李 奇，李傳坤，鮑 剛，王 寧，馬旭東

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710061)

隨著手術(shù)微創(chuàng)理念的深入人心,盡量采用自然通道和間隙抵達(dá)病灶所在位置同時(shí)減少對(duì)腦組織的損傷是神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)最核心的理念之一。目前，內(nèi)窺鏡下手術(shù)在外科領(lǐng)域其它專業(yè)如胃腸、肝膽、胸外科已經(jīng)成為常規(guī)手術(shù)，而在神經(jīng)外科領(lǐng)域尤其是在國內(nèi)神經(jīng)外科界，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)仍處于起步階段，相對(duì)程度的術(shù)式是經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡顱底手術(shù)式，該術(shù)式是典型的利用自然腔道，幾乎不損傷腦組織的微創(chuàng)手術(shù)，因此很快被廣大神經(jīng)外科醫(yī)生接受，但該手術(shù)對(duì)術(shù)者鼻腔、顱底腹側(cè)面的解剖知識(shí)要求極高，傳統(tǒng)的解剖學(xué)知識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足該手術(shù)入路的要求，同時(shí)由于目前的主流神經(jīng)內(nèi)鏡均為二維成像，失去了立體感，因此，術(shù)者對(duì)解剖的熟悉程度在一定程度決定了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的大小。隨著住院醫(yī)師和?？漆t(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的全面實(shí)施,我院神經(jīng)外科每年會(huì)有30余名規(guī)培醫(yī)生接受神經(jīng)外科專業(yè)訓(xùn)練，學(xué)習(xí)時(shí)間在半年到一年不等，平均時(shí)間8個(gè)月，如何在短時(shí)間內(nèi)讓規(guī)培醫(yī)生了解和掌握經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的相關(guān)解剖知識(shí)并且可以進(jìn)行初步的手術(shù)操作是臨床教學(xué)的新的挑戰(zhàn)，要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，就必須轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的解剖教學(xué)模式和方法，采用靈活多樣的教學(xué)方法，我們采用“四點(diǎn)”講授、3D解剖、教學(xué)和手術(shù)操作結(jié)合以及神經(jīng)導(dǎo)航輔助教學(xué)等方式，通過一年的教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，取得了良好效果。

1 “四點(diǎn)”講授

人體解剖學(xué)是醫(yī)學(xué)生最早學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課之一，大多數(shù)規(guī)培醫(yī)生仍習(xí)慣于大學(xué)時(shí)期的傳統(tǒng)講授、觀摩、操作這樣的教學(xué)模式，但神經(jīng)外科解剖學(xué)知識(shí)對(duì)細(xì)節(jié)的關(guān)注遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了大學(xué)時(shí)講授的范圍，同時(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)顱底手術(shù)由于采用和常規(guī)開顱手術(shù)相反的通路，更需要規(guī)培醫(yī)生接受全新的顱底解剖知識(shí)。因此，如何通過教學(xué)來引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)生接受并掌握正確的學(xué)習(xí)方法，適應(yīng)臨床解剖知識(shí)學(xué)習(xí)的特點(diǎn)是十分關(guān)鍵和必要的。我們采用“四點(diǎn)”講授，即對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行講解。

所謂重點(diǎn)講授是對(duì)鼻腔和鞍區(qū)有重要定位功能的解剖結(jié)構(gòu)，如鼻腔內(nèi)的下、中、上鼻甲，蝶篩隱窩和蝶竇開口，蝶竇內(nèi)以蝶鞍為中心的解剖結(jié)構(gòu)，包括頸內(nèi)動(dòng)脈隆起，視神經(jīng)隆起，鞍結(jié)節(jié)，鞍底斜坡隱窩，海綿竇等結(jié)構(gòu)逐個(gè)講授解剖形態(tài)和手術(shù)應(yīng)用。由于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)視野為二維圖像，解剖不熟悉的初學(xué)者在缺乏立體視野的情況下經(jīng)常會(huì)迷失方向，如果損傷重要結(jié)構(gòu)，可能會(huì)造成災(zāi)難性后果。因此，術(shù)中往往需要術(shù)者熟練辨認(rèn)重要的解剖結(jié)構(gòu)作為路標(biāo)，同時(shí)由于蝶鞍周圍的頸內(nèi)動(dòng)脈隆起是術(shù)中不能損傷的重要結(jié)構(gòu)，因此對(duì)于上述解剖結(jié)構(gòu)必須重點(diǎn)講解并且明確其臨床意義；如頸內(nèi)動(dòng)脈隆起的位置、形態(tài)，在蝶竇不同氣化程度下的解剖變異和手術(shù)中辨認(rèn)的方式，尤其著重強(qiáng)調(diào)如何進(jìn)行保護(hù)，避免致命性出血的發(fā)生。

