滿秋紅，薛江莉，楊亞軍

1蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院，江蘇蘇州 2150002復(fù)旦大學(xué)泰州健康科學(xué)研究院， 江蘇泰州 2253003復(fù)旦大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院， 上海 200433

生物樣本庫涉及人類生物樣本和/或信息采集、處理、使用、保藏、研究、共享等環(huán)節(jié)，在建立生物樣本庫的各個(gè)環(huán)節(jié)中均存在倫理問題[1]。知情同意是生物樣本庫倫理建設(shè)的標(biāo)志和重要環(huán)節(jié)，其發(fā)生于生物樣本和信息收集之前，但作用貫穿了從收集到使用的全過程。生物樣本庫作為收集和保藏生物樣本的管理運(yùn)行機(jī)構(gòu)，和具有明確目的的科研項(xiàng)目相比，未來研究方向、領(lǐng)域、方法均具有很大的不確定性。故生物樣本捐贈(zèng)者應(yīng)被請(qǐng)求對(duì)未來某些類型的研究給予“全部知情同意”，而非通常的對(duì)一個(gè)具體項(xiàng)目的具體范圍的“知情同意”。

一份合格的“知情同意書”必須包含授予同意的范圍和未來研究框架的相關(guān)要素，例如生物樣本和數(shù)據(jù)的跨境使用、產(chǎn)權(quán)、商業(yè)用途、數(shù)據(jù)保護(hù)等。如何規(guī)范人類生物樣本庫知情同意書，是生物樣本庫建設(shè)者始終困惑的問題。本文主要依據(jù)現(xiàn)階段生物樣本庫建設(shè)內(nèi)容的特點(diǎn)，結(jié)合當(dāng)下對(duì)生物樣本收集和使用過程中不斷面臨的倫理要求和挑戰(zhàn)，闡述生物樣本庫知情同意書的規(guī)范化內(nèi)容，以供實(shí)踐者參考和借鑒。

1 生物樣本庫的職責(zé)范疇與知情同意

生物樣本庫廣泛認(rèn)可的概念是指標(biāo)準(zhǔn)化收集、處理、儲(chǔ)存和應(yīng)用生物大分子、細(xì)胞、體液、組織和器官等樣本，以及與這些生物樣本相關(guān)的臨床、病理、治療、隨訪、知情同意、質(zhì)量控制、信息管理與應(yīng)用系統(tǒng)，是融合生物樣本實(shí)體、生物信息以及樣本表型數(shù)據(jù)和樣本研究信息的綜合資源庫[2]。

知情同意是知情和同意的有機(jī)結(jié)合，是指生物樣本庫全面告知捐贈(zèng)者關(guān)于如何獲取生物樣本和數(shù)據(jù)信息后，捐贈(zèng)者或其法定監(jiān)護(hù)人能夠自主決定是否向生物樣本庫捐贈(zèng)生物樣本和提供個(gè)人信息，以及是否同意生物樣本和信息用于生物樣本庫的收集、保藏和未來科學(xué)研究，甚至商業(yè)開發(fā)和轉(zhuǎn)化。知情同意書必須通俗易懂，便于捐贈(zèng)者或其監(jiān)護(hù)人/代理人閱讀理解，并作出自主自愿的決定，同時(shí)降低使用脅迫或誘導(dǎo)的可能性[3]。

