周維山

武警西藏總隊(duì)醫(yī)院骨科 西藏拉薩850007

腰椎的正常解剖結(jié)構(gòu)包括椎體、椎弓、椎板、上下關(guān)節(jié)突、橫突與棘突。其中，上下關(guān)節(jié)突之間有一條較為狹小的皮質(zhì)部分，稱(chēng)為椎弓根峽部。由于各種原因?qū)е逻@一部份骨質(zhì)的連續(xù)性發(fā)生中斷，我們稱(chēng)之為腰椎峽部裂（或腰椎峽部不連）。腰椎峽部裂是下腰痛的原因之一，特別是對(duì)于從事高強(qiáng)度及重體力的患者，腰椎峽部裂引起的下腰痛更為常見(jiàn)。近年來(lái)，針對(duì)腰椎峽部裂的診斷、發(fā)病原因及治療方法等，許多學(xué)者進(jìn)行了深入的研究，得了較為滿(mǎn)意的成果。

1 腰椎峽部裂的病因

腰椎峽部的斷裂，使得椎體小關(guān)節(jié)對(duì)抗剪切力的能力大大減弱，腰椎的穩(wěn)定性降低，有部份患者往往因?yàn)閸{部裂導(dǎo)致椎體向前滑脫。1858年，Lambel首次報(bào)道腰椎峽部裂，許多學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了大量的研究，目前認(rèn)為，腰椎峽部裂的病因可能受遺傳因素，解剖因素以及生物力學(xué)因素等多種因素的影響[1]。

1.1 解剖因素

孫廣林[2]等，觀察了500例腰椎峽部形態(tài)和結(jié)構(gòu)，顯示L5和L4峽部與其他腰椎峽部相比有細(xì)微差別。L5峽部約96%為新月形，L4 中約26%為三棱型、四棱型、橢圓形。而L1－3大部分為三棱型、四棱型、橢圓形。而新月型在應(yīng)力作用下容易斷裂。另外，在腰5椎體與兩側(cè)髂骨之間，有一重要的韌帶，解剖學(xué)上稱(chēng)之為髂腰韌帶。杜心如[3]等認(rèn)為，髂腰韌帶的作用是主要是使腰5椎體維持于中立位，對(duì)腰5椎體的穩(wěn)定有非常重要的作用，髂腰韌帶先天性薄弱或損傷，可能是導(dǎo)致峽部裂的發(fā)生原因之一。

1.2 遺傳因素

調(diào)查研究[4]發(fā)現(xiàn)，腰椎峽部裂有遺傳傾向，同一家族發(fā)病率高，種族因素也比較明顯，愛(ài)斯基摩人的發(fā)生率高達(dá)60%。最近的研究表明[5]，SLC26A2基因突變可導(dǎo)致腰椎軟骨發(fā)育不良，可能是腰椎峽部裂的致病基因。

1.3 外傷與勞損因素

曹海泉[6]等，調(diào)查分析了152例軍人腰椎峽部裂患者，發(fā)現(xiàn)高負(fù)荷的腰部運(yùn)動(dòng)，特別是后伸運(yùn)動(dòng)，是峽部裂發(fā)生的高危因素之一。程昌志[7]等，認(rèn)為大部分腰椎峽部裂均為先天性發(fā)育異常，大強(qiáng)度負(fù)重訓(xùn)練可能會(huì)加速異常部位的退變，導(dǎo)致腰椎峽部裂的發(fā)生。蘇再發(fā)[8]等，采用三維有限元方法，分析了7種不同姿勢(shì)下，腰段脊柱椎弓峽部的應(yīng)力分布情況。發(fā)現(xiàn)椎弓峽部在后伸位時(shí)，出現(xiàn)明顯的應(yīng)力集中現(xiàn)象。認(rèn)為如果腰椎有反復(fù)的、過(guò)多后的伸活動(dòng), 容易使峽部受到損傷, 這可能是腰椎椎弓峽部裂的重要原因。