難點(diǎn)和疑點(diǎn)不完全等同于重點(diǎn)，有些解剖知識(shí)規(guī)培醫(yī)生極易誤解和混淆，卻又是正確掌握、理解和運(yùn)用重點(diǎn)內(nèi)容的關(guān)鍵。我們主要采用的是首先提出問題，將每節(jié)課的難點(diǎn)和疑點(diǎn)以選擇和問答題的方式做成試卷，在講解前讓規(guī)培醫(yī)生答題，讓后帶著問題聽課，在講解講述時(shí)將同樣的試卷重新作答。在講解前通過設(shè)疑和解析不僅能教給規(guī)培醫(yī)生分析、思考問題的方法，達(dá)到舉一反三的目的，同時(shí)也能提高規(guī)培醫(yī)生掌握知識(shí)的興趣，講解后重新答題是檢驗(yàn)規(guī)培醫(yī)生是否掌握了講解內(nèi)容。由于經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)采用了從顱底的腹側(cè)入路，鏡下看到的顱底解剖結(jié)構(gòu)和傳統(tǒng)的顱底解剖結(jié)構(gòu)恰恰是完全相反。因此，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)解剖的難點(diǎn)是如何將規(guī)培醫(yī)生既往固定在思維中的顱底解剖結(jié)構(gòu)翻轉(zhuǎn)過來，讓規(guī)培醫(yī)生對(duì)顱底解剖在腦中形成一個(gè)三維的的立體結(jié)構(gòu)。這一步不僅需要規(guī)培醫(yī)生有意識(shí)的轉(zhuǎn)變固有觀念，同時(shí)需要采用多種方法幫助規(guī)培醫(yī)生打破固定的思維模式，將書本上二維的解剖圖片變成存在于腦中的三維的解剖結(jié)構(gòu)。教學(xué)中通過不斷的提出問題幫助規(guī)培醫(yī)生理解解剖知識(shí)，主要是結(jié)合手術(shù)操作和如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)規(guī)培醫(yī)生對(duì)關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)加深印象，使解剖學(xué)習(xí)兼顧了加深理解和臨床應(yīng)用，可以讓規(guī)培醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)可以進(jìn)行臨床操作并增加規(guī)培醫(yī)生的手術(shù)安全意識(shí)。 “四點(diǎn)”講授不僅能使規(guī)培醫(yī)生在較短時(shí)間內(nèi)較全面地掌握經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的解剖知識(shí)，而且也能節(jié)省課時(shí)，使規(guī)培醫(yī)生少走彎路，同時(shí)側(cè)重臨床應(yīng)用，為規(guī)培醫(yī)生進(jìn)一步的臨床操作技能的掌握打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 3D解剖教學(xué)

使規(guī)培醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)掌握經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡顱底手術(shù)解剖的重點(diǎn)、難點(diǎn)需要打破常規(guī)的解剖學(xué)教學(xué)方法。常規(guī)采用的方法是結(jié)合解剖圖譜進(jìn)行講授，然后規(guī)培醫(yī)生可以通過觀看解剖視頻，觀察尸體標(biāo)本進(jìn)一步加強(qiáng)理解，但這個(gè)過程需要規(guī)培醫(yī)生反復(fù)的觀看和對(duì)比，需要比較長的時(shí)間去理解和記憶。由于經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)路徑長，而且鞍區(qū)位于顱底最深在的部位，為了幫助規(guī)培醫(yī)生在大腦中建立起3維的解剖圖像，我們采用目前國外比較流行的3D解剖圖片和視頻進(jìn)行教學(xué)。首先，采用3D尸體解剖圖片和視頻進(jìn)行講解，并且對(duì)比同一解剖結(jié)構(gòu)在3D和2D圖片和視頻中的差別，這個(gè)過程需要配置雙顯示器。教學(xué)所用的3D解剖圖片是作者將大量的尸體解剖圖片進(jìn)行對(duì)比和融合后制作的，解剖視頻采用的是在互聯(lián)網(wǎng)下載的國外教學(xué)視頻，在教學(xué)工作的后期也采用了最先進(jìn)的裸眼3D技術(shù)。其次，完成尸體解剖教學(xué)后，講解真實(shí)手術(shù)的3D圖片和視頻，并和尸體解剖資料進(jìn)行對(duì)比，為進(jìn)一步的臨床操作打下基礎(chǔ)。最后，收集真實(shí)患者的頭顱CT血管成像(CTA)的DICOM數(shù)據(jù)，采用3D打印的方法制作出仿真的頭顱模型，讓規(guī)培醫(yī)生親自操作神經(jīng)內(nèi)鏡，在鏡下按照手術(shù)步驟辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，由于目前3D打印模型的技術(shù)非常成熟而且成本低，該方法可以讓每個(gè)規(guī)培醫(yī)生都進(jìn)行模擬操作，同時(shí)為進(jìn)一步的真實(shí)手術(shù)操作打下基礎(chǔ)。通過一系列的3D影像教學(xué)和模擬操作，可以使解剖基礎(chǔ)比較差的規(guī)培醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)在腦內(nèi)建立一個(gè)清晰、立體的手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)，并最大程度地貼近臨床操作。