2 生物樣本庫知情同意模式適用范圍

知情同意模式必須符合使用地的國家、地區(qū)或地方性法律和法規(guī)。依據(jù)生物樣本庫收集內(nèi)容和科研項(xiàng)目不同，有關(guān)知情同意模式大致可分為全部知情同意、廣泛知情同意和特定知情同意3種模式[4]，不同知情同意模式適用于不同類型生物樣本的收集和保藏。全部知情同意亦稱為“一攬子同意”，更適用于大型或超大型示范樣本庫的科研、商業(yè)等研究項(xiàng)目，對(duì)于促進(jìn)人類生物樣本庫的建設(shè)和發(fā)展以及未來科學(xué)研究有著極其重要的意義；從生物樣本庫建設(shè)者的角度出發(fā)，這類知情同意也更受青睞。廣泛知情同意模式適用于所有疾病研究捐贈(zèng)的生物樣本和數(shù)據(jù)，專門用于醫(yī)學(xué)研究目的。特定知情同意模式一般適用于研究目的和研究時(shí)限均比較明確的生物樣本收集、保藏和使用。

生物樣本庫知情同意面臨的主要問題大致可分為兩類：(1)直接從捐贈(zèng)者收集的信息/ DNA知情同意問題；(2)為其他目的使用(即二次使用)收集的信息/ DNA知情同意問題。生物樣本庫在獲取捐贈(zèng)者知情同意模式時(shí)，均希望捐贈(zèng)者選擇一攬子同意模式?？紤]到目前實(shí)際情況，生物樣本庫應(yīng)建立多種知情同意模式類型，進(jìn)行層列式知情同意和選擇退出(opt-out)呈現(xiàn)給捐贈(zèng)者，便于捐贈(zèng)者權(quán)衡利弊，充分考慮后再簽署，或許更符合中國國情。

3 知情同意書主體內(nèi)容

知情同意書主體內(nèi)容包括兩大部分[5]：一是生物樣本庫對(duì)捐贈(zèng)者“知情”的充分告知，二是捐贈(zèng)者“自主同意”。知情包括“生物樣本庫完備告知”和“捐贈(zèng)者充分知情”：(1)告知捐贈(zèng)者生物樣本庫基本情況；(2) 告知捐贈(zèng)者生物樣本庫研究計(jì)劃和收集；(3)告知捐贈(zèng)者倫理委員會(huì)的審批情況；(4)告知捐贈(zèng)者生物樣本和數(shù)據(jù)采集后是否被再次聯(lián)系；(5)告知捐贈(zèng)者生物樣本庫工作程序和研究狀況；(6)告知捐贈(zèng)者在參與生物樣本庫活動(dòng)時(shí)所受風(fēng)險(xiǎn)和收益；(7)告知捐贈(zèng)者所獲權(quán)益。自主同意包括：(1)捐贈(zèng)者聲明；(2)捐贈(zèng)者的同意目錄選項(xiàng)；(3)捐贈(zèng)者的聯(lián)系方式和相關(guān)信息；(4)生物樣本編碼；(5)生物樣本庫和捐贈(zèng)者雙方簽字。

4 知情同意書“知情”告知內(nèi)容

4.1 生物樣本庫基本信息告知

生物樣本庫基本信息包括：(1)生物樣本庫名稱；(2)項(xiàng)目來源、名稱、編號(hào)；(3)生物樣本庫組織機(jī)構(gòu)：是隸屬企業(yè)還是科研單位，相關(guān)利益方說明。

4.2 生物樣本庫研究計(jì)劃和樣本收集告知

4.2.1 生物樣本庫研究計(jì)劃目的和意義告知

不同生物樣本庫的建設(shè)和管理擁有自己的特點(diǎn)，應(yīng)盡可能清楚地描述和告知捐贈(zèng)者該研究/采集/收集計(jì)劃是否已獲得國家/省/部/市等科研立項(xiàng)，以及相關(guān)生物樣本和數(shù)據(jù)收集的目的和意義。

4.2.2 生物樣本類型和數(shù)據(jù)收集告知

首先，應(yīng)告知捐贈(zèng)者哪些人群適宜參加該研究項(xiàng)目，哪些人群不適宜參加；如果參加了該項(xiàng)目研究，需要做什么，包括研究過程、預(yù)期參加研究持續(xù)時(shí)間、需要做的相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目、給予的研究結(jié)果反饋內(nèi)容、需要捐贈(zèng)者配合的事項(xiàng)等。

