謝偉雄

（梧州市中醫(yī)醫(yī)院 廣西 梧州 543000）

胎兒窘迫是指宮內(nèi)缺氧及酸中毒征象危及胎兒生命健康的病癥，與新生兒出生窒息關(guān)系密切，同時(shí)也是導(dǎo)致圍產(chǎn)期死亡及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的重要原因，占圍產(chǎn)兒死亡原因的首位[1]。近年來隨著超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲檢查已成為評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況的主要方式，具有無(wú)創(chuàng)傷性、準(zhǔn)確性高、檢查時(shí)間短、得出結(jié)果迅速等優(yōu)勢(shì)，可快速準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)胎兒缺氧情況并為判斷分娩時(shí)機(jī)及治療方法提供準(zhǔn)確依據(jù)，對(duì)挽救產(chǎn)婦及新生兒生命、控制圍產(chǎn)兒死亡率具有積極重要的意義。

1 M型超聲

胎心率胎心率是臨床用于診斷宮內(nèi)胎兒是否出現(xiàn)缺氧及判斷缺氧程度的重要指標(biāo)，通過M型超聲檢查能夠準(zhǔn)確地實(shí)時(shí)的觀測(cè)胎兒心率及胎心節(jié)律的變化情況。當(dāng)無(wú)胎動(dòng)及宮縮時(shí)，進(jìn)行胎兒心率檢查，若心率超過160次/分，甚至超過180次/分，提示宮內(nèi)胎兒出現(xiàn)早期缺氧[2]；若心率逐漸減緩，低于120次/分或100次/分則為危險(xiǎn)征象，應(yīng)迅速對(duì)胎兒進(jìn)行救治。

2 二維超聲

2.1 羊水

羊水是觀察胎兒宮內(nèi)狀態(tài)與預(yù)后情況的指標(biāo)之一[3]，羊水過少或無(wú)羊水均是導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)、死亡的重要因素。羊水過少時(shí)可導(dǎo)致胎兒胸廓受壓，肺的膨脹度受到限制，胎兒體循環(huán)受到影響從而導(dǎo)致慢性缺氧性酸中毒。二維超聲在羊水量的診斷上具有重要意義，不僅診斷準(zhǔn)確，還能對(duì)羊水量變化情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤觀察，為胎兒是否存在宮內(nèi)缺氧提供信息。

2.2 臍帶

臍帶纏繞胎兒軀體的松緊度、繞頸圈數(shù)、臍帶扭轉(zhuǎn)打結(jié)及臍帶位置異常等對(duì)胎兒的影響取決于臍帶受壓的嚴(yán)重程度，受壓程度過于嚴(yán)重或纏繞過緊均可導(dǎo)致臍動(dòng)脈血流由于阻力而無(wú)法正常流動(dòng)，使胎兒臍動(dòng)脈收縮壓與舒張壓比值迅速上升出現(xiàn)缺氧缺血[4]。

3 多普勒超聲

3.1 臍動(dòng)脈

臍動(dòng)脈的血流多普勒特征能反映胎兒、胎盤循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、血流量及阻力大小，這些均對(duì)胎兒的正常發(fā)育存在直接關(guān)聯(lián)[5]。妊娠早期臍動(dòng)脈無(wú)舒張期血流，隨著妊娠時(shí)間延長(zhǎng)，胎盤日益成熟，絨毛血管逐漸增多增粗，血流量的增加進(jìn)一步使胎盤血管阻力下降，臍動(dòng)脈血流頻譜收縮期峰值流速/舒張末期流速（S/D），搏動(dòng)指數(shù)（PI）及阻力指數(shù)（RI）均呈下降趨勢(shì)。臍動(dòng)脈一端與胎盤相連，胎盤血管阻力變化及血流量變化等均會(huì)使臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化。吳江云等[6]、袁華等[7]經(jīng)過一系列實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)臍動(dòng)脈阻力升高、臍血流變化與臍動(dòng)脈血?dú)庾兓?。由此可見，通過檢測(cè)臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化能夠有效反映母體進(jìn)入胎兒的血流量并間接反應(yīng)是否存在胎兒窘迫[8]。

