腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合的臨床應(yīng)用研究

陳書(shū)德，紀(jì)文斌，王宏光，盧鵬，許聲江

（解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院 肝膽外科，海南 三亞 572000）

隨著腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)的普及與提高，臨床上開(kāi)始使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行膽總管切開(kāi)探查取石手術(shù)[1]。探查術(shù)后膽總管相關(guān)處理方案是選擇一期縫合還是T管引流，仍然存在較大分歧。本研究對(duì)腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽道鏡取石進(jìn)行了臨床研究，并對(duì)部分患者采用膽總管一期縫合術(shù)式，探討膽總管一期縫合在腹腔鏡膽道探查的臨床應(yīng)用 價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年8月－2017年8月在解放軍總院海南分院肝膽外科診斷為膽總管結(jié)石并行腹腔鏡膽總管探查的58例患者的臨床資料。其中，男32例，女26例，年齡38～72歲。根據(jù)是否行一期縫合，將患者分為兩組：一期縫合組30例，留置T管組28例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石；②未合并急性化膿性膽管炎或急性胰腺炎；③膽總管內(nèi)徑＞0.8 cm。所有患者均進(jìn)行超聲檢查或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）檢查確診，排除膽總管多發(fā)結(jié)石及泥沙樣結(jié)石患者；合并肝外膽道狹窄、重癥營(yíng)養(yǎng)不良以及其他嚴(yán)重疾病者，不納入本研究。兩組患者在年齡、性別、術(shù)前肝功能水平和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等方面比較，差異無(wú)均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)建立氣腹，采用4孔法操作。先分離膽囊管，夾閉但暫不切斷；繼而分離出膽囊動(dòng)脈，夾閉并離斷膽囊動(dòng)脈。在靠近膽總管上端處縱向切開(kāi)膽總管前壁1.0～2.0 cm，劍突下穿刺孔置入膽道鏡，探查肝內(nèi)膽管，再探查膽總管直至下端開(kāi)口處，用沖水法或取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石，膽道鏡再次探查確定無(wú)殘留結(jié)石、膽總管下段無(wú)狹窄后，4-0可吸收線連續(xù)或間斷縫合膽總管前壁。對(duì)于膽道炎癥較重、術(shù)中取石困難、不能確定是否取盡結(jié)石和膽總管下端不暢等情況，則按傳統(tǒng)于膽總管開(kāi)口處置入16～18號(hào)橡膠T管，4-0可吸收線連續(xù)或間斷全層縫合膽總管，用50 ml注射器抽生理鹽水從T管注入，確認(rèn)膽總管切口處無(wú)液體漏出，T管以最短的垂直距離于右上腹穿刺引出。兩組患者沖洗腹腔吸盡積液后，在Winslow孔處放置1根血漿引流管，經(jīng)肝下自腋前穿刺孔引出。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后均預(yù)防感染及補(bǔ)液治療，保持T管及腹腔引流通暢，留置T管組患者于術(shù)后7～10 d試行夾閉，術(shù)后28～42 d經(jīng)T管造影證實(shí)無(wú)膽石殘留后拔除。所有患者隨訪1年，每3個(gè)月復(fù)查肝功能、肝膽彩超，必要時(shí)復(fù)查磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）。一期縫合組患者術(shù)后發(fā)生膽漏2例，經(jīng)充分引流后痊愈并出院。留置T管組患者，術(shù)后發(fā)生膽漏2例，經(jīng)充分引流后痊愈，1例結(jié)石殘留，第56天經(jīng)T管竇道膽道鏡取出結(jié)石。兩組長(zhǎng)期隨訪均未出現(xiàn)膽管狹窄。兩組患者的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），一期縫合組的術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間明顯短于留置T管組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical effects between the two groups

