吳成璋

(青海省大通回族土族自治縣人民醫(yī)院,青海大通 810199)

良性前列腺增生癥(benign prostate hyperplasia，BPH) 是老年男性常見病,病程進(jìn)展若出現(xiàn)尿潴留、反復(fù)血尿、甚至腎積水、腎功能損害等則需手術(shù)治療。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)雖然因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被認(rèn)定為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn),但存在術(shù)中出血較多及電切綜合征等并發(fā)癥發(fā)生的可能，等離子雙極電切 (transurethral plasma kinetic resection of prostate,TUPKRP) 則是一種新的選擇，為觀察其在縣級(jí)醫(yī)院開展的臨床效果與安全性，本文回顧2010 年 8月至 2018 年 8 月采用 TUPKRP行前列腺切除并資料完整的500例患者的臨床資料，總結(jié)并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組BPH患者500例,平均年齡70.5(53～85)歲;前列腺平均體積(48.2±14)(34～110)g。平均病程(7±3.0) (1～19)年。術(shù)前留置尿管者376例，3次以上尿潴留留置尿管者215例，合并腎積水或和腎功能損害者187例，合并膀胱結(jié)石35例,其中23例行TUPKRP加用腹腔鏡穿刺器恥骨上膀胱穿刺取石術(shù),12例行TUPKRP加經(jīng)尿道膀胱鈥激光碎石術(shù)。術(shù)前最大尿流率(maximum urine flow rate，Qmax)0～13 mL/s,平均4.6 mL/s;國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom sanctity，IPSS)平均26.8;生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life，QOL)平均5.6。本組患者病情多數(shù)進(jìn)展到反復(fù)出現(xiàn)血尿、至少3次尿潴留、合并膀胱結(jié)石、合并腎積水或腎功能損害等比較嚴(yán)重的病理變化。

對(duì)于術(shù)前合并有糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病的患者積極控制血糖血壓等，經(jīng)充分評(píng)估能耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法常規(guī)硬膜外麻醉，個(gè)別患者采取氣管插管全身麻醉 。采用日本奧林巴斯經(jīng)尿道等離子雙極電切系統(tǒng)，沖洗液為0.9%氯化鈉溶液,連續(xù)沖洗,不行恥骨上穿刺造瘺。監(jiān)視器下直視入鏡(合并膀胱結(jié)石的23例患者先行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù),然后在電切鏡觀察下恥骨上用10 mm腹腔鏡穿刺器穿入膀胱，用取石鉗取出結(jié)石，早期的5例放置造瘺管，72 h后拔出；此后的18例均未放置造瘺管，未發(fā)生尿漏)。置入等離子雙極電切環(huán),手術(shù)切除方式與傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)相同。術(shù)后常規(guī)膀胱沖洗,連續(xù)硬膜外或皮下自控泵鎮(zhèn)痛，4～6 d拔尿管;術(shù)前、術(shù)后檢測(cè)血電解質(zhì)，血?dú)夥治?，血、尿常?guī)。

1.3 術(shù)中出血量計(jì)算出血量(mL)=1 000×沖洗液中血紅蛋白質(zhì)量濃度(g/L)×沖洗液體積(mL)/術(shù)前血紅蛋白質(zhì)量濃度(g/L)

1.4 隨訪資料術(shù)后評(píng)價(jià)隨訪時(shí)間12個(gè)月。收集隨訪資料包括： Qmax、IPSS、QOL、癥狀、體征、尿常規(guī)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SAS(8.10版本)軟件，術(shù)前與術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)資料的比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量本組手術(shù)時(shí)間(75±25)min,80%的患者在40～65 min內(nèi)完成手術(shù);切除前列腺組織平均重量(40.5±16)g。術(shù)中出血量<50 mL患者327例，50～200 mL者173例。無需要輸血病例，無電切綜合征發(fā)生。

2.2 患者術(shù)后資料所有患者術(shù)后2 h血?dú)夥治鲅c、血鉀無明顯變化。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗1.5～3.0 d,平均1.5 d，4～ 6 d 拔除尿管,478 例排尿通暢,22例拔除尿管時(shí)不能自主排尿,其中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)較多前列腺結(jié)石,術(shù)后腺窩感染,伴間斷血尿15 d,經(jīng)抗炎、尿道0.5%碘伏液沖洗等處理后感染控制，排尿正常;1例術(shù)后拔管后尿道仍持續(xù)出血,再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)前列腺尖端損傷出血，給予修整止血后患者恢復(fù)正常排尿;余20例經(jīng)重置尿管3～5 d 后排尿通暢。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況及鏡下血尿本組無1例發(fā)生真性尿失禁。3例術(shù)后1月出現(xiàn)尿道外口狹窄,行尿道外口擴(kuò)張3～5次后正常排尿。2例術(shù)后繼發(fā)腺窩出血再次鏡下止血成功。2例出院后15 d發(fā)生急性附睪睪丸炎再次住院治愈。術(shù)后2周時(shí)所有患者尿常規(guī)見鏡下血尿，術(shù)后1月和3月仍存在鏡下血尿的患者分別占總例數(shù)的30%、8%。

