國產(chǎn)明視插管軟鏡與光棒在頸椎損傷患者 氣管插管中的應(yīng)用比較*

盧增停，何綺桃，涂澤華，王立勛，李瑞鈺，胡浩翔

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院 麻醉科，廣東 中山 528415）

頸椎損傷患者多采用頸托固定或顱骨牽引進(jìn)行頭頸部制動，以避免發(fā)生繼發(fā)性脊髓損傷，頸椎損傷手術(shù)患者氣管插管全身麻醉時，應(yīng)注意避免插管時頸椎活動導(dǎo)致的二次損傷，頭頸部活動受限導(dǎo)致氣管插管困難[1]。國產(chǎn)明視插管軟鏡（video intubationscope，VIS）是一種新型的氣管插管便攜式電子軟鏡，其結(jié)構(gòu)和操作方法與纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscope，F(xiàn)OB）相似，具有操作方便、插管成功率高和損傷小的優(yōu)點[2-5]。光棒（light wand，LW）是一根可彎曲塑形的光導(dǎo)管芯，通過患者頸前區(qū)的透亮光斑判斷氣管導(dǎo)管的位置和方向，是引導(dǎo)氣管插管的盲探氣管插管工具，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）困難氣道管理指導(dǎo)已將光棒氣管插管列入困難插管技術(shù)[6]。本研究通過比較國產(chǎn)VIS和LW在頸椎損傷患者經(jīng)口氣管插管中的應(yīng)用效果，探討頸椎損傷患者氣管插管的適宜方法，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署了知情同意書。頸椎損傷手術(shù)患者60例，ASAⅠ或Ⅱ級。其中，男42例，女18例，年齡23～ 67歲，體重 51～ 82 kg、身高 150～ 182 cm。按照隨機數(shù)字表法將患者分為國產(chǎn)明視插管軟鏡組（VIS組）和光棒組（LW組），每組30例。兩組患者的一般資料和麻醉前氣道評估情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1和2。

1.2 麻醉方法

入選頸椎損傷手術(shù)患者術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h。麻醉前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓（blood pressure，BP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、心電圖（electrocardiogram，ECG）和麻醉趨勢指數(shù)（narcotrend index，NI）。在局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（invasive arterial blood pressure，IBP），取穩(wěn)定5 min后的數(shù)值為麻醉前基礎(chǔ)值。患者取平臥位，頸托固定者除去前頸托，保留后頸托。顱骨牽引者保留顱骨牽引，保持頭頸部制動。氣管插管過程中不后仰前屈頭頸部，不轉(zhuǎn)動頸部，僅輕輕上提下頜。靜脈麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.4μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，待患者意識消失后（NI值降至40～60時），行麻醉面罩通氣試驗，通氣順暢則給予羅庫溴銨0.9 mg/kg，1 min后行氣管插管。兩組患者均由熟練掌握國產(chǎn)VIS（型號A41，珠海邁德豪醫(yī)用科技有限公司）和LW氣管插管技術(shù)的麻醉科主治醫(yī)師專人實施氣管插管操作。術(shù)中麻醉及肌松維持：七氟烷吸入，丙泊酚、瑞芬太尼靜脈泵注，麻醉深度NI維持在40～60之間，羅庫溴銨間斷靜脈注射。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

表2 兩組患者氣道評估情況比較Table 2 Comparison of airway assessment between the two groups

1.3 插管方法

1.3.1 VIS組 在VIS插管鏡干及加強型氣管導(dǎo)管表面涂抹無菌液體石蠟，將氣管導(dǎo)管套在VIS插管鏡干近端。插管操作者位于患者頭端，先將一次性牙墊置入患者左口角保持張口位，操作者左手持VIS操作手柄端，右手中指、無名指和小指放置于患者下頜，稍上提下頜，拇指和食指在患者門齒水平握持VIS插管鏡干，使之沿舌背進(jìn)入口腔內(nèi)，操作控制手柄調(diào)節(jié)VIS插管鏡干，尋找會厭和聲門，發(fā)現(xiàn)聲門后將VIS插管鏡干通過聲門送入氣管內(nèi)，確認(rèn)氣管軟骨環(huán)后，沿VIS插管鏡干將加強型氣管導(dǎo)管推送進(jìn)入患者氣管內(nèi)。