3 訓(xùn)練規(guī)培醫(yī)生的神經(jīng)內(nèi)鏡基本操作

當(dāng)規(guī)培醫(yī)生掌握了經(jīng)鼻手術(shù)入路的解剖知識(shí)后，需要在手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)操作，這要求規(guī)培醫(yī)生必須掌握神經(jīng)內(nèi)鏡下操作的基本理念和基本功。神經(jīng)內(nèi)鏡下手和顯微鏡下手術(shù)操作最大的區(qū)別就是神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)要求手眼協(xié)調(diào)能力強(qiáng)，同時(shí)要適應(yīng)2維圖像下消失的真實(shí)距離感和鏡頭的魚眼效應(yīng)。我們通過訓(xùn)練規(guī)培醫(yī)生在神經(jīng)內(nèi)鏡下完成夾持豆子和辣椒籽，培養(yǎng)他們手眼配合的能力以及對(duì)2維圖像的適應(yīng)，同時(shí)在內(nèi)鏡下完成用磨鉆打磨雞蛋殼，培養(yǎng)他們手術(shù)操作的穩(wěn)定性。通過上述方法，規(guī)培醫(yī)生具備了在人體完成基本操作的能力。

4 手術(shù)患者的神經(jīng)導(dǎo)航影像學(xué)習(xí)和術(shù)中學(xué)習(xí)

上文提到，經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)由于采用了從顱底的腹側(cè)入路，鏡下看到的顱底解剖結(jié)構(gòu)和傳統(tǒng)的顱底解剖結(jié)構(gòu)恰恰是完全相反，因此學(xué)過傳統(tǒng)顱底解剖的規(guī)培醫(yī)生很難在短時(shí)間內(nèi)完成對(duì)同一個(gè)解剖結(jié)構(gòu)的重新認(rèn)識(shí)。目前的3D影像教學(xué)尤其是視頻資料無法提供對(duì)解剖細(xì)節(jié)的精確展示，只能幫助規(guī)培醫(yī)生建立解剖結(jié)構(gòu)的立體認(rèn)識(shí)，明確不同結(jié)構(gòu)在空間上的位置關(guān)系，在經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)過程中，我們常規(guī)使用的神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)可以在屏幕上同時(shí)提供一個(gè)解剖結(jié)構(gòu)的3D、冠、軸、矢四個(gè)精確位置信息，在手術(shù)過程中可以隨時(shí)使用探針了解任何一個(gè)解剖結(jié)構(gòu)的上述所有位置信息，規(guī)培醫(yī)生在觀摩手術(shù)過程中，可以隨時(shí)了解某一個(gè)解剖結(jié)構(gòu)在各個(gè)維度的定位，加強(qiáng)對(duì)解剖結(jié)構(gòu)立體化和比鄰關(guān)系的理解，由于我們采用頭顱CT和MRI數(shù)據(jù)進(jìn)行融合，可以幫助規(guī)培醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)影像學(xué)的理解，提高他們術(shù)前對(duì)影像學(xué)資料的解讀能力。

在手術(shù)操作中，規(guī)培醫(yī)生可以擔(dān)任助手，當(dāng)主刀醫(yī)生完成某一典型解剖結(jié)構(gòu)的暴露后，由助手持鏡，從不同角度觀察實(shí)際解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)體會(huì)和熟悉神經(jīng)內(nèi)鏡2D圖像下的手術(shù)操作和并鍛煉他們的手眼配合能力，整個(gè)觀察過程中，規(guī)培醫(yī)生在帶教教師的指導(dǎo)下只觀察，不操作，不會(huì)對(duì)患者造成任何傷害，另外在手術(shù)過程中，由于規(guī)培醫(yī)生負(fù)責(zé)持鏡觀察，通過動(dòng)態(tài)的觀察，可以克服神經(jīng)內(nèi)鏡平面成像的劣勢，在觀察的過程中，不斷強(qiáng)化對(duì)某一解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系的理解，最后形成一個(gè)完整的解剖圖像。同時(shí)，規(guī)培醫(yī)生作為助手，在整個(gè)時(shí)候過程中負(fù)責(zé)暴露和清晰的顯示所有手術(shù)操作的解剖結(jié)構(gòu)，也同時(shí)幫助他們深入地理解每個(gè)解剖結(jié)構(gòu)在手術(shù)過程中的意義。這一個(gè)步驟，是所有的講解和模擬觀察不能替代的，是將書本知識(shí)轉(zhuǎn)化到手術(shù)操作極為關(guān)鍵的一步，通過手術(shù)中最直接的觀察，規(guī)培醫(yī)生基本達(dá)到了手術(shù)操作的理論要求。

