張丙才 ，張 興 ，胡傳亮 ，官安紅 ，黃 振 ，李 波

神經(jīng)根型頸椎病是指頸椎間盤退行性改變及其繼發(fā)性病理改變導(dǎo)致神經(jīng)根受壓，而引起相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)感覺、運(yùn)動(dòng)及反射障礙為主要臨床表現(xiàn)的總稱。目前，頸前路減壓鈦板螺釘內(nèi)固定Cage融合術(shù)是治療單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病的經(jīng)典術(shù)式，但由于鈦板放置于頸椎前緣，增加了對(duì)椎前軟組織的刺激，引起諸如頸前異物感、吞咽不適或困難等情況的發(fā)生，同時(shí)手術(shù)暴露范圍大、時(shí)間長增加了感染、異位骨化等并發(fā)癥的發(fā)生率，后期還存在鈦板或螺釘松動(dòng)或者斷裂的可能[1]。而零切跡椎間融合（Zero profile interbody fusion cage，Zero-P）系統(tǒng)能有效避免上述缺陷，且在臨床中得到了學(xué)者們的認(rèn)可[2,3]。筆者對(duì)江蘇省高郵市人民醫(yī)院骨科近年行Zero-P椎間植骨融合與行鈦板螺釘內(nèi)固定Cage融合兩種術(shù)式治療神經(jīng)根型頸椎?。▎喂?jié)段）的臨床療效作對(duì)比，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015-02至2016-12我科診治的32例神經(jīng)根型頸椎?。▎喂?jié)段）患者，觀察組行前路頸椎管減壓Zero-P系統(tǒng)固定（n=20），對(duì)照組行鈦板螺釘內(nèi)固定Cage融合（n=12）。所有患者術(shù)前均拍攝標(biāo)準(zhǔn)頸椎正側(cè)位片和伸屈動(dòng)力位片，行頸椎計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（computed tomography，CT）和核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）成年患者；（2）C4～5、C5～6或 C6～7單節(jié)段退行性病變；（3）臨床表現(xiàn)與影像學(xué)資料相符且診斷為神經(jīng)根型頸椎??；（4）嚴(yán)格保守治療3個(gè)月無效或癥狀加重者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有頸椎手術(shù)史；（2）多節(jié)段頸椎退行性病變（含2個(gè)節(jié)段）；（3）非單純神經(jīng)根型頸椎病；（4）單純前路手術(shù)不能治愈；（5）不能耐受手術(shù)或有手術(shù)禁忌證；（6）術(shù)前已經(jīng)存在吞咽困難等癥狀者；（7）不能配合手術(shù)及術(shù)后隨訪者。

1.3 手術(shù)方法 觀察組和對(duì)照組手術(shù)均由同一高年資醫(yī)師完成。全部病例取仰臥位下氣管插管全身麻醉，于頸前作長約5 cm弧形橫切口，逐層進(jìn)入，在血管與內(nèi)臟鞘之間暴露至椎間隙，并經(jīng)透視確認(rèn)融合節(jié)段。將頸椎撐開器分別置于需融合節(jié)段的上、下椎體的正中，需融合的間隙被撐開后，徹底切除椎間盤、后縱韌帶和前后緣的骨贅。觀察組置入匹配型號(hào)的Zero-P內(nèi)固定系統(tǒng)，并填充自體骨，沿釘?shù)揽走M(jìn)行有效固定；對(duì)照組置入合適型號(hào)的Cage椎間融合器，用自體骨填充，在外側(cè)頸椎前壁置入鈦板進(jìn)行有效固定。術(shù)后常規(guī)佩戴頸托6～8周，定期隨訪，末次隨訪時(shí)間為術(shù)后第18個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）一般觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間。（2）功能恢復(fù)情況：進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）和日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopedics Association，JOA）評(píng)分。（3）影像學(xué)改變：頸椎整體曲度Cobb角度、Cage位置及融合情況、融合節(jié)段椎間高度，同時(shí)需觀察內(nèi)固定松動(dòng)、移位、斷裂等并發(fā)癥。融合主要依據(jù)：頸椎正側(cè)位上，植骨間隙由骨小梁填充；椎體與植入骨間隙已有骨小梁呈現(xiàn)橋狀連接；動(dòng)力位X線片上，在椎間連續(xù)骨小梁通過或出現(xiàn)椎體前方、側(cè)方骨橋連接，節(jié)段間穩(wěn)定，終板與植骨界面也未出現(xiàn)間隙。（4）并發(fā)癥情況：術(shù)中觀察有無腦脊液滲漏、椎動(dòng)脈損傷、食管漏及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后觀察有無感染、吞咽困難等手術(shù)并發(fā)癥，參照Bazaz等[4]評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后吞咽困難嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后影像學(xué)評(píng)估有無Cage松動(dòng)、下沉及螺釘松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以x± s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間不同時(shí)點(diǎn) VAS、JOA、椎間高度及融合率比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均調(diào)整為0.05/3，即以P＜0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 觀察組男14例，女6例，平均年齡（53.0±10.2）歲，手術(shù)節(jié)段中 C4～53 例、C5～67 例、C6～710例；對(duì)照組男7例，女5例，平均年齡（50.0±10.4）歲，手術(shù)節(jié)段中 C4～52 例、C5～65 例、C6～75 例。兩組患者 性 別（χ2=1.82，P=0.540）、年 齡（t=1.43，P=0.762）、病變節(jié)段（χ2=2.11，P=0.863）方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.2 手術(shù)一般情況 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（Z=1.67，P=0.012），出血量少于對(duì)照組（Z=1.23，P=0.024），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩組患者住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.29，P=0.516），具體見表1。