1.3.2 LW組 在LW及加強型氣管導(dǎo)管表面涂抹無菌液體石蠟，LW置入氣管導(dǎo)管內(nèi)并使之前端與氣管導(dǎo)管尖端平齊。王冬青等[7]報道，以患者“門-甲垂線距離”作為LW前端折彎長度，將LW前端連同氣管導(dǎo)管折彎成大約90°（呈J型）。插管操作者位于患者頭端，左手撥開患者上下齒，左手拇指置于患者左側(cè)第二磨牙位置上提下頜，右手持LW及氣管導(dǎo)管從右側(cè)口角進(jìn)入口腔，沿舌背前進(jìn)，當(dāng)前端到達(dá)舌根部時，調(diào)整燈光向前，尋找聲門，通過觀察患者頸前部光斑，調(diào)節(jié)LW方向和深淺，當(dāng)LW光斑最亮處位于環(huán)甲膜位置（或向氣管延伸）時，表明LW及氣管導(dǎo)管已對準(zhǔn)及進(jìn)入聲門，此時右手固定LW，左手將加強型氣管導(dǎo)管順著LW推送入患者氣管內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組氣管插管時間、插管次數(shù)及成功率（3次插管未成功改用其他方法行氣管插管，并判定為插管失?。?，插管相關(guān)并發(fā)癥（牙齒松動或脫落、牙齦損傷出血和口咽部黏膜出血等），術(shù)后隨訪患者咽喉疼痛、聲音嘶啞等并發(fā)癥。觀察記錄兩組麻醉前（T1）、氣管插管前（T2）、氣管插管后 1 min（T3）、氣管插管后3 min（T4）和氣管插管后 5 min（T5）的 MAP 和 HR。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)均數(shù)比較采用配對t檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣管插管情況比較

VIS組氣管插管時間（25.3±13.6）s，LW組氣管插管時間（23.8±12.5）s，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者插管次數(shù)、一次氣管插管成功率及總成功率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組患者氣管插管情況比較 Table 3 Comparison of tracheal intubation between the two groups

2.2 兩組患者插管期間血流動力學(xué)指標(biāo)比較

與T1時比較，T2時兩組患者M(jìn)AP均明顯降低（P＜0.05），HR 無明顯變化（P＞0.05），與 T2時比較，T3～T4時兩組患者M(jìn)AP和HR均明顯升高（P＜0.05）。T3～T5各時點兩組MAP和HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.3 兩組患者氣管插管并發(fā)癥比較

口咽部黏膜出血VIS組1例，LW組2例；聲音嘶啞VIS組0例，LW組1例；咽喉疼痛VIS組2例，LW組2例；VIS組并發(fā)癥總發(fā)癥10.0%，LW組16.7%，兩組氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 5。

表4 兩組患者插管期間血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 4 Comparison of hemodynamics during tracheal intubation between the two groups （±s）

表4 兩組患者插管期間血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 4 Comparison of hemodynamics during tracheal intubation between the two groups （±s）

注：1）與T1比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t =2.35和4.06，P =0.022和0.000）；2）與T2比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t =6.81和7.87，P =0.000和0.000）；3）與T2比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t =6.16和7.21，P =0.000和0.000）；4）與T2比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t =5.80和5.67，P =0.000和0.000）；5）與T2比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t =4.29和4.22，P =0.000和0.000）

T4 T5 MAP/mmHg VIS組（n =30） 80.2±7.7 75.5±7.81） 90.5±9.22） 86.5±5.93） 76.5±6.5 LW組（n =30） 82.5±7.2 74.8±7.51） 91.2±8.62） 87.2±5.73） 75.5±6.6 t值 1.20 0.35 0.30 0.47 0.59 P值 0.237 0.724 0.762 0.642 0.557 HR/（次 /min） VIS組（n =30） 76.7±11.5 72.5±10.5 86.8±8.54） 82.6±7.55） 73.6±7.7 LW組（n =30） 75.5±10.6 73.2±9.8 87.4±9.64） 83.1±8.35） 72.8±6.9 t值 0.42 0.27 0.26 0.24 0.42 P值 0.676 0.791 0.799 0.808 0.673組別 T1 T2T3

表5 兩組患者氣管插管并發(fā)癥比較 例（%）Table 5 Comparison of tracheal intubation complications between the two groups n（%）

3 討論

頸椎損傷患者需要重視保護(hù)脊髓，防止加重脊髓損傷，氣管插管過程中應(yīng)保持頸椎穩(wěn)定。頸椎損傷患者既往常用的氣管插管方法有Macintosh直接喉鏡經(jīng)口氣管插管、清醒經(jīng)鼻盲探法和FOB引導(dǎo)法等，各有優(yōu)缺。傳統(tǒng)的Macintosh直接喉鏡需患者頭頸部盡量后仰，使口咽喉三條軸線重合，用力上提會厭以顯露聲門，可導(dǎo)致椎體移位，造成脊髓或神經(jīng)根損傷。經(jīng)鼻盲探法技術(shù)難度高，心血管應(yīng)激反應(yīng)強烈，創(chuàng)傷大。FOB是臨床麻醉中處理困難氣道的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，因價格昂貴、光纖易損壞、操作費時和培訓(xùn)周期長等因素難以普及。FOB目鏡小，光纖怕折，技術(shù)要求高，插管難度大。

