上海市第六人民醫(yī)院放射科(上海 200233)

王 雷

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)發(fā)病率逐年上升并有逐漸年輕化的趨勢(shì)[1]。臨床上以早發(fā)現(xiàn)，早治療提高患者生存率，腋窩淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移是乳腺癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，手術(shù)治療方案也是根據(jù)乳腺癌轉(zhuǎn)移的分期而進(jìn)行制定，因此評(píng)價(jià)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對(duì)手術(shù)方案有重要臨床意義[2-3]。寶石能譜CT成像(gemstone spectral imaging，GSI)能夠獲得多種能譜圖像并進(jìn)行多參數(shù)定量分析，具有高清成像和物質(zhì)分離等優(yōu)點(diǎn)，具有較高的臨床診斷準(zhǔn)確性，臨床上常用于腫瘤的定位、定性診斷，相比常規(guī)CT具有明顯優(yōu)勢(shì)[4-5]。因此理論上可認(rèn)為GSI對(duì)乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血供情況信息顯示更全面，本研究就以我院乳甲外科收治的63例經(jīng)病理確診的乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，探究GSI對(duì)乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血供情況的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2018年8月我院乳甲外科收治的63例經(jīng)病理確診的乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入選患者均符合第8版《內(nèi)科學(xué)》[6]上乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)病理科穿刺檢查確診；(3)入選患者均為女性；(4)患者均知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者進(jìn)行過(guò)放、化療治療；(2)患者伴有其他惡性腫瘤；(3)心肝腎功能?chē)?yán)重障礙。乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者術(shù)中均進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(140枚淋巴結(jié))，根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分為轉(zhuǎn)移組(42枚)和非轉(zhuǎn)移組(98枚)。轉(zhuǎn)移組年齡34-65歲，平均年齡(51.4±3.5)歲，體重58-70kg，平均體重(63.4±4.3)kg；非轉(zhuǎn)移組年齡33-68歲，平均年齡(52.3±4.0)歲，體重57-69kg，平均體重(62.6±4.8)kg，兩組患者年齡、體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究提交我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)。

1.2 儀器與方法本研究患者均采用GE Discovery CT750 HDCT掃描儀進(jìn)行掃描，掃描過(guò)程患者取仰臥位，雙手上舉放于頭部?jī)蓚?cè)，手掌置于頭頂正上方，經(jīng)肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘海醇350(mgI/mL)80mL，控住阻塞速度約2.9ml/s，于注射完后后33s開(kāi)始進(jìn)行掃描，掃描范圍由從頸根部往下開(kāi)始掃描，到達(dá)乳房下緣或胸廓下緣為止。掃描儀參數(shù)：管電壓80KeV和140KeV 瞬時(shí)(0.5ms)切換，管電流550mA，螺距1.375∶1，轉(zhuǎn)速0.8s/r，掃描視野50cm，重建視野50cm，層厚及層間距均為5mm，能譜數(shù)據(jù)重建層厚為 1.25mm。

1.3 分析方法掃描儀掃描后圖像后處理采用ADW4.6工作站及GSI-view軟件進(jìn)行處理，由兩位我院影像科副主任醫(yī)師及以上級(jí)別的醫(yī)師進(jìn)行圖像盲評(píng)，一位醫(yī)師進(jìn)行淋巴結(jié)選取，另一位進(jìn)行淋巴結(jié)能譜分析。在每個(gè)淋巴結(jié)選取3-5個(gè)感興趣區(qū), 盡量避開(kāi)淋巴結(jié)邊緣及囊變壞死區(qū)域,，取平均值進(jìn)行記錄，有軟件自動(dòng)生成KeV-CT值曲線，并記錄每一枚淋巴結(jié)的碘基值和相對(duì)應(yīng)層面主動(dòng)脈的碘基值，同時(shí)在不同KeV值下進(jìn)行淋巴結(jié)CT值以及相對(duì)應(yīng)層面的主動(dòng)脈CT值。使用軟件分別進(jìn)行制作轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組的淋巴結(jié)平均KeV-CT值曲線，計(jì)算兩組患者KeV-CT值曲線斜率[K=(HU 40KeV-HU 70KeV)/30]，使用標(biāo)準(zhǔn)化碘基值(淋巴結(jié)碘基值/主動(dòng)脈碘基值)以及在不同KeV值下的標(biāo)準(zhǔn)化CT值(淋巴結(jié)CT值/主動(dòng)脈CT值)來(lái)減少因個(gè)體差異導(dǎo)致的誤差增大，利用最佳單能量進(jìn)行血管成像(CT angiography，CTA)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均使用(±s)表示，兩獨(dú)立兩本之間比較使用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)(Z)，記P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以受試者工作曲線(receiver operating characteristic，ROC)來(lái)判斷其預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組淋巴結(jié)平均KeV-CT值曲線40-70KeV區(qū)間，轉(zhuǎn)移組KeV-CT值斜率平均值(3.65±0.52)，非轉(zhuǎn)移組KeV-CT值斜率平均值(4.98±1.28)，轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)的KeV-CT值斜率明顯低于非轉(zhuǎn)移組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)，70KeV以上區(qū)間斜率逐漸趨于水平。

2.2 兩組淋巴結(jié)各指標(biāo)比較轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)KeV斜率、碘基值、標(biāo)準(zhