★ 吳靜 劉甜甜 張志華 梁瑞寧

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006)

梁瑞寧,教授，醫(yī)學(xué)博士,江西省名中醫(yī),臨床上對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)的治療有獨(dú)到見解,治療方案特殊,且治療效果顯著?，F(xiàn)總結(jié)介紹如下。

1 病因病機(jī)

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥(AWE)是一種特殊類型的EMT[1]。通常認(rèn)為,AWE是由于在剖宮產(chǎn)手術(shù)中,腹壁切口部位出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜組織的散落分布及種植。AME臨床常表現(xiàn)在腹壁的切口位置可以觸碰到痛性腫塊或硬結(jié),而且絕大多數(shù)腫塊大小及疼痛出現(xiàn)時(shí)間與月經(jīng)周期的關(guān)系更為密切,在經(jīng)前和月經(jīng)時(shí)腫塊體積增大、疼痛程度加重,而經(jīng)后癥狀減輕。但是有數(shù)據(jù)表明,本病的癥狀與月經(jīng)周期并不是完全相關(guān)聯(lián)的,并認(rèn)為僅有月經(jīng)周期相關(guān)性癥狀不能作為鑒別診斷的依據(jù)[2]。故仍需要借助超聲檢查幫助診斷[3],最終病理檢查來確診。目前AWE的治療手段主要段包括假孕治療、假絕經(jīng)治療與及手術(shù)切除病灶治療。上述非手術(shù)治療方法中,臨床上常用孕三烯酮、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑等藥物[4],但由于AWE的周圍常有纖維組織增生包繞,藥物比較難完全滲透,故很難達(dá)到有效藥物濃度,雖然此法能使結(jié)節(jié)減小,卻很難根除且停藥后復(fù)發(fā)率高,其治療效果相對(duì)不理想[5]。雖然有數(shù)據(jù)表明早期手術(shù)切除病灶并輔以術(shù)后激素治療預(yù)后最好[6],但國外有學(xué)者提出廣泛的手術(shù)切除病灶可能會(huì)導(dǎo)致腹壁缺陷,從而增加疝形成的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

梁瑞寧教授認(rèn)為,EMT屬中醫(yī)學(xué)概念中的“痛經(jīng)”“癥瘕”等范疇。從中醫(yī)的角度來看,目前本病多數(shù)認(rèn)為由是血瘀導(dǎo)致。且中醫(yī)將周期性出血脫落的異位子宮內(nèi)膜的稱之為"離經(jīng)之血”。古有唐容川"血證論"中提到說:"離經(jīng)之血,為瘀血,其阻滯沖任、胞宮,使胞絡(luò)不通,不通則易使痛經(jīng)加劇;另瘀滯日久,終成癥瘕?！绷航淌诮?jīng)過臨床上多年的觀察研究,并結(jié)合中醫(yī)婦科的基礎(chǔ)理論及內(nèi)異癥的發(fā)病特點(diǎn),提出 "沖氣上逆”是本病發(fā)生的前提條件[8],同時(shí)提出"沖氣上逆,瘀血阻絡(luò)”的新病機(jī)。婦女因體質(zhì)因素、外感因素、內(nèi)傷因素等損傷臟腑,使其功能失調(diào),易導(dǎo)致沖氣上逆、而使瘀血內(nèi)生,阻滯絡(luò)脈,循環(huán)往復(fù),日久成癥故為病。同時(shí)梁師提到腹壁內(nèi)異癥多與剖宮產(chǎn)術(shù)相關(guān),因胞宮為金刃所傷,寒邪直入,致沖氣上逆,從而使瘀血停留,不通則痛,久則漸生癥瘕。

2 治則治法

梁瑞寧教授根據(jù)EMT沖氣上逆、瘀血內(nèi)阻的病機(jī)特點(diǎn),并結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》"逆者平之”"高者抑之”的治療總則,提出了“平?jīng)_降逆,化瘀通絡(luò)“的治法。而AWE屬于特殊類型的EMT,本病因金刃所傷,寒邪直入,沖氣上逆,致使瘀血停留,病久易入絡(luò),且異位灶周圍常有纖維組織增生包繞,藥物比較難完全滲入,故可使用水蛭等蟲類,嗜血通絡(luò),以除"離經(jīng)之血”,并可松解局部的黏連及結(jié)締組織,以加速瘀血的吸收。另外梁瑞寧教授提到,治療時(shí)應(yīng)注意其具體的臨床表現(xiàn)來指導(dǎo)用藥,方藥選擇應(yīng)當(dāng)因人而異,辨證施治,須按周期服藥,直至全部癥狀消失。