國產(chǎn)VIS是用于氣管插管的便攜式新型電子軟鏡，具有使用方便、插管成功率高和損傷小的優(yōu)點[2-5]。LW是可彎曲塑形的光導(dǎo)管芯，通過觀察患者頸前透亮光斑引導(dǎo)氣管插管，ASA已將LW推薦為困難插管方法之一[6]。本研究通過比較VIS和LW用于頸椎損傷患者經(jīng)口氣管插管，發(fā)現(xiàn)這兩種方法均具有插管時間短、插管成功率高和損傷小的優(yōu)點。本研究中，VIS組氣管插管時間（25.3±13.6）s，LW組氣管插管時間（23.8±12.5）s，兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組一次插管成功率均達(dá)93.3%，插管總成功率均為100.0%，表明國產(chǎn)VIS和LW操控性好，均可在較短時間內(nèi)完成頸椎損傷患者的氣管插管。廖明鋒等[8]比較了LW和FOB用于強直性脊柱炎患者困難氣道的氣管插管，兩者均具有成功率高、并發(fā)癥少和對血流動力學(xué)影響輕微的優(yōu)點，而LW氣管插管時間明顯短于FOB。國產(chǎn)VIS整體結(jié)構(gòu)和操作方法與FOB相似，但VIS結(jié)構(gòu)設(shè)計更輕巧，操作更方便，價格較之FOB更低[9]。國產(chǎn)VIS操作手柄連接3.5寸TFT液晶顯示屏，影像清晰，插管視野較之FOB目鏡寬。此外，國產(chǎn)VIS軟性工作管為同軸電纜，采用特殊工藝，與FOB光纖相比較，堅韌抗折、抗彎曲，具有更優(yōu)異的纖韌性和操控性，鏡干不怕彎折，操控靈活，操作技術(shù)難度小于FOB。這可能是本研究中國產(chǎn)VIS和LW氣管插管時間相近的原因。周愚等[10]研究指出：和FOB比較，初學(xué)者可較快掌握VIS氣管插管方法，在普通患者中插管時間短、插管成功率高，該研究也表明VIS操控性優(yōu)于FOB，操作技術(shù)難度小于FOB。

在血流動力學(xué)方面，在氣管插管后1和3 min時，兩組患者M(jìn)AP和HR較之氣管插管前均明顯升高，但均在正常范圍內(nèi)，兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明國產(chǎn)VIS和LW氣管插管對患者刺激較小，血流動力學(xué)影響較輕。其原因可能是：VIS鏡干柔軟，無需提起會厭暴露聲門，對會厭和咽喉部直接刺激少，而LW引導(dǎo)插管時也不用挑起會厭，僅需輕提下頜，減少了對會厭和咽部感受器的機械性刺激。

VIS和LW引導(dǎo)插管均不受患者張口程度、喉頭高低及牙齒情況的影響，不需要患者頭頸部過度后仰，減少頸部移動程度，從而保護(hù)患者的頸椎和脊髓，避免醫(yī)源性二次傷害[3，11-12]，適用于頸椎損傷患者氣管插管。LW的優(yōu)勢在于：設(shè)備便宜，準(zhǔn)備快捷，使用方便，操作容易，不受口腔內(nèi)出血或分泌物的影響，其成功的關(guān)鍵是前端彎折的長度和角度[7]。LW組有2例患者在調(diào)整LW前端彎折的長度和角度后二次插管成功。LW以頸前透亮光斑引導(dǎo)氣管插管，屬盲探氣管插管技術(shù)，需掌握一定的技巧，避免暴力操作。上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異常、頸部瘢痕、皮膚黝黑透光性差應(yīng)禁用LW。VIS的優(yōu)勢在于可視化和插管鏡干實時可調(diào)節(jié)性，在液晶顯示屏直視下調(diào)節(jié)VIS插管鏡干，尋找會厭和顯露聲門，從而引導(dǎo)氣管插管。VIS不足之處在于：其插管鏡干前端攝像頭易被口咽部分泌物和出血沾染，導(dǎo)致視野不清，插管失敗。VIS組2例患者二次插管均源于此。因此，患者術(shù)前抗膽堿藥應(yīng)用要足夠，插管前應(yīng)吸凈口咽部分泌物，或可將吸痰管置入口腔內(nèi)或食道口持續(xù)吸引，也可利用VIS的吸引通道吸引。

綜上所述，國產(chǎn)VIS和LW均適用于頸椎損傷患者經(jīng)口氣管插管，氣管插管時間短，成功率高，插管并發(fā)癥少，對患者血流動力學(xué)影響較輕，各有優(yōu)缺點，可依患者氣管插管條件及操作者臨床經(jīng)驗選用。