張林琳，陳玉樂(lè) 介評(píng)

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

統(tǒng)計(jì)學(xué)資料顯示，男性尿道狹窄疾病的發(fā)生率高達(dá)0.6%。雖然尿道成形術(shù)被認(rèn)為是治療尿道狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)尿道狹窄復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率大約10%～20%。術(shù)后復(fù)發(fā)性尿道狹窄與修復(fù)手術(shù)的方式有關(guān)，也受狹窄部位等多種因素影響。對(duì)于復(fù)發(fā)性尿道狹窄的治療，通常是通過(guò)內(nèi)鏡下尿道擴(kuò)張術(shù)或內(nèi)鏡直視下內(nèi)切開(kāi)術(shù)，對(duì)于治療效果仍不佳的患者，在條件允許的情況下可再行開(kāi)放手術(shù)治療。然而，對(duì)于內(nèi)鏡下尿道擴(kuò)張術(shù)與尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)的選擇方面目前業(yè)界尚無(wú)定論。2018年底，來(lái)自美國(guó)愛(ài)荷華大學(xué)、加利福尼亞大學(xué)、明尼蘇達(dá)大學(xué)及貝勒醫(yī)學(xué)院的多位學(xué)者聯(lián)合發(fā)表了這方面的多中心研究結(jié)果[SUKUMAK S,ELLIOTT SP,MYERS JB,et al.Multi-institutional outcomes of endoscopic management of stricture recurrence after bulbar urethroplasty.J Urol,2018,200(4):837-842]。

該研究回顧性分析了2007至2014年間來(lái)自TURNS (Trauma and Urologic Reconstruction Network of Surgeons)7家醫(yī)院的球部尿道狹窄手術(shù)數(shù)據(jù)。接受尿道成形術(shù)后復(fù)發(fā)尿道狹窄，并接受內(nèi)鏡下尿道擴(kuò)張術(shù)或內(nèi)切開(kāi)術(shù)的男性患者被納入研究。復(fù)發(fā)尿道狹窄被定義為F17膀胱鏡無(wú)法通過(guò)重建部位。觀察指標(biāo)包括復(fù)發(fā)性尿道狹窄治療的成功率、內(nèi)鏡下尿道擴(kuò)張術(shù)和內(nèi)切開(kāi)術(shù)在治療復(fù)發(fā)性尿道狹窄中的療效比較、以及內(nèi)鏡下尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)在治療尿道狹窄段切除+端端吻合術(shù)和替代材料尿道成形術(shù)后復(fù)發(fā)性尿道狹窄方面的差異。

共有130例男性尿道球部狹窄患者接受尿道成形術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性尿道狹窄。在復(fù)發(fā)患者中，23%接受過(guò)尿道狹窄段切除+端端吻合術(shù)，77%接受過(guò)移植物替代材料尿道成形術(shù)。幾乎所有移植物替代材料尿道成形術(shù)都采用口腔黏膜進(jìn)行。尿道成形術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性狹窄的平均間隔時(shí)間為5個(gè)月。共有53例復(fù)發(fā)性尿道狹窄患者采用了內(nèi)鏡下治療，其中43例(81%)接受內(nèi)切開(kāi)術(shù)，10例(19%)接受尿道擴(kuò)張術(shù)。內(nèi)鏡下治療后平均隨訪時(shí)間為5個(gè)月，隨訪期內(nèi)41.5%的患者未出現(xiàn)再次復(fù)發(fā)。內(nèi)鏡下尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)成功率明顯高于尿道擴(kuò)張術(shù)(48.8%vs.10%，P<0.000 1)。時(shí)間事件分析發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下尿道擴(kuò)張術(shù)與內(nèi)切開(kāi)術(shù)在復(fù)發(fā)率方面具有顯著差異(logrankP<0.001)。Cox分析顯示尿道擴(kuò)張術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是內(nèi)切開(kāi)術(shù)的3倍(HR:3.15,95%CI:1.07～9.29,P=0.038)。內(nèi)鏡下尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)在治療移植物替代材料尿道成形術(shù)后復(fù)發(fā)性尿道狹窄方面的成功率優(yōu)于尿道狹窄段切除+端端吻合術(shù)后復(fù)發(fā)性尿道狹窄(53%vs.13%)。

研究者最后得出結(jié)論，認(rèn)為內(nèi)鏡直視下尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)在治療球部尿道成形術(shù)后復(fù)發(fā)性尿道狹窄方面的效果優(yōu)于內(nèi)鏡下尿道擴(kuò)張術(shù)。而內(nèi)鏡直視下尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)在治療移植物替代材料尿道成形術(shù)后復(fù)發(fā)性尿道狹窄方面的成功率優(yōu)于尿道狹窄段切除+端端吻合術(shù)后復(fù)發(fā)性尿道狹窄。作者認(rèn)為后者的差異可能表明尿道狹窄段切除+端端吻合術(shù)(缺血)與移植物替代材料尿道成形術(shù)(非缺血)的復(fù)發(fā)機(jī)制不同。

點(diǎn)評(píng)：球部尿道狹窄多見(jiàn)于騎跨傷。傳統(tǒng)尿道狹窄段切除+端端吻合術(shù)和近些年得以發(fā)展普及的移植物替代材料尿道成形術(shù)是球部尿道狹窄的常見(jiàn)術(shù)式，對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)狹窄的處理目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。臨床工作實(shí)踐中，尿道擴(kuò)張術(shù)和內(nèi)切開(kāi)術(shù)僅在狹窄段較短的患者中能取得較好的治療效果。本研究通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)在治療復(fù)發(fā)性尿道球部狹窄方面的效果優(yōu)于尿道擴(kuò)張術(shù)，具有一定的學(xué)術(shù)價(jià)值和借鑒意義，但還需要進(jìn)一步的多中心、大樣本數(shù)據(jù)來(lái)支持。