柳雪玉 侯云英 李惠玲 董淑霞 宋 婕

1 江蘇省連云港中醫(yī)藥高等職業(yè)技術學校醫(yī)學護理系，江蘇省連云港市 222007；2 蘇州大學護理學院；3 連云港市第一人民醫(yī)院急診科

有效的醫(yī)護溝通是保障醫(yī)院安全管理重要信息途徑，近年來國家衛(wèi)健委更是將醫(yī)護人員的有效溝通作為三級醫(yī)院評審細則中的重要安全指標。在搶救“紅區(qū)”中1級瀕危患者和2級危重患者的情境[1]下，面對患者的病情復雜、發(fā)展變化快、停留時間短、更替頻繁、涉及多學科等特點，醫(yī)護人員間保證準確、快速、全面、有效的溝通患者信息尤其重要?，F(xiàn)就急診科醫(yī)護溝通研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 急診搶救中有效醫(yī)護溝通意義重大

醫(yī)生和護士對患者進行急救處置時需要大量信息保障，如患者的臨床表現(xiàn)、各項監(jiān)控數(shù)據(jù)、處置措施的實施程度等，他們最習慣的信息來源便是同事間的詢問與溝通[2]。溝通能力是醫(yī)生和護士的核心能力及競爭力[3]，其有效性與否直接決定醫(yī)護關系是否和諧、患者信息傳遞能否準確和醫(yī)護患三方滿意度的高低等，影響醫(yī)療服務質量。

1.1 有效的醫(yī)護溝通與健康的醫(yī)護關系相輔相成 醫(yī)生和護士作為兩種不同的職業(yè)，各有特點，其受教育環(huán)境、知識技能、工作重心等不同往往較為獨立，形成醫(yī)療護理活動中不同的角色，故而在相互的交往溝通中存在著角色心理差位、角色理解欠缺和角色權利爭議等。有研究表明醫(yī)生和護士在醫(yī)療活動中對彼此所發(fā)揮的作用有很大程度上的認識差距，78.8%的護士認為自己與醫(yī)生在患者康復過程中發(fā)揮著同等重要的作用，但僅有31.4%的醫(yī)生認為兩者同樣重要[4]，可見醫(yī)生與護士互相之間的角色理解與期望存在著明顯的差距，導致他們在工作中獨立有余，協(xié)作不足，嚴重影響醫(yī)護關系。反之，采取合適的方式促進有效的醫(yī)護溝通則能夠幫助構建良好的醫(yī)護關系。有研究者探索性實施醫(yī)護座談會，每周固定1h組織科室內醫(yī)護人員參加，醫(yī)護根據(jù)各自專業(yè)特點舉行講座，同時鼓勵一線醫(yī)護人員表達內心想法與苦衷，這一舉措促使醫(yī)護間增進有效溝通，增加相互間的信任，大大改善醫(yī)護關系。楊曉霞等[5]在實踐中實施醫(yī)護共同查房以加強其專業(yè)溝通，不僅提高了護士分析判斷問題的能力，還有助于醫(yī)生充實診斷依據(jù)，使醫(yī)護在專業(yè)上互相學習和認可的過程中建立健康的醫(yī)護關系。

1.2 有效的醫(yī)護溝通保證全面了解患者信息 方小惠等[6]研究證實醫(yī)護在實際工作崗位中因工作內容的不同對患者信息的關注點也不同，醫(yī)生更為關注患者的疾病，而護士對患者的主觀感受更為注重，可見醫(yī)護間保證有效溝通才能獲得更為全面的患者信息，為診療及護理提供依據(jù)；在劉海英等[7]的研究中同樣證實有效的醫(yī)護溝通保障下護士對危重患者的病情知曉率明顯提高。

1.3 有效的醫(yī)護溝通利于提升醫(yī)護患三方滿意度 急診搶救情境下，影響醫(yī)護患三方滿意度的因素很多。對于患者而言，疾病診療結果及診療期間的主觀感受直接影響滿意度，如醫(yī)護人員在搶救過程中當面討論分析病情及配合不默契可使患者產(chǎn)生不信任感[8]，滿意度低；醫(yī)護間互相的滿意度則很大程度上與醫(yī)護的工作行為能夠達到對方的角色期望有關，角色期望的實現(xiàn)取決于專業(yè)水平及相互間的溝通配合，賀學敏等[9]研究表明急診科醫(yī)生對護士急救護理能力的需求，王曉娟等[10]研究則提到護士希望醫(yī)生下醫(yī)囑時能夠是在完成上一醫(yī)囑后再下達另一醫(yī)囑且指明對象，可見只有在溝通中達到對方的期望，才利于提升滿意度，劉海英的研究中證實保證醫(yī)護有效的溝通能夠提升醫(yī)護合作的滿意度[7]。

