馬小軍，蔡鄭東

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院骨科/上海市骨腫瘤研究所，上海 200080)

近些年來，骨腫瘤外科在我國取得了巨大進展，其業(yè)務(wù)范疇包括骨腫瘤手術(shù)，放療，化療，人為關(guān)懷等。骨腫瘤學(xué)科具有其自身特點，這些疾病不僅具有全身疾病的一般規(guī)律，又有與眾不同的“骨骼與腫瘤”特色。近20年來，各大醫(yī)院骨科都廣泛開展與國際同行的學(xué)術(shù)交流，積極和研究學(xué)習(xí)國際上的先進技術(shù)，同時亦展示了具有我國特色的骨腫瘤外科，尤其在骨腫瘤保肢與綜合診療領(lǐng)域的優(yōu)勢，骨腫瘤化療與靶向、綜合治療方面取得的成就更是舉世矚目。這與骨腫瘤前輩及數(shù)代人的努力奮斗和辛勤勞動是密不可分的，同時也是我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必經(jīng)之路。

1 骨腫瘤診治模式的發(fā)展與現(xiàn)狀

惡性骨腫瘤發(fā)病率非常低，特別是骨肉瘤的發(fā)病率約為3～4/100萬，占惡性腫瘤的0.2%，且惡性骨腫瘤多發(fā)于青少年，給家庭社會帶來巨大的影響[1-2]。骨骼是人類運動系統(tǒng)的基礎(chǔ)，如果治療后遺留的肢體缺損或長短問題將導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙與心理負(fù)擔(dān)，為此盡可能的予切除腫瘤進行必要功能重建是骨腫瘤外科手術(shù)目的[2]。

從20世紀(jì)90年代開始，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及分科細(xì)化，我國各大醫(yī)院的骨腫瘤治療最初由外科醫(yī)生，其后是骨科醫(yī)師，隨后骨腫瘤科醫(yī)生獨立出來，形成骨腫瘤學(xué)。之后，我國對骨腫瘤的治療逐步由單純的外科治療過渡到以外科為主的多學(xué)科綜合序列治療,包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、生物治療、中醫(yī)中藥以及康復(fù)治療，實現(xiàn)了多學(xué)科多手段的整合。骨肉瘤的生存率已由50～60年代的25%提高到2010年的60%左右[3]。然而在目前的診療水平下，骨肉瘤生存率已經(jīng)達(dá)到治療瓶頸，如何提高惡性骨腫瘤患者的生存率是急需解決的問題。

到目前階段，為提高骨腫瘤診療水平，特別是惡性腫瘤術(shù)后缺損重建與全身腫瘤的控制，單一學(xué)科診療方案已經(jīng)不能滿足目前的患者要求，需要多學(xué)科醫(yī)療團隊與專業(yè)技術(shù)水平整合發(fā)展。只有多學(xué)科配合并及時加入有效先進的治療手段，惡性骨腫瘤的診療水平才能夠達(dá)到有效提高。

2 骨腫瘤學(xué)與整合醫(yī)學(xué)的發(fā)展

科學(xué)發(fā)展具有螺旋式漸進性，醫(yī)學(xué)也是如此。醫(yī)學(xué)根據(jù)時間段分為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)兩大階段。在各個國家，醫(yī)學(xué)從遠(yuǎn)古時代以來都存在著自己的特色。隨后西方醫(yī)學(xué)全球普及，初期的人體醫(yī)學(xué)，以后經(jīng)過發(fā)展逐漸走向?qū)？品只?，現(xiàn)在需要走向整合[4]?？v觀中西方醫(yī)學(xué)，我國的傳統(tǒng)中醫(yī)是最為著名的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之一，中醫(yī)的精髓即整體概念，天人合一、辨證施治，強調(diào)人是一個有機整體、人與自然界的統(tǒng)一以及人與社會環(huán)境的統(tǒng)一。

西方醫(yī)學(xué)中，西方國家的醫(yī)學(xué)還強調(diào)心與身、人體與自然的相互作用，健康的生活方式主要取決于心理、情緒、環(huán)境、飲食、個性以及意志力等因素。近代西方醫(yī)學(xué)從細(xì)胞到基因、從功能到結(jié)構(gòu)、從整體到器官，探明很多未知病因和機制，醫(yī)學(xué)的范疇越來越深入細(xì)化，各位?？漆t(yī)生在不同領(lǐng)域互不了解，專業(yè)知識局限的問題隨之而來。以精細(xì)分科為主的發(fā)展方式為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶來巨大發(fā)展，但同時也導(dǎo)致各學(xué)科的業(yè)務(wù)范圍越來越狹窄。過度局限專科知識使得醫(yī)生減少了整體觀念，逐漸失去整體思維和綜合治療的能力[5-6]。