其次，應(yīng)告知捐贈(zèng)者收集的生物樣本類型、數(shù)量、收集方式以及收集的技術(shù)人員和工作流程。收集的生物樣本相關(guān)數(shù)據(jù)主要包括個(gè)人基本信息、醫(yī)療診治信息、健康相關(guān)信息，需要有相應(yīng)的列表說明，供捐贈(zèng)者思考判斷。收集的生物樣本涉及遺傳信息或相關(guān)基因檢測(cè)時(shí)，需要謹(jǐn)慎協(xié)調(diào)。生物樣本庫的知情同意書應(yīng)明確告知進(jìn)行或不進(jìn)行基因檢測(cè)。生物樣本庫生成、使用和共享遺傳數(shù)據(jù)應(yīng)遵守法規(guī)法律的特定要求[6]。

4.3 倫理審批告知

應(yīng)告知捐贈(zèng)者該研究項(xiàng)目是否已獲得倫理委員會(huì)的評(píng)審，倫理評(píng)審項(xiàng)目名稱、編號(hào)和批準(zhǔn)意見。

4.4 生物樣本和數(shù)據(jù)采集后是否被再次聯(lián)系告知

告知捐贈(zèng)者在捐贈(zèng)之后是否被再次聯(lián)系非常重要。如果捐贈(zèng)者不想被再次聯(lián)系，需在知情同意書相關(guān)選項(xiàng)中勾選，以拒絕再次聯(lián)系。

4.5 生物樣本庫工作程序和研究狀況告知

4.5.1 生物樣本和數(shù)據(jù)的保藏告知

應(yīng)告知捐贈(zèng)者生物樣本和數(shù)據(jù)將會(huì)依據(jù)當(dāng)前擁有的最先進(jìn)的保密技術(shù)被安全保藏，免受侵犯，且只能用于醫(yī)學(xué)研究。

4.5.2 生物樣本和數(shù)據(jù)如何使用告知

應(yīng)告知捐贈(zèng)者為了最大可能地促進(jìn)公共利益，生物樣本和數(shù)據(jù)會(huì)用于廣泛醫(yī)學(xué)研究，將來也可能應(yīng)用于目前還未知的研究領(lǐng)域。對(duì)于將來可能出現(xiàn)的醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目，甚至現(xiàn)在還不完全清楚的相關(guān)疾病的機(jī)制研究，比如癌癥、各類遺傳病等，目前并不能詳細(xì)描述生物樣本和數(shù)據(jù)如何使用。

4.5.3 捐贈(zèng)者生物樣本和數(shù)據(jù)訪問、轉(zhuǎn)讓時(shí)采取的保護(hù)措施告知

為了保證捐贈(zèng)者隱私，在生物樣本和數(shù)據(jù)訪問、轉(zhuǎn)讓時(shí)采取的保護(hù)措施告知包括：(1)捐贈(zèng)者信息將僅通過一個(gè)代碼標(biāo)識(shí)與捐贈(zèng)者的姓名關(guān)聯(lián)，只有研究人員和授權(quán)人員能夠使用這一代碼，且生物樣本庫將會(huì)使用雙編碼技術(shù)來保證信息的安全性，大大減少了捐贈(zèng)者被非相關(guān)人員識(shí)別的可能性；(2)轉(zhuǎn)移給第三方的生物樣本和數(shù)據(jù)是經(jīng)雙編碼保護(hù)的，只能用于知情同意書中授權(quán)的研究用途，沒用完的生物樣本應(yīng)歸還生物樣本庫或銷毀；(3)出于研究目的發(fā)布的生物樣本或相關(guān)記錄，不會(huì)附上捐贈(zèng)者的姓名及其他敏感性隱私數(shù)據(jù)(如身份證號(hào)、住址等)，且研究成果發(fā)布時(shí)將對(duì)數(shù)據(jù)匿名，即不能以可識(shí)別數(shù)據(jù)的形式發(fā)布。

