徐小紅

隨著急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人們對(duì)急救醫(yī)療服務(wù)期望值的增高，需要轉(zhuǎn)運(yùn)的危重患者日益增多，根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施的不同地域，危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)分為院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)及院際轉(zhuǎn)運(yùn)。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是指在同一醫(yī)療單位不同醫(yī)療區(qū)域之間的轉(zhuǎn)運(yùn)；院際轉(zhuǎn)運(yùn)是指在不同醫(yī)療單位之間的轉(zhuǎn)運(yùn)[1]。目前廣元市中醫(yī)醫(yī)院的危重患者都是向省級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)，路途遙遠(yuǎn)，且危重患者具有病情危重、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)[2]，救護(hù)車上醫(yī)療資源短缺，不可預(yù)見的各種意外會(huì)增加轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。為了減少轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，筆者單位通過建立規(guī)范的危重患者長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)前流程，提高了轉(zhuǎn)運(yùn)中的安全性，極大地降低了患者在轉(zhuǎn)運(yùn)中的意外發(fā)生率。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2016-01至2017-12本院急診醫(yī)學(xué)科采用制定長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)前流程的方法，長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者102例，其中男52例，女50例，年齡3～67歲。病種：心血管病18例，腦血管意外28例，內(nèi)分泌疾病6例，顱腦外傷26例，多發(fā)傷11例，妊高癥8例，新生兒疾病5例。

1.2 方法

1.2.1 制定危重患者長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單 通過病例回顧、專家咨詢、集中討論等方面，討論歸納出現(xiàn)行轉(zhuǎn)運(yùn)方式存在的主要問題，包括出診醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估不全，主觀判斷，無具體的評(píng)估資料，對(duì)患者的病情分級(jí)不明確，需要護(hù)士準(zhǔn)備的藥品、物品無書面的資料，導(dǎo)致白班及出診護(hù)士對(duì)需要準(zhǔn)備的用物條理不清晰，準(zhǔn)備不全面；針對(duì)上述問題，參照《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范》 《中國(guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南（2010）》及《急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)—標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案（2017）》，進(jìn)行評(píng)估單的制定（表1）。實(shí)施前組織全科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)評(píng)估單的應(yīng)用及《急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)—標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案（2017）》要點(diǎn)，掌握病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。表單內(nèi)容填寫由轉(zhuǎn)診醫(yī)師、護(hù)士共同完成，轉(zhuǎn)診醫(yī)師通過與患者、主管醫(yī)師溝通、查看病歷了解患者主要病情，再結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估單內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，轉(zhuǎn)診護(hù)士根據(jù)評(píng)估單做好靜脈通路、引流管、皮膚、氧療及生命體征等的評(píng)估。

1.2.2 優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)前流程 優(yōu)化前的長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)重癥患者前流程：白班護(hù)士接到轉(zhuǎn)診電話后，通知二線轉(zhuǎn)診醫(yī)師評(píng)估是否可以轉(zhuǎn)運(yùn)，如可轉(zhuǎn)運(yùn)則通知二線護(hù)士到患者科室進(jìn)行評(píng)估交接，該流程物資準(zhǔn)備、等待耗時(shí)較長(zhǎng)。優(yōu)化后的流程：由白班護(hù)士直接到病房進(jìn)行交接評(píng)估及準(zhǔn)備相應(yīng)儀器設(shè)備及特殊用藥，二線護(hù)士到達(dá)醫(yī)院后與白班護(hù)士交接，并再次核對(duì)用物及交接患者情況。優(yōu)化后流程具體見圖1。

1.2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)效果評(píng)價(jià) 記錄轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備時(shí)間、急救藥品和急救設(shè)備準(zhǔn)備的完好率、轉(zhuǎn)運(yùn)成功率及轉(zhuǎn)運(yùn)途中意外發(fā)生率。通過自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查家屬滿意度，其內(nèi)容有3個(gè)選項(xiàng)，十分滿意、滿意、不滿意，通過勾選的方式進(jìn)行調(diào)查。

