裴 響

（北京市順義區(qū)醫(yī)院放射科 北京 101300）

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNENs）是臨床較少見(jiàn)的胰腺腫瘤，起源于胰腺全能干細(xì)胞或內(nèi)分泌細(xì)胞，發(fā)病率約1/10萬(wàn)，近年來(lái)發(fā)病率有逐漸增加的趨勢(shì)[1]。增強(qiáng)CT在pNENs的術(shù)前診斷中具有重要價(jià)值，多表現(xiàn)為動(dòng)脈早期強(qiáng)化的富血供病灶。而對(duì)于動(dòng)脈期低強(qiáng)化的pNENs以往報(bào)道較少，本研究通過(guò)回顧性分析9例動(dòng)脈期低強(qiáng)化型pNENs的CT資料，對(duì)其密度、形態(tài)、大小、強(qiáng)化方式等進(jìn)行總結(jié)，分析低強(qiáng)化型pNENs的CT特征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年6月—2018年5月曾在我院檢查，經(jīng)病理證實(shí)的增強(qiáng)動(dòng)脈期表現(xiàn)為低強(qiáng)化的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤9例，年齡20～68歲，（平均年齡50.9±12.3歲）。男性5例，女性4例。臨床主要表現(xiàn)為上腹痛（6例），部分為體檢發(fā)現(xiàn)（2例），1例表現(xiàn)為腹瀉。病理分級(jí)G2級(jí)6例，G3級(jí)3例。腫瘤標(biāo)志物CA199兩例輕度升高，余均為正常。

1.2 檢查方法

使用Siemens E-motion 16、Siemens somatom sensation 64排螺旋CT，行腹部平掃及三期增強(qiáng)掃描?；颊咴跈z查前禁食、水12小時(shí)。增強(qiáng)掃描采用肘靜脈注射非離子造影劑碘海醇100ml（300mgI/ml），流速3.5～4.0ml/s，于30、60、120秒分別進(jìn)行動(dòng)脈期、門脈期和延遲期掃描。所有病例均行冠狀位和矢狀位圖像重建。

1.3 圖像分析

CT圖像的調(diào)閱、判讀、測(cè)量均在影像工作站進(jìn)行。觀測(cè)指標(biāo)包括病灶大?。ㄗ畲蟛≡铋L(zhǎng)徑）、分布、形態(tài)、動(dòng)脈期強(qiáng)化程度、門靜脈期強(qiáng)化變化特點(diǎn)。動(dòng)脈期低強(qiáng)化判定標(biāo)準(zhǔn)，病灶任何部分強(qiáng)化均低于周圍胰腺實(shí)質(zhì)。

2 結(jié)果

9例患者均為單發(fā)病灶。大?。耗[瘤最大徑18～73mm；分布：頭頸部4例，體尾部5例；形態(tài)：圓形或橢圓形2例，不規(guī)則型7例；鈣化：3例可見(jiàn)鈣化，均為單發(fā)斑點(diǎn)樣鈣化。

平掃等密度7例（77.8%），稍低密度2例（28.5%），邊界模糊，1例病灶中央可見(jiàn)低密度壞死區(qū)。增強(qiáng)動(dòng)脈期掃描病灶密度低于胰腺實(shí)質(zhì)，門脈期、延遲期呈進(jìn)行性強(qiáng)化，延遲掃描病灶高于胰腺實(shí)質(zhì)7例（77.8%），2例（28.5%）呈等密度。

肝臟轉(zhuǎn)移5例（55.5%），表現(xiàn)為肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊，動(dòng)脈期均勻高強(qiáng)化或環(huán)形高強(qiáng)化。周圍血管侵犯6例（66.7%），表現(xiàn)為鄰近的脾動(dòng)靜脈、腸系膜上動(dòng)靜脈及門靜脈被病灶包繞，管腔狹窄、閉塞。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例（28.5%），表現(xiàn)為腹膜后淋巴結(jié)腫大。遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移1例，分別表現(xiàn)為股骨頸和腰椎溶骨性骨質(zhì)破壞。

病理結(jié)果，本組患者5例經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)移灶穿刺確診，4例經(jīng)胰腺穿刺或手術(shù)確診，其中G2級(jí)6例（66.7%），G3級(jí)3例（33.3%）。

本組患者均行腫瘤標(biāo)記物Ca199檢查，其中升高2例（28.5%），均為輕度升高。7例（77.8%）患者Ca199水平在正常范圍。

3 討論

3.1 PNENs的臨床、病理特點(diǎn)

PNENs為臨床少見(jiàn)腫瘤，隨體檢及影像檢查的廣泛應(yīng)用，近年來(lái)發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)。PNENs均有惡性分化潛能，根據(jù)腫瘤細(xì)胞核分裂像及KI-67增殖指數(shù)，WHO2010年第4版消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類和命名標(biāo)準(zhǔn)將其分為G1、G2、G3三個(gè)級(jí)別[2]，臨床應(yīng)用廣泛。隨級(jí)別的增高，惡性程度相應(yīng)增加。PNENs發(fā)病年齡多高于30歲，本組平均年齡50.9±12.3歲。

腫瘤標(biāo)記物Ca199是胰腺腫瘤診斷中常用的實(shí)驗(yàn)室參考指標(biāo)，本組PNENs患者僅2例表現(xiàn)輕度升高，其余患者均在正常范圍。

3.2 增強(qiáng)CT表現(xiàn)

pNENs以低級(jí)別的G1級(jí)多見(jiàn)，表現(xiàn)為動(dòng)脈期高強(qiáng)化病灶，其動(dòng)脈期強(qiáng)化程度明顯高于胰腺實(shí)質(zhì)，門脈期及延遲掃描強(qiáng)化程度減低，邊界較清晰，對(duì)于此類病灶易于診斷。Komar等[3]及周延等[4]的研究均表明，腫瘤分化越差、病理分級(jí)越高更易侵犯血管，導(dǎo)致血供越差，影像所見(jiàn)其強(qiáng)化程度越低。本組病例與上述報(bào)道相符，9例病理分級(jí)均為較高的G2/G3。

病理顯示pNENs病灶內(nèi)含程度不一的纖維化成分，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑緩慢滲透至血管外周間隙并聚集在纖維組織中，從而形成延遲強(qiáng)化[5]。本組中7例表現(xiàn)為門脈期及延遲期強(qiáng)化程度逐漸升高，呈進(jìn)行性強(qiáng)化，到延遲期病灶密度高于周圍胰腺實(shí)質(zhì)，2例延遲期強(qiáng)化程度接近周圍胰腺實(shí)質(zhì)。1例病灶內(nèi)部可見(jiàn)低密度壞死區(qū)，延遲期仍呈低密度，為大于4cm病灶。

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷時(shí)有40%～45%的患者出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝臟是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位[7]。本組5例可見(jiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，其中4例肝臟轉(zhuǎn)移為首發(fā)表現(xiàn)。本組病例肝臟轉(zhuǎn)移比例較高，可能與病理分級(jí)較高有關(guān)。PNENs的肝臟轉(zhuǎn)移多表現(xiàn)為富血供病灶，小于2cm病灶可表現(xiàn)為均勻高強(qiáng)化結(jié)節(jié)，肝轉(zhuǎn)移灶高強(qiáng)化的特點(diǎn)反映了其細(xì)胞豐富或血管增生明顯等病理學(xué)特點(diǎn)，可能與局部神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增多有關(guān)，這與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多為富血供相符[4，6]。

本組6例可見(jiàn)病灶侵犯周圍組織，pNENs隨級(jí)別的增高惡性程度也增高，本組病理分級(jí)均為G2級(jí)以上，因此表現(xiàn)一定程度的對(duì)周圍組織的侵犯。4例表現(xiàn)為鄰近血管受侵，2例表現(xiàn)為膽胰管擴(kuò)張。

3.3 鑒別診斷

胰腺癌對(duì)于動(dòng)脈期表現(xiàn)為低強(qiáng)化的pNENs首先需要與胰腺癌進(jìn)行鑒別，胰腺癌起源于胰腺導(dǎo)管上皮，為乏血供腫瘤，動(dòng)脈期強(qiáng)化程度低于鄰近正常胰腺實(shí)質(zhì)，門脈期及延遲期可有輕度進(jìn)行性強(qiáng)化，但其密度均低于正常胰腺實(shí)質(zhì)，PNENs延遲期密度常高于胰腺實(shí)質(zhì)，此可作為兩者鑒別的主要依據(jù)。對(duì)于有肝臟轉(zhuǎn)移的病例，肝臟轉(zhuǎn)移瘤的增強(qiáng)表現(xiàn)有助于兩者的鑒別，胰腺癌的肝臟轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為低強(qiáng)化，環(huán)周可有輕度強(qiáng)化，pNENs的肝臟轉(zhuǎn)移多表現(xiàn)為富血供病灶，動(dòng)脈期高強(qiáng)化。此外胰腺癌患者腫瘤標(biāo)記物CA199通常明顯升高，pNENs一般在正常范圍。

實(shí)性假乳頭狀瘤（SPT）：多發(fā)生于中青年女性，病灶多為類圓形或橢圓形，邊界清晰，多有包膜，內(nèi)部壞死區(qū)及實(shí)性部分間雜分布，此與PNENs壞死區(qū)多位于中央不同。SPT增強(qiáng)掃描也多呈進(jìn)行性強(qiáng)化，但延遲期強(qiáng)化程度低于胰腺實(shí)質(zhì)。

綜上分析，動(dòng)脈期低強(qiáng)化型pNENs多為級(jí)別較高的G2、G3級(jí)病變，表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，動(dòng)脈期強(qiáng)化程度低于胰腺實(shí)質(zhì)，較有特征的表現(xiàn)為延遲期強(qiáng)化程度高于周圍胰腺實(shí)質(zhì)，此一點(diǎn)在診斷低強(qiáng)化型pNENs中具有一定價(jià)值。