2 腰椎峽部裂的臨床癥狀

腰椎峽部裂患者的臨床癥狀輕重主要取決于峽部不連裂的類(lèi)型、脊椎是否有不穩(wěn)、椎體是否有滑脫程度以及患者的年齡。其臨床表現(xiàn)并無(wú)特異性，大部分患者主要表現(xiàn)為下腰部疼痛，以活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，有的患者疼痛癥狀可以向臀部及大腿后側(cè)放射，一般不會(huì)累及膝關(guān)節(jié)、小腿，經(jīng)休息后，疼痛癥狀會(huì)有所好轉(zhuǎn)。體征主要表現(xiàn)在腰部活動(dòng)受限，下腰部局部有深壓痛，明顯的腰后伸痛，并隨伸展動(dòng)作疼加重[9]。但大多數(shù)單純腰椎峽部裂患者并無(wú)臨床癥狀及陽(yáng)性體征，多數(shù)是在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。若腰椎峽部裂繼發(fā)有椎體滑脫，可產(chǎn)生馬尾神經(jīng)麻痹，腿部肌肉萎縮等癥狀。

3 腰椎峽部裂的診斷

對(duì)于腰椎峽部裂的診斷，主要是依據(jù)臨床癥狀、體征、X片及CT檢查。X片要包括站立、負(fù)重側(cè)位、前后位及左右45°斜位，腰椎45°度雙斜位X線(xiàn)片是峽部裂首選影像學(xué)檢查，45°斜位X線(xiàn)片可清晰顯示峽部的縱行或斜形裂隙，主要表現(xiàn)為上關(guān)節(jié)突之間的部份出現(xiàn)透亮帶，即所謂的 “狗帶項(xiàng)圈征”。當(dāng)然，CT腰椎三維重建對(duì)于峽部裂有更確定的意義。對(duì)可疑峽部裂患者，應(yīng)當(dāng)行腰椎CT 檢查，腰椎峽部裂在CT上的主要表現(xiàn)為上下關(guān)節(jié)突間橫行不規(guī)則條狀低密度影，伴局部骨質(zhì)硬化。

4 腰椎峽部裂的治療

對(duì)于有腰椎峽部裂的患者，如果有腰部疼痛，通常需要進(jìn)行臨床干預(yù)。其主要治療手段可分為是保守與手術(shù)兩大類(lèi)。治療的目的在于減輕患者腰部疼痛的癥狀，恢復(fù)腰部的正?；顒?dòng)。保守治療的方法常常是通過(guò)佩帶腰圍等方法，減少腰部的劇烈活動(dòng)。也可采取紅外線(xiàn)、中頻等理療方法，其目的就是改善腰部的血液循環(huán)不，減輕腰部疼痛。手術(shù)主要是通過(guò)內(nèi)固定及植骨的方法，促進(jìn)峽部骨質(zhì)的愈合，重建腰椎的解剖結(jié)構(gòu)。

4.1 保守治療

一般認(rèn)為，對(duì)于單純腰椎峽部裂患者，如無(wú)臨床癥狀，通常無(wú)需特殊處理，但應(yīng)當(dāng)避免腰椎劇烈活動(dòng)及重體力勞動(dòng)，同時(shí)可經(jīng)進(jìn)行一些加強(qiáng)腹部和腰部肌肉力量的訓(xùn)練。對(duì)于有腰痛的初期患者，若無(wú)椎體滑脫或輕度滑脫無(wú)臨床癥狀者，可予以短時(shí)間休息、佩帶腰圍、給予非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥以及熱敷、電刺激等理療措施。研究表明，通過(guò)佩戴支具限制腰部劇烈活動(dòng)，口服非甾體類(lèi)抗炎藥物、理療，以及進(jìn)行腰部肌肉力量訓(xùn)練等方法，可以使腰部疼痛減輕，有的甚至可以使峽部的骨折達(dá)到骨性愈合[10]。這些保守治療的方法，在一定程度上減輕了峽部的活動(dòng)，從而使峽部的應(yīng)力減輕，促進(jìn)了峽部的愈合。