2 標準化溝通模式的應用改善急救中的醫(yī)護溝通

為提高醫(yī)護溝通的有效性，諸多學者通過研究總結出諸多標準化的溝通模式指導溝通，提高有效性。檢索文獻發(fā)現(xiàn)，SBAR標準化溝通模式及醫(yī)護閉環(huán)式溝通在急診搶救中應用較多且取得不錯效果。

2.1 SBAR標準化溝通模式 該模式最早被應用于美國海軍核潛艇和航空業(yè)，后被應用于醫(yī)療保健行業(yè)。該模式主要應用于醫(yī)護溝通、護際交班、轉診交接和教育培訓等方面并取得不錯的效果。周燕妮[11]將其運用于急診醫(yī)護溝通中顯示該模式的應用明顯減少了醫(yī)療投訴，且提高了患者及家屬的滿意度，切實保障了醫(yī)護溝通的有效性。黃譜等[12]在產(chǎn)科護士情景模擬應急演練中應用提高醫(yī)護合作及搶救效率。

2.2 醫(yī)護閉環(huán)式溝通(閉合循環(huán)式溝通)一般由醫(yī)生或高年資護士發(fā)出信息指令，信息接收者準確理解、確認、執(zhí)行指令并及時反饋，信息指令發(fā)出者根據(jù)反饋內容及時修正信息保證信息無誤傳播，形成閉合的“溝通環(huán)”。鄭艷等[13]研究表明實行該模式醫(yī)護溝通后搶救團隊能對患者及時有效地施救，熟練掌握并執(zhí)行標準的搶救流程，避免醫(yī)囑執(zhí)行無反饋、質量不清、理解偏差等，從而提升專業(yè)素質，保證搶救質量。

3 多因素影響搶救中醫(yī)護溝通的效果

醫(yī)護溝通是在醫(yī)療技術服務中產(chǎn)生的溝通，影響其溝通效果的因素包括醫(yī)護人員的教育背景、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)護關系、認知差異、專業(yè)素養(yǎng)等。

3.1 分立的教育背景引發(fā)專業(yè)關注不同的影響 醫(yī)療、護理兩個行業(yè)在國外是分屬不同專業(yè)的，課程設置上也各有考慮，專業(yè)間缺乏合作教育，護士的教育決定其描述方式傾向于看到問題的表達，而醫(yī)生需要的是提煉出有助于決策的信息，這樣的差別導致護士在與醫(yī)生的溝通中遲疑或害怕，遺漏重要信息，而醫(yī)生則表現(xiàn)出不耐煩，嚴重影響溝通效果。

3.2 復雜的醫(yī)療環(huán)境導致溝通效果受限 溝通發(fā)生的場所及環(huán)境是溝通六要素之一。急診中大量的儀器、警報設置、人員等產(chǎn)生的噪音不可避免，而研究表明[14]噪音的存在對醫(yī)護人員的聽力、睡眠、健康等產(chǎn)生不利的影響，影響醫(yī)護人員對于信息的獲取。最新國外研究顯示，急診室的物理布局、是否具有可視性等對協(xié)作溝通有一定的影響[15]。另外，急診搶救時需要醫(yī)護人員協(xié)調與各科室之間的關系，如安排檢查、協(xié)助轉科、意外情況處理等都可能使醫(yī)護人員在溝通中受到外界因素的干擾，導致醫(yī)護溝通的有效性降低。

3.3 醫(yī)護關系影響醫(yī)護溝通的開展 醫(yī)護關系從主導—從屬向著并列—互補發(fā)展的同時促進雙向醫(yī)護溝通的形成，從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式下，人們只關注醫(yī)學手段的治療作用，而認為護士只是機械地執(zhí)行醫(yī)囑，重醫(yī)輕護的現(xiàn)象普遍存在，導致很多護士在與醫(yī)生溝通中都有遲疑和害怕的心理。方小惠等[6]的研究也提到醫(yī)生和護士能在平時工作中互相尊重能使其相互信任，配合默契，而無意與對方建立和諧關系則導致團隊默契度下降，影響醫(yī)護有效溝通。