4.5.4 生物樣本和數(shù)據(jù)保藏、處理方式告知

如果研究項(xiàng)目有明確的期限，在預(yù)期使用生物樣本和數(shù)據(jù)結(jié)束后，應(yīng)告知捐贈(zèng)者處理方式。如果生物樣本和數(shù)據(jù)用于不確定計(jì)劃時(shí)間的醫(yī)學(xué)研究時(shí)，生物樣本和數(shù)據(jù)可能會(huì)被長期或短暫保藏，應(yīng)給予具體說明。如果臨床檢驗(yàn)剩余樣本要用于其他研究項(xiàng)目，則需重新簽署知情同意，如果捐贈(zèng)者不愿意接受，則該生物樣本和數(shù)據(jù)將不能用于生物樣本庫收集和研究。

4.6 風(fēng)險(xiǎn)告知

4.6.1 捐贈(zèng)相關(guān)健康風(fēng)險(xiǎn)描述告知

應(yīng)告知捐贈(zèng)者收集和使用在診斷和治療過程中產(chǎn)生的剩余生物樣本或需額外采集生物樣本用于醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，將不會(huì)承擔(dān)額外的健康風(fēng)險(xiǎn)。

4.6.2 捐贈(zèng)相關(guān)保密有限的風(fēng)險(xiǎn)告知

應(yīng)告知捐贈(zèng)者生物樣本庫管理方將采取所有當(dāng)前技術(shù)條件下的有效措施來保護(hù)捐贈(zèng)者的隱私，且只有那些證明能夠提供安全可靠數(shù)據(jù)保護(hù)和保密措施的研究者，才會(huì)得到生物樣本和數(shù)據(jù)的使用授權(quán)。

4.7 個(gè)人權(quán)益告知

4.7.1 關(guān)于自由與自愿參與告知

應(yīng)告知捐贈(zèng)者完全自愿參與，如果捐贈(zèng)者不愿意參與該研究可以拒絕。

4.7.2 撤回權(quán)利及包括內(nèi)容

應(yīng)告知捐贈(zèng)者即使已經(jīng)同意參與該項(xiàng)研究，捐贈(zèng)者也可自由地撤回知情同意，而無須給出理由，也無須害怕有任何損害。如果捐贈(zèng)者在參與研究后打算撤出，生物樣本庫管理方需與捐獻(xiàn)者進(jìn)行溝通，讓捐獻(xiàn)者選擇撤出模式，并以協(xié)議文件的方式落實(shí)撤出程序。

4.7.3 受益告知

近年來，關(guān)于生物樣本捐獻(xiàn)的惠益分享問題越來越凸顯，避而不談可能為將來埋下隱患，捐贈(zèng)者是否會(huì)從捐贈(zèng)生物樣本和提供數(shù)據(jù)的使用中獲得經(jīng)濟(jì)利益，即研究結(jié)果產(chǎn)生的商業(yè)利益是否會(huì)與捐贈(zèng)者分享，這一點(diǎn)生物樣本庫方要有相對(duì)明確的判斷。通常，生物樣本庫建設(shè)的目的是促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展、醫(yī)學(xué)知識(shí)增長和使社會(huì)受益，捐贈(zèng)者無須為研究相關(guān)檢測(cè)及操作支付額外費(fèi)用，但也應(yīng)告知捐贈(zèng)者不會(huì)從生物樣本和數(shù)據(jù)研究結(jié)果可能產(chǎn)生的商業(yè)利益中獲得利益分享更為合理。