骨腫瘤學(xué)的診治范圍涉及骨外科、腫瘤科、普外科、神經(jīng)外科、整形重建外科、麻醉科和放療科等多學(xué)科合作，需要同時掌握多種治療手段。既往骨腫瘤相關(guān)疾病面臨治療欠規(guī)范的現(xiàn)象，即患者的首診科室往往就決定了他后續(xù)的治療方式，如骨盆軟組織腫瘤，特別是骶前軟組織腫瘤，很多患者首診于普通外科或婦科即直接手術(shù)治療，首診于腫瘤內(nèi)科則首先進行化療或放射治療，首診于中醫(yī)科就進行中藥治療，這些不同治療手段地選擇會影響患者的整體預(yù)后。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診治模式下，只有將多學(xué)科、多手段的治療方式高效整合才能解決骨腫瘤治療中的關(guān)鍵問題[7]。

以“器官系統(tǒng)為中心”的骨腫瘤課程的整合方式不是多種治療方法的普通疊加與組合，而是有序合理有機的組合在一起[8]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的逐漸分化，專業(yè)化程度逐漸提高，各學(xué)科的縱向深入發(fā)展往往使其他學(xué)科學(xué)者不能了解，單一學(xué)科的診療模式顯然無法滿足患者的整體需求。隨之整合醫(yī)學(xué)應(yīng)運而生，其是將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域知識理論和臨床經(jīng)驗最有效地進行有機整合，并根據(jù)社會、環(huán)境、個性心理進行修整，使之成為更符合人體健康和疾病診治的新的醫(yī)學(xué)體系[9]。相對于傳統(tǒng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而言，整合醫(yī)學(xué)更重視對機體內(nèi)部各要素的研究，在更關(guān)注全局的同時亦不忽略局部[10]。

近年來我國骨腫瘤的診治也在發(fā)生變化，其特點主要包括:①原發(fā)惡性骨腫瘤，往往合并肺轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移，需要多學(xué)科聯(lián)合攻關(guān)，整合多學(xué)科資源;②腫瘤患者對生活質(zhì)量的要求不斷提高，不僅注重切除腫瘤，同時要求功能重建;③骨腫瘤好發(fā)于青少年，青少年心理發(fā)育尚未完全，這就要求醫(yī)生不僅要注重軀體疾病的治療，還要重視心理問題的疏導(dǎo)，這些治療單純依靠某一?？坪茈y完成。為此我們呼吁建立骨腫瘤整合醫(yī)學(xué)體系，以克服?？频木窒扌?，在策略上以患者為核心，優(yōu)化整合醫(yī)療資源和相關(guān)學(xué)科資源，形成對骨腫瘤患者醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生保健服務(wù)的整合模式。

3 構(gòu)建整合醫(yī)學(xué)臨床思維，從整合醫(yī)學(xué)的角度認(rèn)識骨腫瘤

整合醫(yī)學(xué)的臨床思維，就是以人為本，在專業(yè)細(xì)分的基礎(chǔ)上注重整體思考，利用臨床診療實踐中的醫(yī)學(xué)知識與經(jīng)驗進行匯總、分析，進而選擇有用的知識與經(jīng)驗指導(dǎo)臨床工作。骨科學(xué)與腫瘤學(xué)、修復(fù)重建、血管外科方面的知識相互滲透、交叉又相互補充，同時還融入了力學(xué)及材料學(xué)等眾多學(xué)科的知識[11-12]。

全身密切相關(guān)的重要器官的發(fā)生發(fā)展與骨骼大環(huán)境、全身系統(tǒng)的生理機能都有重要關(guān)聯(lián)，全身的機體狀態(tài)會影響錯畸形的發(fā)生。比如Albright綜合征，多發(fā)纖維結(jié)構(gòu)不良，性早熟，鞏膜藍(lán)染，需要經(jīng)過系統(tǒng)科學(xué)地診斷后制定綜合的治療計劃[13]。骨腫瘤醫(yī)生不應(yīng)僅審視骨腫瘤方面的問題，還應(yīng)考慮全身疾病內(nèi)環(huán)境情況。一些轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的患者，其病因通常需要進行腫瘤學(xué)方面的診療，為對于這部分患者，在治療前需要先清楚地認(rèn)識到原發(fā)病與骨相關(guān)事件，再進行骨科手術(shù)相關(guān)問題的處理，這就要求骨腫瘤醫(yī)生具備宏觀的診療理念，不應(yīng)僅關(guān)注骨科問題，還需要進行腫瘤學(xué)的系統(tǒng)治療，應(yīng)該系統(tǒng)、整體地制定治療方案[14]。

