原發(fā)腎臟原始神經(jīng)外胚層腫瘤/尤文肉瘤7例臨床分析

張林林，蔡 文，黃吉煒，陳勇輝，張 進，黃翼然

(1.山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科,山東泰安 271000；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿外科,上海 200120)

原始神經(jīng)外胚層腫瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)，是原始神經(jīng)管胚基細胞向原始神經(jīng)分化的高度惡性小圓細胞性腫瘤。PNET常發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胸壁、軀干、骨盆、腹膜后、四肢的軟組織部分及骨骼[1]。既往多項研究認為尤文肉瘤(ewing’s sarcoma，ES)與PNET是同一腫瘤的兩個不同階段，ES為未分化型，是PNET的原始形態(tài)，而PNET則為伴有神經(jīng)分化的一種類型，故將其稱為尤文肉瘤/外周性原始神經(jīng)外胚瘤家族[2-3]。腎臟原始神經(jīng)外胚層腫瘤(renal primitive neuroectodermal tumor，rPNET)在臨床上罕見，占腎臟腫瘤的比例不足1%[4]。SEEMAYER等[5]于1975年首次報道了發(fā)生于腎臟的PNET或ES。2016版世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)腎臟腫瘤分類中刪除了原始神經(jīng)外胚層腫瘤，新增了尤文肉瘤[6-7]。盡管有些學者試圖定義一些鑒別PNET和ES的標準，但臨床病例資料的不完整和病理特征的重疊使這一工作變得困難。因此結(jié)合文獻及新版分類本研究將該類腎臟腫瘤稱為腎臟原始神經(jīng)外胚層腫瘤/尤文肉瘤(rPNET/ES)。目前，國內(nèi)外有關(guān)rPNET/ES的報道較少，本文報道上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院2003年1月至2015年7月收治的經(jīng)病理學、免疫組化及熒光原位雜交基因檢測(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)證實的7例rPNET/ES患者的臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)、治療方式及預后，報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者的一般資料7例患者，平均年齡為33.9歲，其中男性5例(71.4%)，女性2例(28.6%)。腫瘤位置：左側(cè)4例(57.1%)，右側(cè)3例(42.9%)。臨床表現(xiàn)：腰腹部疼痛5例(71.4%)，血尿2例(28.6%)，腹部腫塊5例(71.4%)。計算機斷層掃描(computed tomography,CT)顯示腫瘤最大直徑為30.0 cm，平均直徑9.2 cm。

1.2 治療及預后評估的方法患者的術(shù)前評估包括病史、查體、血液、體液學檢查、胸部及腹部CT及骨掃描等。6例患者接受根治性腎臟切除術(shù)(其中1例患者接受深低溫停循環(huán)輔助下根治性腎臟切除+癌栓取出術(shù))，包括局部淋巴結(jié)清掃治療；1例患者接受腎臟部分切除術(shù)，局部淋巴結(jié)活檢為陰性。7例患者均未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。6例患者接受術(shù)后輔助化療，方案為：VCA方案，即長春新堿(V)、環(huán)磷酞胺(C)、阿霉素(A)治療。1例患者接受舒尼替尼靶向藥物治療?；颊咝g(shù)后隨訪包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等血液學檢查，影像學檢查包括肺部CT，腎臟超聲、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)或正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission tomography computed tomography，PET-CT)。

1.3 病理及免疫組化分析術(shù)后標本分別行HE染色、免疫組化(EnVision二步法)染色及FISH融合基因EWS-FLI1檢測。一抗包括CD99、波形蛋白(vimentin，Vim)、神經(jīng)元特異性烯醇化(neuron-specific enolase，NSE)、突觸蛋白(synaptophysin，Syn)、S-100、嗜鉻粒蛋白(chromogranin，CHr)、CD56、Friend白血病病毒插入位點1(friend leukemia virusintegration 1，F(xiàn)LI-1)。FISH判讀標準：正常為兩黃色信號，當鏡下見一紅一綠一黃信號，且比率>10%，則判讀為EWSRl基因斷裂，EWS-FLI1融合基因。