2.4 患者術(shù)前、術(shù)后Qmax、IPSS、QOL比較Qmax、IPSS、QOL術(shù)后1、3、6、12月分別與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 患者Qmax、IPSS、QOL術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的比較

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月Qmax(mL/s)4.611.214.214.816.4IPSS26.88.85.85.45.2QOL5.61.62.11.51.5

3 討 論

1990年KRAMOLOWSKY等[1]報(bào)道了以生理鹽水為介質(zhì)雙極電切的膀胱凝血實(shí)驗(yàn)研究,提示止血效果可靠,免除了負(fù)極板可能造成的皮膚灼傷。等離子雙極電切系統(tǒng)于1998年正式在英國(guó)獲準(zhǔn)生產(chǎn),2000年試用于臨床。BOTTO[2]于2001年報(bào)道TUPKRP治療42例BPH,隨訪1～3個(gè)月,效果良好且安全可靠,當(dāng)年該系統(tǒng)進(jìn)入中國(guó)。TUPKRP切割的靶組織表面溫度為40～70 ℃,切割精確,熱穿透較淺；其獨(dú)特之處是必須通過雙極的方式在導(dǎo)電液體中產(chǎn)生效應(yīng),用生理鹽水作為導(dǎo)電液體[2-3]。切割創(chuàng)面凝固層的厚度適中；傳統(tǒng)單極電切創(chuàng)面凝固層厚度為0.1～0.3 mm,切除的同時(shí)止血效果差,沖洗液吸收較多。雙極電切創(chuàng)面凝固層厚度為0.5～1 mm[4-6],切割組織的同時(shí)止血效果好,手術(shù)視野清晰,提高了切除速度,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。陽(yáng)新華等[7]報(bào)道72例高危BPH患者行TUPKRP見效快，安全性好，并發(fā)癥少。李才等[8]比較傳統(tǒng)電切、經(jīng)尿道剜除、TUPKRP這3種手術(shù)方式共600例，結(jié)果TUPKRP安全性好，適應(yīng)癥更寬，特別有利于高齡高危BPH患者。本組500例結(jié)果顯示,TUPKRP術(shù)后主觀指標(biāo)IPSS和QOL以及客觀指標(biāo)Qmax較術(shù)前均有顯著改善。術(shù)中及圍手術(shù)期并發(fā)癥較文獻(xiàn)報(bào)告的經(jīng)尿道電切術(shù)者減少[7-8],電切綜合征很少發(fā)生。有報(bào)道經(jīng)尿道電切術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)5.1%[9];而TUPKRP用生理鹽水為沖洗液,不會(huì)導(dǎo)致低鈉血癥,減少了對(duì)機(jī)體電解質(zhì)平衡的干擾,延長(zhǎng)患者可耐受手術(shù)的時(shí)間,減少電切綜合征的發(fā)生,尤其對(duì)前列腺體積較大、或伴有糖尿病等高危的BPH患者來說較為安全。徐松[10]報(bào)道TUPKRP治療不同體積BPH對(duì)比分析，結(jié)果對(duì)大體積(>80 mL)BPH安全、有效且手術(shù)效果良好。本組500例無1例發(fā)生電切綜合征。但在大體積BPH手術(shù)時(shí)，由于手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，生理鹽水經(jīng)開放的創(chuàng)面吸收過多,仍有可能導(dǎo)致血容量增加,從而加重心臟負(fù)荷。因此經(jīng)尿道雙極電切是否可以完全避免電切綜合征的發(fā)生尚有待進(jìn)一步觀察。TUPKRP對(duì)前列腺包膜切除效率較低,對(duì)致密的前列腺包膜纖維組織有切割保護(hù)作用，對(duì)增生組織切除效率很高,主要與前列腺包膜組織和增生的前列腺組織的電阻抗的不同有關(guān)[9-10]。這一特點(diǎn)也提高了該術(shù)式的安全性。手術(shù)中我們體會(huì)到包膜的切割效率低是相對(duì)的,仍有切穿的危險(xiǎn)性;而體積小的纖維增生型前列腺腺體同樣切割效率低,常需增加切割的電能設(shè)置,對(duì)小塊組織的切割,尤其是對(duì)前列腺尖部修整時(shí)，雙極電切環(huán)不如傳統(tǒng)的電切環(huán)銳利,此時(shí)通過增加電切環(huán)與組織的接觸面可明顯增加切割效率。對(duì)過大的前列腺,如估計(jì)60 min內(nèi)不能完成手術(shù),則不適宜選擇傳統(tǒng)的經(jīng)尿道電切，而雙極電切因其出血和發(fā)生電切綜合征的危險(xiǎn)性相對(duì)低,可以不受前列腺體積的限制[8]。對(duì)初學(xué)者而言,因雙極電切具備止血好、視野清、相對(duì)安全、包膜不易切穿等特點(diǎn),更易于學(xué)習(xí)和掌握。基于上述特點(diǎn),加之經(jīng)尿道雙極電切的操作方式與傳統(tǒng)經(jīng)尿道電切完全一致,現(xiàn)在已經(jīng)基本取代傳統(tǒng)單極電切而成為經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)的主要工具[3,7-8]。