5 自講

在教學(xué)中，教是為學(xué)而教，對(duì)規(guī)培醫(yī)生的教學(xué)，其目的應(yīng)該是在使規(guī)培醫(yī)生獲得知識(shí)的同時(shí)培養(yǎng)獲取新知識(shí)的能力、獨(dú)立解決問題的能力。因此，帶教教師不僅要采用各種方法完成知識(shí)的傳遞，還要在此過程中將學(xué)習(xí)的思路，新的學(xué)習(xí)方法和臨床思維模式傳遞給規(guī)培醫(yī)生，使他們能夠掌握一整套學(xué)習(xí)臨床解剖的方法，并在今后的臨床工作中可以舉一反三，完成自學(xué)。因此，在完成上述教學(xué)后，由帶教教師隨機(jī)指定規(guī)培醫(yī)生講解經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)重要解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，包括解剖學(xué)特點(diǎn)、影像學(xué)特點(diǎn)、手術(shù)圖像特點(diǎn)、臨床意義、手術(shù)暴露過程和注意事項(xiàng)等，然后進(jìn)行提問和討論，最后由帶教教師進(jìn)行答疑和總結(jié)，通過這種自講和討論的方式可以進(jìn)一步加深規(guī)培醫(yī)生對(duì)手術(shù)應(yīng)用解剖的理解，使規(guī)培醫(yī)生了解如何學(xué)習(xí)臨床解剖知識(shí)并掌握學(xué)習(xí)方法，促進(jìn)規(guī)培醫(yī)生自學(xué)其它手術(shù)入路的解剖學(xué)知識(shí)，最后也實(shí)現(xiàn)了考核教學(xué)效果的目的。

6 考核

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)的兩個(gè)基本功分別是解剖和內(nèi)鏡下顯微操作技術(shù)，當(dāng)規(guī)培醫(yī)生掌握了上述二者后，就可以進(jìn)行手術(shù)的操作。神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)有比較明確的學(xué)習(xí)曲線，由于該術(shù)式要求高，學(xué)習(xí)曲線比較陡峭，因此，業(yè)界一直在努力采用多種方法使該術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線更加平緩，使學(xué)習(xí)者更快的掌握該手術(shù)。通過我們的一系列教學(xué)方法的改進(jìn)，使規(guī)培醫(yī)生掌握了內(nèi)鏡手術(shù)的基本功，實(shí)現(xiàn)了從理論基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)到臨床操作的平穩(wěn)推進(jìn)，使他們?cè)谑中g(shù)上的的學(xué)習(xí)曲線大大的縮短，需要比別人少的病例數(shù)就可以達(dá)到同樣的手術(shù)效果，當(dāng)然，最后的結(jié)果還需要進(jìn)行專門的學(xué)習(xí)曲線的研究才可以證明。

7 結(jié)語

最后，需要強(qiáng)調(diào)的是我們的教學(xué)模式的改革并不會(huì)減輕教師的工作強(qiáng)度，相反對(duì)教師提出了更高的要求，因?yàn)樾枰枚喾N方法的結(jié)合替代傳統(tǒng)的單一授課模式，帶教教師需要準(zhǔn)備大量的圖片，視頻以及耐心的指導(dǎo)學(xué)員，這個(gè)過程不僅要求帶教教師有扎實(shí)的解剖功底和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，還需要有同理心去了解學(xué)員的需要。臨床醫(yī)生在帶教過程中，不能只注重手術(shù)操作而忽略基本的解剖學(xué)教學(xué)原則，同時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)換教學(xué)模式，從一個(gè)主動(dòng)的講授者變?yōu)榻虒W(xué)活動(dòng)的組織者、引導(dǎo)者。引入大量先進(jìn)的教學(xué)資料要求教師課前必須花費(fèi)更多的精力和時(shí)間查找各種資料，精心準(zhǔn)備、設(shè)計(jì)，隨時(shí)解決出現(xiàn)的各種問題，才能確保教學(xué)的良好效果。最后，還應(yīng)注重對(duì)規(guī)培醫(yī)生方法學(xué)的訓(xùn)練，培養(yǎng)他們自學(xué)能力和解決實(shí)際問題的能力，這是臨床教學(xué)的特點(diǎn)決定的。我們的臨床教學(xué)模式的探討和改革取得了一定的成效，但仍有一些問題有待不斷探索和完善，如面對(duì)不同專業(yè)知識(shí)背景，不同培訓(xùn)目標(biāo)的規(guī)培醫(yī)生的個(gè)體化教學(xué)等。