3.2 靜脈導(dǎo)管

作為出生后閉合而胎兒時(shí)期存在的一根血管，靜脈導(dǎo)管在胎兒循環(huán)中發(fā)揮著重要且特殊的作用[9]。靜脈導(dǎo)管血流為胎兒靜脈系統(tǒng)中最快的血流，為雙期連續(xù)血流。靜脈導(dǎo)管頻譜圖像由S、D、A三個(gè)波峰構(gòu)成，分別代表心室收縮峰、心室舒張峰，心房收縮峰，心房壓增加可導(dǎo)致靜脈血流搏動(dòng)性增強(qiáng)，血流速度減慢，靜脈導(dǎo)管A波出現(xiàn)消失或反向。李建華等[10]研究發(fā)現(xiàn)靜脈導(dǎo)管A波消失或反向多提示胎兒對(duì)低氧已失去代償能力，右心功能惡化衰竭。張斌等研究人員[11]通過對(duì)1例生長(zhǎng)受限的胎兒進(jìn)行血流多普勒波形分析后發(fā)現(xiàn)，其靜脈導(dǎo)管存在短期異常改變，但隨著波形恢復(fù)正常，臍動(dòng)脈、臍靜脈及大腦中動(dòng)脈波形均逐漸恢復(fù)正常，胎兒圍產(chǎn)期結(jié)局得到改善。國(guó)外學(xué)者[12]研究報(bào)道靜脈導(dǎo)管分流率＞0.5可提示胎兒宮內(nèi)窘迫。李建華等[10]研究顯示當(dāng)子癇前期胎兒靜脈導(dǎo)管分流率＞0.35時(shí)有缺氧狀況，當(dāng)＞0.5時(shí)缺氧嚴(yán)重，應(yīng)給與相應(yīng)處理改善不良結(jié)局。羅艷紅等[13]研究發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩組的靜脈導(dǎo)管分流率升高達(dá)0.62。靜脈導(dǎo)管分率=靜脈導(dǎo)管分流量/臍靜脈血流量=QDV/QUV，QDV=0.7×VmaxDV×3.14×3.14 x(DDV/2)2，QUV=0.5×VmaxUV×3.14×3.14 x(DUV/2)2。其中 VmaxDV為靜脈導(dǎo)管起始部收縮期峰值流速，DDV為靜脈導(dǎo)管內(nèi)徑，VmaxUV為臍靜脈最大流速，DUV為臍靜脈胎兒腹內(nèi)中段內(nèi)徑。

3.3 大腦中動(dòng)脈

胎兒大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，是大腦半球血液供應(yīng)最豐富的血管，能夠直接反映胎兒腦循環(huán)的各種動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧癥狀時(shí)，母體和胎兒均可出現(xiàn)造應(yīng)性改變，大腦中動(dòng)脈缺氧較為敏感，為保證腦部血液正常，大腦中動(dòng)脈管徑增粗，血流量增加，使大腦中動(dòng)脈阻力指標(biāo)下降，該機(jī)制稱作“腦保護(hù)效應(yīng)”[14]。陳江紅等[15]研究發(fā)現(xiàn)通過臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈阻力指標(biāo)比值反映胎兒宮內(nèi)循環(huán)，預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧更敏感準(zhǔn)確，比單純依靠臍動(dòng)脈或胎兒大腦中動(dòng)脈更合理，并且以RI臍動(dòng)脈/大腦中動(dòng)脈＞1、PI臍動(dòng)脈/大腦中動(dòng)脈＞1、S/D臍動(dòng)脈/大腦中動(dòng)脈＞0.72預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧可以達(dá)到較高的診斷準(zhǔn)確率。

4 小結(jié)

通過M型超聲對(duì)胎兒心率；二維超聲對(duì)羊水、臍帶；多普勒超聲對(duì)臍動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管、大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化的檢測(cè)等，可為臨床監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫及改善窘迫胎兒結(jié)局提供科學(xué)、有效的參考依據(jù)。只有運(yùn)用多種方法進(jìn)行監(jiān)測(cè)才能顯著提高胎兒宮內(nèi)窘迫診斷的準(zhǔn)確性并及時(shí)采取手段改善母嬰結(jié)局，幫助胎兒脫離窘迫的宮內(nèi)環(huán)境，提高新生兒存活率及質(zhì)量。