3 討論

隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡膽道探查取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是目前利用微創(chuàng)技術(shù)治療膽總管結(jié)石的最佳方法，對(duì)適合的患者應(yīng)成為首選的治療方式[2]。術(shù)后出現(xiàn)膽漏、殘留結(jié)石和膽道狹窄，是腹腔鏡膽總管探查取石是否需要T管引流的爭(zhēng)議焦點(diǎn)[3]。既往膽總管切開(kāi)探查手術(shù)，術(shù)中常規(guī)放置T管引流，這主要是認(rèn)為，留置T管可對(duì)膽道減壓，引流膽汁，并防止膽漏和預(yù)防膽管狹窄發(fā)生，另外術(shù)后殘留結(jié)石可經(jīng)竇道取石[4]。但T管的留置可導(dǎo)致大量膽汁流失，T管異物所致膽總管炎性改變，并有T管脫落危險(xiǎn)，以上均可能延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[5]，與腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的理念相抵觸。另外，腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔干擾小，T管竇道形成緩慢，需要更長(zhǎng)時(shí)間的帶管狀態(tài)，反而增加了膽道感染與拔管后膽漏的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和縫合材料的改進(jìn)，加上腹腔鏡的放大作用，使膽總管一期縫合成為可能[7]。YIN等[8]報(bào)道，腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合有以下的優(yōu)勢(shì)：更少的術(shù)后合并癥、更短的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和腹腔引流留置時(shí)間。尹思能等[9]報(bào)道，縫合時(shí)邊距、針距控制在2 mm左右，即使不放置T管，也不易導(dǎo)致膽管狹窄。術(shù)中嚴(yán)密細(xì)致的縫合及術(shù)后縫線的吸收，也可降低再生結(jié)石和膽道狹窄的發(fā)生概率。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，一期縫合膽總管時(shí)采用4-0可吸收線連續(xù)或間斷縫合，針距及邊距均保持在1.5～2.0 mm，縫合時(shí)避免反復(fù)進(jìn)針及撕扯，動(dòng)作輕柔。本研究中，一期縫合組出現(xiàn)并發(fā)癥2例（6.7%），均為膽漏，經(jīng)引流后均痊愈出院，T管組出現(xiàn)并發(fā)癥3例（10.7%），其中2例膽漏，1例結(jié)石殘留，兩組長(zhǎng)期隨訪均未出現(xiàn)膽管狹窄，兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。WILLIAMS等[10]報(bào)道，膽總管切開(kāi)取石膽管一期縫合是安全有效的，并發(fā)癥發(fā)生率與留置T管無(wú)差異。另外本研究提示，一期縫合組避免了膽汁的大量流失，保護(hù)了胃腸道功能，縮短了住院時(shí)間，而且術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間明顯縮短，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了生活質(zhì)量。

術(shù)后膽漏和膽管狹窄是采用膽總管一期縫合術(shù)式的主要顧慮，而掌握是否需要留置T管的適應(yīng)證是手術(shù)成功的關(guān)鍵[11]。臨床診療中，一種固定術(shù)式不可能解決所有的問(wèn)題，相當(dāng)一部分患者仍需要通過(guò)T管引流來(lái)進(jìn)行膽道支撐和防止結(jié)石殘留。腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合的應(yīng)用有一定的適應(yīng)證[12]：①近期無(wú)嚴(yán)重膽道炎癥發(fā)作；②膽總管單發(fā)結(jié)石，相對(duì)易?。虎勰懣偣軆?nèi)徑1.0 cm以上；④確保取凈結(jié)石，膽管內(nèi)無(wú)殘留結(jié)石，膽總管下端通暢無(wú)狹窄。嚴(yán)格把握適應(yīng)證及具備嫻熟的腹腔鏡操作技巧，是減少腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合并發(fā)癥的關(guān)鍵[13]。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石膽管一期縫合方法避免了放置T管引起的一系列弊端，它保持了膽道的正常生理功能，具有創(chuàng)傷小、縮短住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術(shù)的優(yōu)越性，在臨床上是安全可行的，值得推廣。