4.2 手術(shù)治療

腰椎峽部裂患者，如果有明顯的腰部疼痛癥狀，經(jīng)過(guò)6個(gè)月以上的保守治療后癥狀無(wú)改善或癥狀反復(fù)發(fā)作，可以考慮手術(shù)治療。腰椎峽部裂手術(shù)治療的目的主要是通過(guò)植骨來(lái)修復(fù)峽部缺損，通過(guò)固定促進(jìn)缺損的愈合。植骨大多是取自體髂骨，也可用同種異體骨。其固定方法有多種，主要方式有單椎體固定及椎間融合兩大類(lèi)。

4.2.1 局部單純植骨融合術(shù)

局部單純植骨融合術(shù)，是在明確了峽部裂的部位后，采用腰椎后側(cè)入路，暴露患椎峽部，用骨鑿祛除峽部的纖維骨痂、硬化骨后，在局部植入自體髂骨，術(shù)后輔以腰部外因定，以促進(jìn)峽部的愈合。該術(shù)式1968年，由日本學(xué)者木村元吉首次報(bào)道，優(yōu)良率達(dá)92%。楊建東[11]等，采用峽部單純植骨治療12例峽部裂患者，所有患者均骨性愈合，優(yōu)良率達(dá)100%。該術(shù)式對(duì)腰部局部干擾小，操作簡(jiǎn)單，符合腰部的生物力學(xué)。但必需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，該術(shù)式只適合單純腰椎峽部裂患者，年齡不超過(guò)30歲，無(wú)腰椎滑脫，無(wú)椎間盤(pán)變性、突出等。該術(shù)式缺點(diǎn)是術(shù)后需要腰部外固定。

4.2.2 螺釘直接固定技術(shù)

該術(shù)式是在峽部植骨的基礎(chǔ)上，在直視下打入導(dǎo)針，然后通過(guò)導(dǎo)針植入中空拉力螺釘，使斷裂的峽部在植骨后重建連續(xù)性，斷端獲得直接加壓，峽部的解剖結(jié)構(gòu)得到重建。手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少，并通過(guò)植骨、加壓，可以使峽部獲得更快的骨性愈合。陳炳泉[12]對(duì)照研究了100例腰椎峽部裂及輕度峽部裂性滑脫患者，分別采取節(jié)段內(nèi)螺釘直接修復(fù)手術(shù)、節(jié)段間椎弓根釘植骨融合手術(shù)。結(jié)果表明，螺釘直接修復(fù)術(shù)與椎弓根釘植骨融合相比，術(shù)前JOA、ODI 評(píng)分及術(shù)后6 個(gè)月ODI 評(píng)分、手術(shù)治療效果無(wú)差異，但螺釘直接修復(fù)手術(shù)出血量少，由于是單椎體固定，對(duì)腰椎的活動(dòng)度影響小，更符合腰椎的生物力學(xué)，對(duì)于腰椎的功能改善明顯。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，使得通過(guò)導(dǎo)航在峽部植入螺釘成為可能。朱曉龍[13]等，采用在O-arm 成像、導(dǎo)航和顯微內(nèi)窺鏡下，處理峽部和自體髂骨移植，并置入椎板螺釘。11例腰椎峽部裂患者，11例腰椎峽部裂患者，7例雙側(cè)峽部融合，3例單側(cè)融合，1例雙側(cè)峽部修復(fù)失敗，峽部植骨吸收。認(rèn)為通過(guò)顯微內(nèi)窺鏡可有效處理腰椎峽部裂和充分植骨，基于O-arm導(dǎo)航可提高腰椎椎板螺釘植入準(zhǔn)確性，峽部直接修復(fù)獲得良好療效，并具有微創(chuàng)外科技術(shù)優(yōu)點(diǎn)。

4.2.3 椎弓根釘－椎板鉤系統(tǒng)