表1 兩組神經(jīng)根型頸椎病患者手術(shù)一般情況比較[M（P25～P75）]

2.3 功能恢復(fù)情況 （1）組內(nèi)比較，兩組患者術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)的VAS和JOA評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（2）組間比較，觀察組與對(duì)照組在術(shù)前、術(shù)后3 d、末次隨訪三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS、JOA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表2。

表2 兩組神經(jīng)根型頸椎病患者術(shù)前與術(shù)后JOA和VAS評(píng)分情況比較（±s，分）

表2 兩組神經(jīng)根型頸椎病患者術(shù)前與術(shù)后JOA和VAS評(píng)分情況比較（±s，分）

注：觀察組，應(yīng)用Zero-P 內(nèi)固定系統(tǒng) ；對(duì)照組，應(yīng)用鈦板螺釘內(nèi)固定Cage 融合系統(tǒng)；JOA，日本骨科學(xué)會(huì)；VAS，視覺模擬評(píng)分；與同組內(nèi)術(shù)前比較，① P＜0.05

組別 例數(shù) JOA VAS術(shù)前 術(shù)后3 d 末次隨訪 術(shù)前 術(shù)后3 d 末次隨訪觀察組 20 13.42±2.91 16.33±3.02① 17.63±2.57① 7.32±2.22 2.31±2.21① 1.52±1.15①對(duì)照組 12 13.31±2.89 16.41±2.52① 17.22±2.67① 7.21±2.11 2.01±2.31① 1.61±1.05①

2.4 影像學(xué)評(píng)估情況 手術(shù)節(jié)段融合率：觀察組末次隨訪時(shí)全部融合，融合率為100.0%（20/20），而對(duì)照組11例融合，1例未融合，融合率為91.7%（11/12）。兩組末次隨訪的融合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.45，P＞0.05）。組內(nèi)比較：觀察組患者融合節(jié)段的Cobb角在術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但對(duì)照組患者融合節(jié)段的Cobb角在術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較：觀察組患者術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)的融合節(jié)段Cobb角改善情況均優(yōu)于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.64，P=0.013；t=4.31，P=0.009），具體見表 3。

表3 兩組神經(jīng)根型頸椎病患者手術(shù)前后Cobb角比較（±s）

表3 兩組神經(jīng)根型頸椎病患者手術(shù)前后Cobb角比較（±s）

注：觀察組，應(yīng)用Zero-P 內(nèi)固定系統(tǒng)；對(duì)照組，應(yīng)用鈦板螺釘內(nèi)固定Cage 融合系統(tǒng) ；與同組內(nèi)術(shù)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，②P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 d 末次隨訪觀察組 20 8.57±5.49 10.44±4.78①② 12.32±3.57①②對(duì)照組 12 7.97±4.47 7.74±4.58 7.12±5.47

2.5 并發(fā)癥情況 32例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)中無腦脊液滲漏、椎動(dòng)脈損傷、食管漏及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。傷口全部Ⅰ期愈合，無感染病例發(fā)生。觀察組中有10.0%（2/20）的患者出現(xiàn)吞咽困難，對(duì)照組中有33.3%（4/12）的患者存在吞咽困難，兩組術(shù)后吞咽困難發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.62，P＜0.05）。影像學(xué)評(píng)估未發(fā)現(xiàn)Cage松動(dòng)、下沉及螺釘松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。