2 結(jié) 果

2.1 7例患者的臨床特征術(shù)后病理示2例(28.6%)患者腫瘤局限在腎臟內(nèi)，4例(57.1%)患者為局部進展性腫瘤，5例(71.4%)患者存在腎靜脈癌栓，其中3例(42.9%)患者存在下腔靜脈癌栓。2例(28.6%)患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移(2例淋巴轉(zhuǎn)移，其中1例同時存在肝臟轉(zhuǎn)移；根據(jù)術(shù)前影像學以及術(shù)后病理均證實)。患者的影像學表現(xiàn)，臨床特征及腫瘤特點見圖1和表1、2。

2.2 隨訪期間7例患者的病情轉(zhuǎn)歸2例患者接受手術(shù)治療后分別在1個月，3個月后死亡。1例患者接受手術(shù)治療后12個月出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，24個月后死亡。1例患者隨訪78個月，無復發(fā)跡象。1例患者接受治療后在26個月后出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，行肺葉切除后病情穩(wěn)定，在77個月時出現(xiàn)靜脈癌栓(下腔、肝靜脈、奇靜脈)，79個月后死亡。1例患者接受腎部分切術(shù)，目前隨訪46個月，無腫瘤復發(fā)跡象。隨訪截止2019年4月30日(表1)。

表1 7例患者的臨床特征、治療方式及病情轉(zhuǎn)歸

患者性別年齡(歲)臨床癥狀LDH(U/L)治療方式預后 1男46腰痛152RN+CTx隨訪78個月后失隨訪2女26腹痛215RN+CTx12月后復發(fā),24個月后死亡3男70血尿159RN+Sutent術(shù)后13月后復發(fā),16個月后死亡4女18腹痛+腹部腫塊1 663RN+CTx術(shù)后3個月后死亡5男19腹痛+腹部腫塊+血尿488RN+CTx術(shù)后1個月后死亡6男31腹痛192RN+CTx26個月后肺部轉(zhuǎn)移,77月后多發(fā)靜脈癌栓形成,79月后死亡7男27無(體檢發(fā)現(xiàn))183PN+CTx現(xiàn)隨訪46個月

CTx：化療；RN：根治性腎臟切除術(shù)；PN：腎部分切除術(shù)；LDH：乳酸脫氫酶。

表2 7例患者的腫瘤學特征

患者腫瘤位置腫瘤最大直徑(cm)是否局限腎臟腎周筋膜RVT/IVCT淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移1左5.0---/---2左9.0+-+/---3右10.2+++/+--4右19.1+_+/-+-5左30.0+++/++肝臟6右6.7+-+/+--7左4.0-_-/---

RVT：腎靜脈；IVCT：下腔靜脈。

圖1 患者術(shù)前CT圖像

A：患者3右腎中部不規(guī)則團塊狀軟組織密度影，腫瘤侵及腎靜脈、下腔靜脈。B：患者7左腎下極不規(guī)則團塊狀軟組織密度影，其內(nèi)密度不均，中央可見低密度灶，與正常腎臟組織無明顯分界，增強掃描皮質(zhì)期，腫塊輕度不均勻性強化，分隔樣結(jié)構(gòu)、液性成分，分隔呈強化。

2.3 7例患者腫瘤的免疫組織學特點HE染色示腫瘤組織由致密的形態(tài)單一的小圓細胞組成，細胞核深染，核質(zhì)比例高，腫瘤組織被纖維分割成癌巢，腫瘤細胞包繞血管排列形成Homer-Wright假菊形團狀結(jié)構(gòu)(圖2)。免疫組化示所有患者CD99、FLI-1彌漫性表達(圖2、表3)，其余標志不同程度表達(表3)。7例患者EWSR1(22q12)試劑檢測存在t(11;22)染色體易位而產(chǎn)生的EWS-FLI1融合基因(圖2)。

表3 7例患者腫瘤的免疫組織學特點

患者CD99NSEVimSynS-100CHrCD56ESW-FLI11++-+---+2+++-+--+3+++---++4+-+-+-++5++++-+++6+-+-+-++7+/-++--+-+

NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化；Vim：波形蛋白；Syn：突觸蛋白；CHr：嗜鉻粒蛋白。

圖2 患者3的病理及免疫組化圖

A：腫瘤細胞圍繞血管排列形成Homer-Wright假菊形團狀結(jié)構(gòu)(HE，×400)；B：腫瘤細胞細胞膜CD99陽性(EnVision，×400)；C：腫瘤細胞細胞膜FLI-1陽性(EnVision，×400)；D：腫瘤細胞在EWSR1區(qū)域顯示，一紅色跟一綠色信號融合，形成一個EWS-FLI1 融合基因。