該術(shù)式是在病椎直接置入椎弓根螺釘后，剝離椎板下緣，插入椎板鉤，在斷裂的峽部植入髂骨后，在椎弓根螺釘與椎板鉤之間放入固定棒，通過(guò)加壓鉗直接加壓，螺母鎖緊，使植入的自體骨與峽部斷端緊密接觸，從而更有利于峽部骨質(zhì)的愈合。劉桂華[14]等，回顧性分析了30 例青少年腰椎峽部裂患者，均使用椎弓根釘-椎板鉤固定法修復(fù)腰椎峽部裂，其融合率96.7%?；颊? 年后CT 復(fù)查未發(fā)現(xiàn)脊柱出現(xiàn)退變，腰椎可正常活動(dòng)。術(shù)前與術(shù)后1 年相比ODI及VAS 評(píng)分均有明顯改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為椎弓根釘—椎板鉤內(nèi)固定系統(tǒng)固定牢固，對(duì)于治療青少年腰椎峽部裂患者具有治療時(shí)間短，治療有效率高，腰椎間盤(pán)退變低的優(yōu)點(diǎn)。

4.2.4 Scott鋼絲捆綁固定術(shù)

1977年，Nicol等[15]將不銹鋼鋼絲捆綁法修復(fù)峽部裂。此方法是通過(guò)不銹鋼鋼絲將兩側(cè)橫突根部及棘突下緣捆綁，并對(duì)峽部斷裂處進(jìn)行植骨，通過(guò)鋼絲的加壓作用使分離的椎板、植骨塊與椎體固定在一起。鋼絲固定可起到一個(gè)張力帶的作用，并恢復(fù)了腰椎峽部的連續(xù)性，重建了腰椎峽部的正常解剖結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)。張興祥[16]等，在Scott鋼絲捆綁術(shù)式基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，通過(guò)椎弓根釘聯(lián)合鋼纜固定、峽部植骨術(shù)治療多節(jié)段腰椎峽部裂。13例患者術(shù)后隨訪(fǎng)11～24個(gè)月，患者治療后VAS 疼痛評(píng)分，Oswestry 障礙指數(shù)均優(yōu)于術(shù)前，良率達(dá)100%。所有患者術(shù)后均未發(fā)生斷釘、鋼纜脫落或斷裂，未見(jiàn)假關(guān)節(jié)形成。認(rèn)為采用椎弓根釘聯(lián)合鋼纜固定植骨術(shù)治療多節(jié)段腰椎峽部裂，創(chuàng)傷小、對(duì)恢復(fù)脊柱節(jié)段穩(wěn)定性、緩解腰痛具有滿(mǎn)意的療效，是一種有效的手術(shù)方式。其缺點(diǎn)是鋼纜固定后，可能會(huì)因?yàn)閼?yīng)力集中對(duì)骨質(zhì)發(fā)生切割。

4.2.5 機(jī)翼型記憶合金固定術(shù)

形態(tài)記憶合金是近年來(lái)出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一種新型材料，用記憶合金制作的內(nèi)固定器，在冰鹽水中可以任意改變形狀，當(dāng)溫度達(dá)到常溫時(shí)，可立即恢復(fù)原有的形態(tài)。利用這一功能，可以對(duì)骨折斷端產(chǎn)生持續(xù)加壓作用，有利于骨折的愈合。張西兵[17]等，通過(guò)測(cè)量20 套正常成人防腐腰骶椎標(biāo)本，依據(jù)了國(guó)人L1～5，S1 的解剖結(jié)構(gòu)點(diǎn)，設(shè)計(jì)機(jī)翼型記憶合金節(jié)段內(nèi)固定器。該內(nèi)固定器整體采用鎳鈦合金，在冰鹽水中內(nèi)固定器強(qiáng)度降低，以利于術(shù)中安放，在(36±4)℃可以恢復(fù)到原來(lái)的形狀。認(rèn)為機(jī)翼型記憶合金節(jié)段內(nèi)固定器組織相容性好，可以對(duì)峽部持續(xù)加壓，產(chǎn)生“張力帶”效應(yīng)，有利于骨折的愈合。由于手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)作小，是對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)方式的一次革新。朱立新[18]等，采用8 例新鮮豬腰椎標(biāo)本的L4/5脊柱功能單元對(duì)機(jī)翼型記憶合金節(jié)段內(nèi)固定器進(jìn)行了生物力學(xué)測(cè)評(píng)價(jià)，對(duì)比了Buck 螺釘固定組、Nicol 鋼絲捆綁組及機(jī)翼型記憶合金固定組固定效果，在穩(wěn)定性上，三種固定方式并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。強(qiáng)度和疲勞性能，需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