3 討 論

臨床上，頸前路椎間盤切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)（anterior cervical discectomy, bone graft fusion and internal fixation，ACDF）現(xiàn)已被公認(rèn)為治療神經(jīng)根型頸椎病經(jīng)典手術(shù)之一。該術(shù)式療效顯著，椎間融合率高，且鈦板螺釘系統(tǒng)可維持融合節(jié)段的穩(wěn)定，有效防止Cage的移位或脫出，但該術(shù)式同時(shí)也增加了手術(shù)后螺釘滑脫、內(nèi)置物移位、鄰近節(jié)段退變及吞咽困難等風(fēng)險(xiǎn)[1]。而Zero-P系統(tǒng)的設(shè)計(jì)初衷是使內(nèi)固定系統(tǒng)更加符合人體頸椎的生物力學(xué)特性，且盡最大可能降低內(nèi)置物造成的術(shù)后并發(fā)癥[5-7]。新型Zero-P系統(tǒng)相較傳統(tǒng)鈦板螺釘系統(tǒng)具有明顯優(yōu)勢(shì)[5,6]：（1）符合頸椎前高后低的解剖特點(diǎn)，能夠提供更安全且堅(jiān)固的螺釘鎖定界面；（2）鈦板上的傳導(dǎo)應(yīng)力與Cage相分開；（3）便于術(shù)中透視及觀察Cage的具體位置；（4）可恢復(fù)頸椎間初始的穩(wěn)定性。Zero-P內(nèi)固定系統(tǒng)的一體化設(shè)計(jì)使內(nèi)置物植入后容納于相應(yīng)椎間隙中，在椎體和食管之間無金屬存在，可明顯降低術(shù)后患者吞咽困難的發(fā)生，且不會(huì)導(dǎo)致因接骨板位置過高所致的相鄰節(jié)段骨化。另外，自攻螺釘?shù)囊徊芥i緊、自動(dòng)校準(zhǔn)及斜行螺釘設(shè)計(jì)，增加了螺釘在頸椎體內(nèi)的深度，使融合間隙更加穩(wěn)定，可明顯減少術(shù)后內(nèi)置物移位、脫落及螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥。且其植入過程相對(duì)來講更微創(chuàng)，因?yàn)閮?nèi)置物更小，可以通過更小的切口置入。本次研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后的VAS和JOA評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善，提示兩組都可取得良好的臨床療效。但與對(duì)照組相比，觀察組的手術(shù)時(shí)間更短、出血量更少，與既往研究報(bào)道相同[8-11]。這些差別可能與Zero-P系統(tǒng)操作簡便，術(shù)中耗時(shí)少有關(guān)。同時(shí)，末次隨訪觀察組手術(shù)節(jié)段的融合率為100.0%（20/20），對(duì)照組的手術(shù)節(jié)段融合率為91.7%（11/12），但兩組的融合率比較未見明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)一步提示只要經(jīng)過了徹底減壓，無論Zero-P的融合器還是鈦板螺釘Cage的融合器對(duì)融合節(jié)段的融合不存在明顯影響。

目前，術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難的發(fā)生機(jī)制仍不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是綜合因素引起的，但鋼板的使用及其厚度是發(fā)生術(shù)后吞咽困難的主要原因之一[5,6,12]。同時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)手術(shù)中全身麻醉插管及術(shù)中對(duì)頸前部軟組織的刺激，也是手術(shù)后患者出現(xiàn)吞咽困難癥狀的原因之一，但大多數(shù)患者在術(shù)后1周會(huì)逐漸減輕，與內(nèi)置物因素導(dǎo)致的吞咽困難有著明顯的不同。本研究中，對(duì)照組有4例患者出現(xiàn)了不同程度的吞咽困難，而觀察組僅有2例患者存在吞咽困難癥狀，證明Zero-P系統(tǒng)固定取得了良好的術(shù)后效果，且對(duì)食管的刺激較小，使術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率顯著降低。雖然兩種術(shù)式在臨床療效上較為相近，但與Zero-P系統(tǒng)固定相比，應(yīng)用鈦板螺釘Cage術(shù)后易出現(xiàn)Cage沉降、手術(shù)節(jié)段椎間高度丟失，且會(huì)明顯刺激前方的食管，增加術(shù)后吞咽困難癥狀的發(fā)生[7,8,13]，而Zero-P系統(tǒng)固定可有效避免上述缺點(diǎn)。

頸椎退行性改變通常伴隨著椎間隙高度的降低和生理曲度的改變，故術(shù)后椎間隙高度的恢復(fù)與頸椎生理曲度的維持意義重大。同時(shí)，文獻(xiàn)[8,9,11,14,15]研究發(fā)現(xiàn)頸椎維持生理曲度可以減緩頸椎的退行性改變。本次研究發(fā)現(xiàn)使用Zero-P椎間融合器可更好地恢復(fù)生理曲度，觀察組術(shù)后3 d及末次隨訪的融合節(jié)段Cobb角較對(duì)照組明顯改善。筆者認(rèn)為觀察組生理曲度的明顯改善與Zero-P融合器的設(shè)計(jì)有關(guān)：Zero-P前低后高，與椎體前緣相平但低于椎體后緣2～4 mm，有助于重建頸椎生理性前凸[16,17]。

本次研究的不足之處有：作為回顧性分析，證據(jù)水平有限，對(duì)于患者的納入可能存在選擇性偏倚，樣本量較少且隨訪時(shí)間偏短。今后，筆者將進(jìn)行大樣本、長時(shí)間隨訪的隨機(jī)對(duì)照研究，爭(zhēng)取為神經(jīng)根型頸椎病的臨床治療提供更可靠的循證依據(jù)。