3 討 論

從胚胎發(fā)育角度看神經(jīng)系統(tǒng)是由具有多向潛能分化的干細胞原始神經(jīng)外胚層細胞分化而來，這些原始的幼稚細胞經(jīng)過高度的協(xié)調(diào)分化，形成神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)。經(jīng)過一系列細胞增生、移動、分化和凋亡，逐漸發(fā)育成成熟的神經(jīng)系統(tǒng)。如果這一分化過程出現(xiàn)異常，則有可能形成神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤[8]。當大多數(shù)腫瘤細胞處于原始未分化階段，則形成具有多向潛能分化的小細胞腫瘤。PNET是起源于原始神經(jīng)管胚基細胞未分化的高度惡性腫瘤，具有向神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)和間葉組織多向分化的潛能，極易出現(xiàn)局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。PNET也可發(fā)生于胰腺、膽管、子宮、小腸、卵巢、皮膚。rPNET在臨床上罕見，該類腫瘤起源于腎臟較起源于其他部位的惡性程度更高[9]。

ELLINGER等[10]報道了52例腎臟PNET，發(fā)病年齡4～66歲，平均年齡26歲，男性多于女性。有文獻報道[11-12]該病平均發(fā)病年齡為28歲，男女比例為3∶1。本組7例患者男性發(fā)病率較高，平均年齡為33.9歲，其中有1例70歲患者，其余6例主要為青少年和年輕成年人。有報道提示這種腫瘤左腎發(fā)病率稍高，但未解釋原因[13]。鄭玉龍等[14]對既往文獻報道的142例患者分析，其中59例病灶位于左側(cè)，77例位于右側(cè)，左右側(cè)發(fā)病并無明顯規(guī)律。本組7例患者左右側(cè)比例為4∶3。結(jié)合文獻及本研究提示，該病主要為青少年和年輕成年人，男性發(fā)病率高于女性，腎臟左右側(cè)發(fā)病無明顯規(guī)律。

該病臨床癥狀不典型，有報道rPNET/ES臨床表現(xiàn)與一般腎腫瘤類似，主要表現(xiàn)為腰痛或腹痛、血尿以及腹部包塊等[15]。本組7例患者腰腹部疼痛5例、腹部腫塊2例、血尿2例，查體發(fā)現(xiàn)1例。臨床表現(xiàn)均為一般腎臟腫瘤特征，未有特異性臨床表現(xiàn)，考慮到因腫塊生長迅速該腫瘤發(fā)現(xiàn)時體積較大可能出現(xiàn)腰痛。ELLINGER等[10]發(fā)現(xiàn)57.6%的rPNET/ES患者在診斷時處于臨床進展期，25%的患者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，20%伴有肺轉(zhuǎn)移，14%伴有肝臟轉(zhuǎn)移。也有文獻報道1/3的患者在發(fā)現(xiàn)時存在腎靜脈或下腔靜脈瘤栓，轉(zhuǎn)移的最常見部位是肺，其次是肝、骨、淋巴結(jié)[16]。本組7例患者淋巴轉(zhuǎn)移2例(28.6%)，肝臟轉(zhuǎn)移1例(14.3%)(該患者腫瘤侵犯脾臟、結(jié)腸、胰腺)。侵犯腎靜脈5例(71.43%)，其中合并下腔靜脈癌栓3例(42.86%)。本組病例顯示該類腫瘤臨床表現(xiàn)無特異性，發(fā)現(xiàn)時較一般腎腫瘤大，處于進展期(最常見的即為侵犯腎靜脈或下腔靜脈)。有報道rPNET/ES患者出現(xiàn)乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)升高，并且預后不良[10]。本組7例患者中有2例患者LDH升高，考慮沒有特異性。