此外，心理與骨腫瘤治療的預(yù)后密不可分，骨腫瘤患者群體有其特殊性，患者往往具備軀體與心理的雙重需求[15]。很多時候，骨腫瘤患者對于這類患者，有時通過心理干預(yù)可以達(dá)到事半功倍的效果。如果骨腫瘤醫(yī)師只追求技術(shù)的精湛，忽略對患者心理訴求的理解和開導(dǎo)，勢必達(dá)不到“治愈”的效果。心理狀態(tài)作為機體健康非常重要的一部分，也要求骨腫瘤醫(yī)師擁有相關(guān)的診斷素質(zhì)，能準(zhǔn)確診斷患者的心理狀態(tài)。骨腫瘤患者的心理治療也是保障治療成功的重要環(huán)節(jié)。未來的醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢一定是心身結(jié)合，軀體與心理雙管齊下，這是骨腫瘤科臨床治療與教學(xué)指導(dǎo)的發(fā)展方向及醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向，也是骨腫瘤學(xué)科的發(fā)展方向。

4 骨腫瘤診治整合的推進與實踐

在整合醫(yī)學(xué)的概念提出前，國際及國內(nèi)同行已經(jīng)意識到過于專業(yè)化并不利于治療水平的提高，提出多學(xué)科合作、多治療綜合的治療模式，這是整合醫(yī)學(xué)實現(xiàn)的一種有效探索和表現(xiàn)形式。

國際知名的骨腫瘤中心——美國MDAnderson Cancer Center，較早進行骨腫瘤多學(xué)科、多手段的合作與整合，并逐步形成現(xiàn)在的骨腫瘤多學(xué)科診治中心，此診治中心每周定期匯集骨腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療科等多專業(yè)同行，患者主要由外科醫(yī)師接診，由其提出治療計劃，然后再由其他相關(guān)?？漆t(yī)師提出診療意見，最后再將患者分配到不同的臨床試驗治療組[16]。如果在此期間診療意見不統(tǒng)一，由科室主任的權(quán)威教授最終確定治療方案并執(zhí)行。通過學(xué)科整合保證對所有患者治療的規(guī)范性，實現(xiàn)多手段的優(yōu)勢互補，使患者得到各學(xué)科先進技術(shù)的治療，同時也帶動了臨床科研水平的提升，惡性骨腫瘤患者的10年生存率在50年內(nèi)提高了近20%[17]，這些經(jīng)驗值得借鑒。將相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師集中起來，通過多學(xué)科合作制定治療方案，合理、有計劃地應(yīng)用治療手段，實現(xiàn)對骨復(fù)雜疑難危重骨腫瘤病例診治的資源整合。

上海市第一人民醫(yī)院建立骨科腫瘤病例討論和聯(lián)合查房制度，作為骨腫瘤診治院內(nèi)整合的一種形式，骨腫瘤專業(yè)負(fù)責(zé)人牽頭，由腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科和影像科專家參加，并根據(jù)疾病需要邀請胸外科、泌尿外科、麻醉科、胸外科、血管外科等相關(guān)科室的專家參與?？捎诿恐芄潭ǖ臅r間要求科室的全體醫(yī)師和研究生參加討論，并實行每月一次的聯(lián)合查房制度。具體工作過程中，明確各成員職責(zé)、病歷資料規(guī)范和病例反饋制度，以保證工作的順利開展。

近年來的臨床實踐顯示，多學(xué)科整合對患者合理治療、獲得良好轉(zhuǎn)歸起到重要作用，避免了部分醫(yī)師對就診于本科室的患者首選自己專業(yè)內(nèi)熟悉的治療方法，失敗后才考慮其他方法，延誤最佳治療時機。有效避免了盲目甚至錯誤的治療方案，同時還能避免治療不足和過度治療。患者經(jīng)首診醫(yī)師擬診為腫瘤后，進行多學(xué)科共同討論，依據(jù)臨床共識及豐富的臨床經(jīng)驗，結(jié)合患者情況，擬定最佳治療方案，規(guī)范診療過程，提高診療質(zhì)量。對于骨腫瘤中術(shù)后根據(jù)病理診斷結(jié)果進行放療或同步放化療的治療規(guī)范，同時根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為決定是否行術(shù)前先輔助化療的治療選擇;對于尤文肉瘤等兒童常見且對放化療敏感的腫瘤，可行圍手術(shù)期放化療配合手術(shù)根治的治療方案，相關(guān)多學(xué)科治療方案已在全國形成專家共識。