我們體會(huì)在TUPKRP術(shù)中有一些注意事項(xiàng)：當(dāng)腺體較大，在切除接近前列腺尖部組織時(shí)，易出現(xiàn)沖洗液向外引流較差的情況，常導(dǎo)致膀胱內(nèi)過度充盈，膀胱內(nèi)壓高于生理靜脈壓(10～15 cmH2O),沖洗液易進(jìn)入體循環(huán)，易發(fā)生電切綜合征。研究者檢測(cè)前列腺窩的壓力與吸收量和液體的高度有關(guān)，為了獲得滿意的視野，液體的流速需要在300 mL/min,要達(dá)到這一流速的液體壓力不得低于60 cmH2O[11]。同時(shí)術(shù)中要關(guān)注恥骨上膀胱區(qū)是否張力過高，必要時(shí)停止灌注沖洗，放出膀胱內(nèi)過多的液體，減少液體重吸收的可能，減少膀胱過度充盈造成的損害。

近端標(biāo)志——膀胱頸：中葉增生明顯的腺體要在切除較多腺體后才能顯露出膀胱頸部的環(huán)形肌纖維，一旦環(huán)形肌纖維顯露后就不需要再切，即使有必要做膀胱頸或電切后修整，也不能過多切除膀胱頸的環(huán)形纖維，以免引起膀胱頸攣縮。

遠(yuǎn)端標(biāo)志——精阜：精阜是遠(yuǎn)端的標(biāo)志，即使前列腺尖部超過精阜，尖部組織最后切除，切除時(shí)視野保持清晰，反復(fù)確定精阜及外括約肌的位置。外括約肌損傷最常見部位是精阜兩側(cè)，損傷后的尿失禁很難恢復(fù)。

對(duì)于前列腺增生比較明顯，腺體較大的患者，應(yīng)分葉切除為好。一般先切中葉、再切兩側(cè)葉，切除中葉后很容易觀察膀胱頸和精阜，易于重新定位。同時(shí)切除中葉后，利于沖洗引流的通暢。切除過程中要盡量保持創(chuàng)面的平整，若創(chuàng)面凸凹不平，則出血點(diǎn)不易發(fā)現(xiàn)或止血困難。

柵欄狀環(huán)形纖維的出現(xiàn)、前列腺結(jié)石的出現(xiàn)或血管的斷面由垂直變?yōu)槠叫?，則提示已臨近前列腺包膜，此時(shí)切除需謹(jǐn)慎。如果見到金黃色脂肪組織呈細(xì)小顆粒泡沫海綿狀提示前列腺包膜已穿孔。膀胱頸部是最先顯露前列腺包膜也是最容易出現(xiàn)包膜穿孔的部位。所以，前列腺包膜的辨認(rèn)和膀胱頸部電切時(shí)的精細(xì)操作非常重要。

在安全和病情容許的前提下，盡量切除腺體組織，達(dá)前列腺包膜。有報(bào)道稱切除增生組織的75%以上可有較好的效果。切除過少或僅打個(gè)通道可能短期內(nèi)出現(xiàn)病情反復(fù)，影響療效。另外，切除部分腺體后局部減壓常出現(xiàn)增生腺體由于前列腺包膜壓力改變會(huì)再次塑形膨出，需要繼續(xù)切除隆起突出的腺體。

對(duì)于患者的術(shù)后管理方面應(yīng)注意①鎮(zhèn)痛：前列腺電切術(shù)后的患者發(fā)生不同程度的膀胱痙攣，使患者疼痛難忍，同時(shí)由于膀胱痙攣易導(dǎo)致前列腺窩繼發(fā)出血，引起沖洗管路梗阻。術(shù)后連續(xù)硬膜外管路連接自控鎮(zhèn)痛泵或盡早使用M受體阻滯劑，可以有效控制膀胱痙攣。②導(dǎo)尿管的牽引和護(hù)理：術(shù)后導(dǎo)尿管牽引，尿道外口紗布條纏繞導(dǎo)尿管固定，使導(dǎo)尿管球囊壓迫前列腺窩起到止血作用；導(dǎo)尿管牽引術(shù)后24 h后解除。此時(shí)，導(dǎo)尿管的清潔護(hù)理很重要，定期的尿道外口和導(dǎo)尿管護(hù)理可以防止逆行尿道和前列腺窩感染，防止尿道外口狹窄、腺窩繼發(fā)出血。合并有膀胱結(jié)石并行恥骨上穿刺取石的患者，術(shù)后一定要保持導(dǎo)尿管引流通暢，保證膀胱穿刺孔早期愈合，防止漏尿。