4.7.4 研究結(jié)果返還告知

研究結(jié)果數(shù)據(jù)返還也可理解為捐贈(zèng)者獲益的一種方式。研究結(jié)果返回給捐贈(zèng)者的內(nèi)容和形式，均需設(shè)計(jì)到生物樣本庫協(xié)議和知情同意文本中，且必須與捐贈(zèng)者個(gè)人及倫理審查委員會(huì)進(jìn)行有意義的討論。在研究結(jié)果反饋中遵循3個(gè)原則：一是結(jié)果對(duì)臨床診治有幫助；二是不提供健康上不確定的信息；三是關(guān)注異常檢測(cè)信號(hào)，僅提醒檢查，不作醫(yī)療診斷。

4.8 咨詢的權(quán)利

應(yīng)告知捐贈(zèng)者，如有任何不明白的問題，可聯(lián)系相關(guān)負(fù)責(zé)人(提供聯(lián)絡(luò)人、地址、電話等)進(jìn)行咨詢，有時(shí)也可聯(lián)系倫理委員會(huì)。

5 知情同意書“同意”告知內(nèi)容

5.1 捐贈(zèng)者同意聲明告知

同意聲明告知的內(nèi)容主要包括：(1)捐贈(zèng)者已詳細(xì)閱讀有關(guān)研究資料，且獲得詢問和討論的機(jī)會(huì)，有關(guān)任何疑問均已得到滿意解釋；(2)捐贈(zèng)者在完全理解相關(guān)研究資料以及該研究可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和受益后，確認(rèn)已有充足的時(shí)間進(jìn)行考慮，知曉參加研究是自愿的；(3)捐贈(zèng)者了解可以自由退出無需任何理由，且不會(huì)影響未來醫(yī)療保健和其他法律權(quán)利；(4)捐贈(zèng)者將獲得一份由雙方簽名并注明日期的知情同意書副本。

5.2 捐贈(zèng)者自由勾選同意目錄選項(xiàng)表單內(nèi)容

5.2.1 是否自愿參加，并同意申辦者按照告知內(nèi)容收集樣本和信息。

5.2.2 知情同意模式的選擇。例如一攬子同意：同意捐出的生物樣本和數(shù)據(jù)用于教學(xué)、科研，包括用于本單位科研、國內(nèi)科研合作、國際科研合作，也可用于商業(yè)開發(fā)如生物標(biāo)志物研究或新藥研發(fā)等，并放棄自己可能獲得的商業(yè)利益。

5.2.3 是否同意對(duì)樣本的研究包括基因檢測(cè)。

5.2.4 是否需要研究數(shù)據(jù)返還，如需要，則選擇返還的內(nèi)容和方式。

5.2.5 關(guān)于隱私信息的有限保密。

5.3 簽字

5.3.1 捐贈(zèng)者簽字：捐贈(zèng)者姓名(正楷)、聯(lián)系電話、簽字日期。

5.3.2 生物樣本庫方簽字(要求同“捐贈(zèng)者簽字”)。

5.4 其他

知情同意書應(yīng)填寫生物樣本庫編碼，一式兩份，生物樣本庫或研究者保留正式版本，捐贈(zèng)者保留副本。

6 結(jié)語

醫(yī)學(xué)研究所面臨的信息保護(hù)與共享之間并不存在矛盾，目的在于既保證捐贈(zèng)者個(gè)體權(quán)益得到充分尊重和保護(hù)，同時(shí)又要有利于醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展和創(chuàng)新。以人為研究對(duì)象的生物醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，均會(huì)涉及倫理問題，都要遵循倫理規(guī)范。收集者必須獲得捐贈(zèng)者的知情同意后，方可進(jìn)行生物樣本和信息的收集，以確保捐贈(zèng)者合法權(quán)益受到保護(hù)，同時(shí)也要保護(hù)收集者免于訴訟[7]。當(dāng)然，生物樣本庫的倫理規(guī)范，尤其是知情同意的模式和內(nèi)容，也會(huì)隨著生物樣本庫的建設(shè)發(fā)展而不斷完善。生物樣本庫倫理建設(shè)，任重而道遠(yuǎn)！