3.4 認知差異影響醫(yī)護溝通效果判斷 醫(yī)生和護士在搶救工作中對于自己與對方的溝通情況的認知差異明顯，研究表明[16]有53.9%的醫(yī)生認為醫(yī)護的關系平等，有81%的護士認為醫(yī)生地位較高，可見醫(yī)護人員對自己的定位存在著明顯的差異；同樣大多數(shù)醫(yī)護人員均認為搶救中有效的醫(yī)護溝通促進醫(yī)護合作的默契度，但醫(yī)生、護士對醫(yī)護溝通的現(xiàn)狀在認知上差異明顯，李玉肖等[17]調查護士在搶救過程中對于醫(yī)囑的確認和反饋情況，確認醫(yī)囑上86.0%的護士認為自己每次都確認后執(zhí)行，而僅有64.8%的醫(yī)生認為如此，醫(yī)囑執(zhí)行反饋情況上75.3%的護士認為自己每次都是及時向醫(yī)生匯報，僅有50.0%的醫(yī)生認為自己每次都收到反饋。

3.5 其他因素 影響醫(yī)護溝通的因素還有很多，比如醫(yī)護的專業(yè)素養(yǎng)，包括個人的溝通能力、專業(yè)知識儲備、技能熟練程度、個人記憶能力等；組織管理包括醫(yī)療機構的管理規(guī)則、突發(fā)情況的應急處理等。

4 醫(yī)護溝通諸多問題亟待解決

4.1 醫(yī)護溝通滿意度有待提高 醫(yī)護人員因各種原因對搶救過程中的醫(yī)護溝通滿意度較低，王曉娟等[10]研究顯示僅35.16%的護士對搶救時的醫(yī)護溝通持滿意態(tài)度，李玉肖等[17]也證實僅37.0%的醫(yī)生對溝通狀況滿意，護士持滿意態(tài)度的比例更低，僅為26.9%，可見醫(yī)護溝通雙方均對溝通不甚滿意，需要更多有效的方法助其提高。

4.2 醫(yī)護溝通測評工具有待開發(fā) 現(xiàn)有研究對于醫(yī)護溝通的有效性評價基本采用的是自制醫(yī)護滿意度量表、醫(yī)療糾紛或不良事件的數(shù)量、患者滿意度等指標，缺少直接測評醫(yī)護溝通有效性工具的研發(fā)。王曉娟等[10-11]在評價醫(yī)護溝通效果時采用的即為自制滿意度量表與不良事件或醫(yī)療糾紛的發(fā)生數(shù)，通過醫(yī)護患滿意度提高及醫(yī)療不良事件發(fā)生率的降低證明醫(yī)護溝通有效性提高，但研究工具缺乏信效度的檢驗。

4.3 醫(yī)護溝通課程建設有待優(yōu)化 現(xiàn)有的針對醫(yī)療相關人員的溝通教育有幾個階段，有學校針對在校醫(yī)學生或護生開設的溝通類課程，一般只講授溝通理論，溝通技能與專業(yè)課程的融合效果差強人意；另有因課改或校院合作下產(chǎn)生的課程融合，針對溝通技能的培訓方式應用較多的是情境教學法，通過對學生進行情境演示、角色扮演、臨床體驗三步的引導使學生從初步模仿、部分體驗到臨床實踐循序漸進地鍛煉自己的溝通能力[18]；再有針對科室內低年資護士的體驗式教學法，體驗者在同一情境下體驗作為護士和患者雙重角色的感受及收獲，結果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過訓練后其溝通能力和患者滿意度均提升[19]；另外還有采用SBAR標準化溝通模式進行院內或科內培訓[11,20]，以保證醫(yī)護在溝通時有一定的流程規(guī)范，改善溝通效果的研究。但多數(shù)方法基本是各自為政，且有待推廣及融合優(yōu)化。

綜上，國內在溝通上的研究仍以護患、醫(yī)患溝通為多，對于醫(yī)護溝通研究處于起步階段，而關于急診搶救情境下的醫(yī)護溝通主要還是集中于對其現(xiàn)狀的描述、滿意度測評、影響因素探究、國外模式應用等，研究者以后可以研究提升醫(yī)護溝通效果的方式、如何有效測評溝通效果，同時在教育研究上應重視專業(yè)間合作教育不足的現(xiàn)狀，重構課程設置增設醫(yī)護合作方面的教學內容，真正使教育走在前面，適應臨床醫(yī)護溝通的需要。