余洪等[17]總結(jié)了國內(nèi)外文獻對rPNET/ES在影像學方面的報道：①超聲表現(xiàn)為腎臟結(jié)構(gòu)破壞、腎臟內(nèi)腫塊呈不均質(zhì)等、低回聲團塊，腫瘤壞死時可見無回聲區(qū)，邊界多不清楚，血流信號豐富，腎靜脈、下腔靜脈血栓形成時靜脈增寬，其內(nèi)可見實質(zhì)性回聲。超聲無特異性表現(xiàn)；②CT表現(xiàn)為腎臟內(nèi)孤立的、體積較大的、邊界不清的、不規(guī)則狀軟組織腫塊，腫塊多浸潤性生長，腫塊密度不均，壞死、囊變多見，腫塊實性部分呈等、稍低密度，壞死囊變呈低密度，偶可見出血，呈高密度，鈣化少見；增強掃描實質(zhì)部分強化程度不一，多呈輕中度強化，以分隔樣、花環(huán)狀、蜂窩狀強化為主，腫塊壞死、囊變區(qū)無強化，其強化方式具有一定特征性，有時腎靜脈、下腔靜脈內(nèi)可見癌栓形成；③MRI示病灶T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈稍高或等信號改變，壞死、囊變呈T1WI低信號，T2WI高信號，腫塊伴出血時隨出血時間變化信號表現(xiàn)復雜。腫瘤及轉(zhuǎn)移灶在DWI上表現(xiàn)為高信號。AKKAYA等[4]指出rPNET/ES的表觀擴展系數(shù)值(ADC)低于腎細胞癌，但還有待進一步研究。在診斷方面CT檢查rPNET/ES的準確率與MRI的結(jié)果不存在顯著差異[18]。本組7例患者行CT檢查符合文獻報道。其中1例患者因查體發(fā)現(xiàn)，腫瘤體積較小，沒有發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移及癌栓形成，平掃左腎下極不規(guī)則團塊狀軟組織密度影，密度不均，與正常腎臟組織無明顯分界，增強掃描皮質(zhì)期，腫塊輕度不均勻性強化，分隔樣結(jié)構(gòu)、液性成分，分隔呈強化。髓質(zhì)期強化程度稍增加，呈中度強化。我們分析年輕腎臟腫瘤患者術(shù)前如果發(fā)現(xiàn)腫瘤體積較大，CT強化不明顯，并延遲強化，隔樣結(jié)構(gòu)、液性成分，分隔呈強化等特征，要考慮rPNET/ES的可能。

rPNET/ES病理學特點為光鏡下可見腫瘤組織由致密的形態(tài)單一的小圓細胞構(gòu)成，瘤細胞無明顯胞質(zhì)，部分區(qū)域可見透亮胞質(zhì)，細胞核呈圓形、卵圓形，核染色深，核分裂象易見，細胞圍繞血管形成典型的Homer-Wright菊形團更具有診斷意義[19]。而此征象同樣也可出現(xiàn)在其他腎臟腫瘤中，如成神經(jīng)細胞瘤、腎臟透明細胞肉瘤，因此菊形團在這些疾病的鑒別診斷上，價值是有限的，需要進一步行免疫組織化學及細胞遺傳學確診。免疫組化示神經(jīng)內(nèi)分泌抗體標志物表達陽性，如CD99、S-100、NSE等，但均缺乏特異性。有文獻報道臨床常用的診斷標準為CD99陽性，并有2種以上不同神經(jīng)標志物的表達，淋巴細胞共同抗原陰性及肌源性腫瘤的免疫組化檢查陰性可排除淋巴瘤及小圓細胞肌源性腫瘤，可以診斷為PNET/ES[20]。FLI-1蛋白的免疫組化分析對PNET/ES診斷有較高的應用價值[21]。有文獻報道FLI-1在PNET中的表達約為80%，因此聯(lián)合應用CD99和FLI-1可提高對PNET診斷的靈敏度[22]。我們對7例腫瘤組織進行免疫組化染色，腫瘤細胞CD99、FLI-1均陽性，其他SMA、MyoD1、CK和LCA等不同表達。即使免疫組化基本可以確診，但仍存在有些容易混淆免疫組織化學特點的腫瘤，這就需要細胞遺傳學的幫助。近來有研究發(fā)現(xiàn)90%～95%的ES/PNET存在11號和22號染色體易位t(11;22)(q24;q12)，導致22q12的EWS基因5′氨基端與11q24的轉(zhuǎn)錄因子基因FLI-1的3′羥基端融合，EWS基因的RNA結(jié)合域缺失并由FLI-1的DNA結(jié)合域取代，形成EWS-FLI1融合基因[23]。鑒于ES/PNET的腫瘤細胞有上述特點，我們對7例腫瘤組織采用FISH基因檢測方法檢測EWS-FLI1融合基因。7例患者均檢測到EWS-FLI1基因。因此，用FISH法檢測EWS-FLI1融合基因是診斷rPNET/ES的一種簡單準確的方法，該法操作簡便，不需要新鮮組織及細胞，采用石蠟固定的組織即可。