4.2.6 “U”形釘棒內(nèi)固定術(shù)

“U”形釘棒系統(tǒng)節(jié)段內(nèi)固定術(shù)是在病變椎體植入椎弓根釘后，再取合適長(zhǎng)度釘棒1枚，預(yù)彎成“U”形，于病椎棘突下置入，與雙側(cè)椎弓根釘連接，斷端植骨后，再向頭側(cè)提拉釘棒使峽部斷端加壓。李康[19]等，將50例腰椎峽部裂患者，簡(jiǎn)單隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)比了雙側(cè)椎弓根釘聯(lián)合峽部植骨與U 型棒加雙側(cè)椎弓根釘聯(lián)合峽部植骨兩種術(shù)式的治療效果。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后3月峽部裂骨愈合率為71%，術(shù)后6 個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)骨愈合率為95%，術(shù)后1 年隨訪(fǎng)時(shí)所有患者均獲得骨性融合。認(rèn)為U 型棒加雙側(cè)椎弓根釘聯(lián)合峽部植骨，對(duì)腰椎峽部裂的治療臨床療效顯著，由于其創(chuàng)傷較小，術(shù)中安全性較高，是治療腰椎峽部裂的有效果方式，可以在臨床推廣應(yīng)用。

4.2.7 椎間融合術(shù)

單純性腰椎峽部裂腰椎峽部裂大多數(shù)可以采用單節(jié)段固定的手術(shù)方式，但對(duì)于伴有腰椎滑脫的患者，往往需要進(jìn)行椎間融合。唐國(guó)華[20]等，回顧性分析自了41例峽部裂合并輕度腰椎滑脫患者，采用的手術(shù)方式均為椎弓根釘內(nèi)固定、單側(cè)關(guān)節(jié)突入路椎間融合、對(duì)側(cè)峽部裂植骨。結(jié)果示41例均骨性融合，優(yōu)良率95.1%，認(rèn)為此術(shù)式對(duì)于峽部裂合并腰椎滑脫患者，可以恢復(fù)脊柱的正常解剖結(jié)構(gòu)，使狹窄的椎管恢復(fù)積，減輕了硬膜及神經(jīng)根的壓力。峽部裂骨性融合后，脊柱的完整性得以恢復(fù)，重建了脊柱的力學(xué)穩(wěn)定性。高應(yīng)超[21]等，回顧性分析了39 例青壯年腰椎峽部不連性滑脫患者，采用短節(jié)段固定椎間融合術(shù)，術(shù)后腰痛VAS 評(píng)分、腿痛VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分均較治療前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。峽部裂均獲骨性愈合，腰椎的穩(wěn)定性得以重建。由于固定范圍小，對(duì)脊柱的活動(dòng)基本不影響，可能進(jìn)行早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，對(duì)患者生活影響小，是一種安全、有效的固定方式。

5 總結(jié)

腰椎峽部裂的病因不明確，治療方法多樣，其主要方式有保守治療與手術(shù)治療兩大類(lèi)。大部分患者可通過(guò)保守治療緩解癥狀，手術(shù)治療可以重建腰椎的穩(wěn)定性。對(duì)于單純性腰椎峽部裂，單椎體固定方式是首選。單椎體固定方式不但保留了脊柱的完整性，而且不影響脊柱的活動(dòng)，在生物力學(xué)方面優(yōu)于椎間融合術(shù)。但合并了腰椎滑脫的峽部裂，椎間融合術(shù)雖然犧牲了脊柱的靈活性，但對(duì)于脊柱的力學(xué)穩(wěn)定性更為有效果。近年來(lái)，隨著器械的發(fā)展，使得應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎峽部裂成為可能，微創(chuàng)技術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)腰椎手術(shù)治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但峽部裂手術(shù)同樣面臨內(nèi)固定物長(zhǎng)期存在于體內(nèi)的相容性和失效問(wèn)題。隨著材料技術(shù)的進(jìn)步，操作更加簡(jiǎn)單、更符合力學(xué)要求、組織相容性更好的可吸收的材料將是未來(lái)發(fā)展的目標(biāo)。