整合醫(yī)學(xué)為多學(xué)科合作提供了廣闊平臺，集中多學(xué)科專家的知識系統(tǒng)，獲得最佳的治療性方案;打破了各專業(yè)組間的界限，提供了良好的相互學(xué)習(xí)和交流的平臺，增強了團隊協(xié)作精神，有利于腫瘤專科人才的培養(yǎng)及年青醫(yī)師的教育，在診療過程中，針對復(fù)雜疑難危重病例，低年資醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生可借助會議討論的形式表達(dá)觀點，對既往所學(xué)知識進行實踐，訓(xùn)練整體臨床思維和解決復(fù)雜問題的能力[18]。同時，還可以促進建立不同學(xué)科[19]、不同醫(yī)院甚至不同地域(國家)之間團結(jié)協(xié)作的文化氛圍。

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院進行了骨腫瘤資源的整合工作，形成腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、病理及影像科等多學(xué)科良好的協(xié)作模式及規(guī)范的流程化操作，開展了“骨腫瘤光動力治療”“射頻消融系統(tǒng)治療骨腫瘤”和“臨床骨腫瘤關(guān)節(jié)假體臨床試驗”等多前瞻性研究。同時，結(jié)合轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞周期蛋白D1等生物標(biāo)志物與骨腫瘤復(fù)發(fā)及預(yù)后預(yù)測、化療耐藥性等密切相關(guān)，為患者治療方案的選擇提供了理論依據(jù)[19-21]。

骨腫瘤的發(fā)展符合醫(yī)學(xué)整體從專業(yè)化分工到資源整合的大趨勢，與整合醫(yī)學(xué)提出的過程一致。同時，骨腫瘤的發(fā)展需要進一步整合相關(guān)學(xué)科的最新技術(shù)與理念:采用大數(shù)據(jù)進行分析，揭示疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律;通過精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)為腫瘤患者治療方案的選擇提供更精確的生物學(xué)信息;結(jié)合數(shù)字化技術(shù)及再生醫(yī)學(xué)，實現(xiàn)腫瘤患者術(shù)后缺損的個性化功能重建。

5 整合醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢

醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢總是遵循著一種規(guī)律——分久必合，合久必分。當(dāng)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展既是高度分化，又是高度融合的，它們主要的趨勢是由分化到融合。骨腫瘤學(xué)本身也是一門高度分化又高度融合的學(xué)科。高度融合與高度分化是相輔相成、不可或缺的。在當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異的年代，任何學(xué)科的分界都并非一成不變，這就要求臨床醫(yī)師要進行知識、技術(shù)的整合才能適應(yīng)時代發(fā)展的需要。百姓看病總是很信任診療水平較高的綜合性醫(yī)院，這些醫(yī)院?？萍?xì)分能做到效率高、精準(zhǔn)性高。同時，在遇到疑難病例時，綜合性醫(yī)院內(nèi)部多學(xué)科之間可以進行大會診，用整合的觀點指導(dǎo)治療，擺脫專業(yè)細(xì)分的桎梏，使醫(yī)生對疾病地理解更加透徹。

整合醫(yī)學(xué)對于骨腫瘤學(xué)的發(fā)展非常重要，應(yīng)致力于這一概念的普及。首先，骨骼醫(yī)學(xué)、骨骼骨腫瘤學(xué)臨床教學(xué)需要改革創(chuàng)新，要把專業(yè)知識、臨床技術(shù)、科學(xué)研究與整合醫(yī)學(xué)的概念系統(tǒng)地結(jié)合起來，同時也應(yīng)加強對整合醫(yī)學(xué)的理論探索，將全科醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、互補醫(yī)學(xué)等精髓進行整理、綜合，使之更適合疾病治療的需要。同時，還可以開展整合醫(yī)學(xué)的相關(guān)課程，設(shè)立整合醫(yī)學(xué)的專門學(xué)科，并與相應(yīng)的學(xué)科組合起來，通過這些課程的學(xué)習(xí)，使臨床醫(yī)生真正能做到以患者為中心的治療。所有骨腫瘤醫(yī)師均應(yīng)努力將浩瀚如海的醫(yī)學(xué)成果以整合醫(yī)學(xué)的方式運用到骨腫瘤臨床實踐中，對專業(yè)知識、技術(shù)的各個方面加以整合，關(guān)注骨骼又不僅限于骨骼，以人為本，以病為輔，立足骨腫瘤，力求精致，以成為一名更優(yōu)秀的骨腫瘤醫(yī)師為奮斗目標(biāo)。