速患者術(shù)后康復(fù)[31]。有報道指出，氣道管理是加速康復(fù)外科的重要措施[32,33]。王剛等[34]發(fā)現(xiàn)，對圍術(shù)期肋骨骨折患者使用霧化吸入對癥治療，有助于促進痰液排出，并能減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。同時術(shù)前結(jié)合超聲無創(chuàng)性診斷的優(yōu)點，對患者骨折局部精確定位，根據(jù)患者具體骨折情況設(shè)計手術(shù)切口，能縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，加速患者康復(fù)。對于肋骨骨折患者，快速康復(fù)外科的理念體現(xiàn)在完善合理的術(shù)前準(zhǔn)備、呼吸道管理、對骨折端進行準(zhǔn)確定位并采用個體化的手術(shù)切口及合適的內(nèi)固定材料，以減少手術(shù)創(chuàng)傷，選取有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，鼓勵術(shù)后早期下床活動、排痰，預(yù)防肺炎、肺不張等并發(fā)癥等措施。相信隨著加速康復(fù)理念在肋骨骨折中運用，定能加快患者的恢復(fù)進程。

肋骨骨折數(shù)量少、骨折斷端對位較好的患者可通過保守治療取得良好療效。但對于病情較重的患者，如連枷胸、多發(fā)肋骨骨折、骨折端移位明顯者，則需進行手術(shù)治療。手術(shù)內(nèi)固定治療能夠明顯減少呼吸機使用時間和住院時間，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率。對符合手術(shù)指征的肋骨骨折患者，在綜合評估患者情況后建議早期行手術(shù)治療，對于手術(shù)切口、內(nèi)固定材料等可根據(jù)患者骨折部位、數(shù)量嚴重程度進行選擇。目前，肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)仍存在許多不足，仍需要不斷探索和改進，包括圍術(shù)期氣道管理，有效的術(shù)前及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，手術(shù)入路、固定材料的選擇等，期待未來能夠在盡可能減小創(chuàng)傷的情況下，獲得良好的預(yù)后。