目前尚無原發(fā)性rPNET/ES的標準治療方案，根治性腎切除術(shù)仍是首選的治療方法，但是僅單純的手術(shù)切除治療復發(fā)率極高，所以大多數(shù)患者采取手術(shù)聯(lián)合化療的綜合治療方法[24]。早期發(fā)現(xiàn)并行手術(shù)切除是綜合治療中最重要的部分[25]。REDDY等[26]認為完全手術(shù)切除的患者與部分切除的患者相比預后較好。但本組1例部分切除患者行46個月密切隨訪，未見有腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移?；熗ǔ２捎糜任氖先饬龌煼桨高x用長春新堿、阿霉素和環(huán)磷酰胺等治療[13]。有文獻報道放療對該類腫瘤的作用尚不明確，在晚期和侵犯腎周筋膜時可考慮[27]。余萬鈞[28]嘗試使用索拉非尼作為后續(xù)治療，隨訪17個月后復查，顯示殘余腫瘤生長較慢，并且未出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。本組1例患者應用靶向藥物治療并沒有出現(xiàn)理想效果，6例患者接受腎臟切除術(shù)，其中1例接受腎臟部分切除術(shù)。6例患者術(shù)后接受VAC化療方案，手術(shù)聯(lián)合化療，但效果沒有明顯規(guī)律性?？傮w上，腫瘤體積越小，腎靜脈浸潤及淋巴轉(zhuǎn)移，行手術(shù)治療同時術(shù)后加化療相對預后較好。目前該類腫瘤采用腎臟部分切除手術(shù)方式的病例報道較少，但隨著人們體檢意識的增強，越來越多的腎臟腫瘤可以被早期發(fā)現(xiàn)，采用腎臟部分切除治療腎腫瘤的患者越來越多。結(jié)合其他部位、器官的PNET，對于rPNET/ES，我們認為：如果患者腫瘤體積小，未有淋巴及血管浸潤，采用腎臟部分切除術(shù)后經(jīng)病理證實為該類腫瘤，要常規(guī)行輔助化療，然后定期復查，密切隨訪。對于腫瘤體積較大，或術(shù)前存在淋巴及血管浸潤，采用根治性腎臟切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后要常規(guī)行輔助化療，術(shù)后定期復查，密切隨訪。對于化療方案的選擇我們建議參照尤文氏家族肉瘤的化療方案。

鄭玉龍等[14]認為患者的年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤大小、染色體易位、是否有血栓及免疫組化等各種標記的表達對預后的影響并無統(tǒng)計學意義，而可觸及腫塊和有遠處轉(zhuǎn)移是患者預后的獨立因素。AGHILI等[29]認為兒童和年輕成人rPNET/ES如果未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，則預后相對較好。THYAVIHALLY等[13]報道rPNET/ES患者3年和5年生存率分別為60%和42%。另有報道rPNET/ES患者接受術(shù)后化療的3年生存率約30%，5年生存率為42%～50%[30-31]。本組1例患者在隨訪78個月后失隨訪，對總的治療效果評價及疾病的生存率有影響。本組7例患者，3年生存率為42.9%，2例發(fā)現(xiàn)較早的病例，如果沒有腎靜脈浸潤及淋巴轉(zhuǎn)移，行手術(shù)治療同時術(shù)后加化療相對預后可能較好。我們認為該類腫瘤如果沒有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，相對預后較好。鑒于腎腫瘤在早期階段發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率是很高的，常見的轉(zhuǎn)移部位有靜脈、區(qū)域淋巴結(jié)、肺、肝、骨、骨髓等，故建議術(shù)后常規(guī)行PEC-CT檢查以免漏診。

綜上所述，rPNET/ES好發(fā)于青少年和年輕成年人，臨床表現(xiàn)無特異性。青少年及年輕成人中如果發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤，且腫瘤體積較大存在靜脈癌栓或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應考慮rPNET/ES。采用FISH檢測EWS-FLI1融合基因聯(lián)合免疫組化有助于診斷該類腫瘤。rPNET/ES惡性程度高，建議一旦發(fā)現(xiàn)，盡早行外科手術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)輔助化療并密切隨訪，以提高患者生存率。