3 病案舉例

萬某,37歲,女,已婚,2016年8月6日初診。

主訴：腹壁切口包塊經(jīng)期疼痛伴進(jìn)行性加重3年余。

現(xiàn)病史：患者2010年行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后3年余出現(xiàn)腹壁切口包塊,并于月經(jīng)期感包塊疼痛明顯,伴進(jìn)行性加重,2013年2月26日江西省婦幼保健院彩超提示：剖宮產(chǎn)體表疤痕處異?；芈晥F(tuán)塊,性質(zhì)待定(子宮內(nèi)膜異位所致？不排外其他),建議結(jié)合其他檢查。2013年3月27日患者至江西省婦幼保健院住院治療,2013年3月28日復(fù)查彩超仍提示：切口處低回聲結(jié)節(jié)(異位癥？)。并于2013年3月29日行異位灶切除術(shù),將術(shù)中組織物送病理檢查,病理報(bào)告提示：子宮內(nèi)膜異位。術(shù)后患者明顯感覺癥狀減輕。但患者行異位灶切除術(shù)后3年仍感腹壁切口處疼痛,月經(jīng)期疼痛明顯,并感痛經(jīng)明顯,故2016年6月14日省婦保復(fù)查彩超提示：左側(cè)附件囊性包塊(卵巢巧克力囊腫？)。1個(gè)月后患者自訴感疼痛加重并于月經(jīng)期感腹壁切口下有一硬結(jié),并于2016年7月24日再次至省婦保復(fù)查彩超：腹部切口處的距體表約8mm探及一大小約5mm×4mm的低回聲區(qū),CDFI可見血流信號(hào)。提示：子宮內(nèi)膜異位癥？故AWE再次復(fù)發(fā),且癥狀表現(xiàn)明顯且進(jìn)行性加重?；颊咭蚩衷俅问中g(shù),來我院要求口服中藥治療,平素月經(jīng)周期規(guī)率,周期28～30天,行經(jīng)5～7天,月經(jīng)量中等,色黯紅、并有血塊,怕冷明顯,尤其感小腹冷痛,得熱而痛減,遇冷疼痛加重,伴有腰酸,月經(jīng)前稍感乳房脹痛。LMP:2016年8月1日,孕1產(chǎn)1。

刻下:經(jīng)期第6天,小腹冷痛,手足冷,納可,耳鳴,無頭暈頭痛,寐安,小便尚可,大便質(zhì)稀,一日一解,舌質(zhì)黯,苔薄白,脈像弦緊。中醫(yī)診斷為：癥瘕；痛經(jīng),證型為沖氣上逆,瘀血內(nèi)阻。以平?jīng)_降逆、化瘀通絡(luò)消癥為治療大法。組成：桂枝、白芍、當(dāng)歸、小茴香、川芎、薏苡仁、鹿角霜、巴戟天、五靈脂、浙貝母、仙靈脾各10g，血竭1g，生蒲黃、丹皮、甘草各6g,降香、沉香、水蛭各3g，共7劑,煎服時(shí)應(yīng)注意：血竭研末沖服,沉香須后下,生蒲黃包煎。

二診：經(jīng)間期就診,患者自訴偶有小腹脹痛,與情緒有關(guān),心煩,四肢怕冷,二便平,舌質(zhì)黯、苔薄白,脈弦澀。擬上方加柴胡6g,郁金、丹參、桃仁、茯苓各10g。共7劑。

三診：于經(jīng)前7天就診,訴經(jīng)前雙側(cè)乳房脹痛減輕,小腹稍感疼痛,舌黯,苔薄白,脈沉弦澀。方藥:桂枝、白芍、五靈脂、浙貝母、薏苡仁、鹿角霜、丹參、郁金各10g,降香、沉香、水蛭各3g,血竭1g(研末沖服),生蒲黃、丹皮、甘草各6g,7劑,其中沉香宜后下,生蒲黃須包煎,水煎2次,分2次溫服。如此法服用3個(gè)月后,患者經(jīng)期腹痛及經(jīng)期腹壁處疼痛均減輕,于2017年2月5日于江西省婦幼保健院復(fù)查彩超提示：腹部切口處未見明顯異?；芈暋：罄^續(xù)隨訪3個(gè)月,隨訪期間腹壁處疼痛明顯減輕。

按語：患者因剖宮產(chǎn)術(shù)后感腹壁切口包塊,且月經(jīng)期感包塊疼痛伴進(jìn)行性加重,并有痛經(jīng),由彩色多普勒超聲及異位灶病理提示,可診斷為子宮內(nèi)膜異位癥,患者就初診前行手術(shù)治療,但3年后復(fù)發(fā),患者難以忍受手術(shù)及經(jīng)期疼痛之苦,此期間僅使用止痛藥以緩解癥狀,嚴(yán)重影響生活。梁師在前人的基礎(chǔ)上,提出沖氣上逆、瘀血內(nèi)阻的新病機(jī),提出了平?jīng)_降逆,化瘀通絡(luò)的治療法則。故此醫(yī)案中使用桂枝平?jīng)_降逆、散寒止痛；用白芍以疏肝理氣、緩中止痛,兩藥配伍,斂沖降逆、緩急止痛；水蛭有"逐惡血瘀血、破血瘕積聚”之功,其嗜血通絡(luò),以除"離經(jīng)之血”；生蒲黃、五靈脂,此兩藥配伍,可以使活血散瘀通脈、止痛止血的效力明顯增強(qiáng)；血竭,有"止痛,破積血,金創(chuàng)生肉”之功效,其既可散瘀,

又能止血,故止血而不留瘀,且一定的止痛作用。郁金、柴胡以疏肝郁,助血行,止腹痛。本病案中,據(jù)患者癥狀,標(biāo)本同治,平?jīng)_降逆,溫經(jīng)散寒,化瘀通絡(luò)消癥,使腹壁子宮內(nèi)膜異位包塊消失,痛經(jīng)癥狀明顯減輕。