2 結(jié) 果

2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備情況 流程優(yōu)化前轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備時(shí)間約50 min，優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程后，轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備時(shí)間約30 min。轉(zhuǎn)運(yùn)所需急救藥品準(zhǔn)備齊全，急救儀器設(shè)備完好率為100.00%。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)果 101例危重患者安全送達(dá)目的地，轉(zhuǎn)運(yùn)成功率99.02%（101/102），僅1例在轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生心跳呼吸驟停，搶救無效死亡。因轉(zhuǎn)運(yùn)前與家屬做好了溝通，未引起醫(yī)療糾紛，意外發(fā)生率0.98%（1/102）。

2.3 家屬滿意度 問卷調(diào)查結(jié)果顯示，家屬十分滿意90例、滿意12例，滿意度為100.00%（102/102）。

3 討 論

對(duì)于需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的危重患者，往往病情重、病情變化快，家屬及患者心情焦慮，等待易使其感到無助甚至恐慌[3]。本研究結(jié)果顯示優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程后，轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備時(shí)間較優(yōu)化前平均減少約20 min，急救藥品準(zhǔn)備齊全，急救儀器設(shè)備完好率為100.00%，家屬滿意度為100.00%。提示優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程提高了轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)效性和家屬的滿意度，其原因是通過白班護(hù)士銜接轉(zhuǎn)運(yùn)整個(gè)過程，而不是等待二線轉(zhuǎn)診護(hù)士從家里趕來醫(yī)院再做轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備，減少了轉(zhuǎn)運(yùn)前的耽擱時(shí)間，且二線護(hù)士到達(dá)醫(yī)院后與白班護(hù)士再次進(jìn)行核對(duì)交接，不但提高了轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)效性，同時(shí)通過雙人核查提高了安全性。

表1 危重患者長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單

圖1 優(yōu)化后的長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)重癥患者前流程

危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)是臨床工作的重要組成部分，是救治過程中不可忽略的重要環(huán)節(jié)[4]，而成功轉(zhuǎn)運(yùn)的前提在于準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。危重患者能否轉(zhuǎn)運(yùn)，取決于轉(zhuǎn)運(yùn)利益與風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)估。我院的危重患者都是向省級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)，路途遙遠(yuǎn)，轉(zhuǎn)運(yùn)耗時(shí)長(zhǎng)，途中顛簸，加上救護(hù)車搶救條件有限，轉(zhuǎn)運(yùn)途中存在很大風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。而危重患者長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單可根據(jù)患者病情對(duì)其進(jìn)行分級(jí)，并評(píng)估患者是否存在轉(zhuǎn)運(yùn)禁忌證，如患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、有氣管插管指征未插管、氣道梗阻等則不予立即轉(zhuǎn)診，在我院給予相應(yīng)處理后，經(jīng)二次評(píng)估再?zèng)Q定是否轉(zhuǎn)運(yùn)，如可以轉(zhuǎn)運(yùn)，需要的特殊用藥及儀器設(shè)備，由轉(zhuǎn)診醫(yī)師寫在轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估單上。本次轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)果顯示轉(zhuǎn)運(yùn)成功率為99.01%（101/102），有1例因確診為主動(dòng)脈夾層，轉(zhuǎn)運(yùn)途中風(fēng)險(xiǎn)大，但由于我院醫(yī)療條件有限，必須向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中考慮因夾層破裂導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)失敗。由于轉(zhuǎn)運(yùn)前與家屬進(jìn)行了充分的溝通，未引起醫(yī)療糾紛，本結(jié)果提示通過應(yīng)用危重癥患者長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估記錄單，經(jīng)過書面評(píng)估，更系統(tǒng)、客觀、有序，避免遺漏和主觀臆斷，降低了患者在路途轉(zhuǎn)運(yùn)中的風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范了醫(yī)療護(hù)理行為，提高了轉(zhuǎn)運(yùn)成功率。

總之，我院通過優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)前流程，細(xì)化了分工，充分利用人力資源，實(shí)現(xiàn)無縫銜接，為患者爭(zhēng)分奪秒，縮短了等待時(shí)間；轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單則進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療行為，更加系統(tǒng)、明了，提高了轉(zhuǎn)運(yùn)中的安全性，極大降低了患者在轉(zhuǎn)運(yùn)中的意外發(fā)生率[9,10]。二者結(jié)合規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，患者及家屬的滿意度也明顯提升，值得借鑒和參考。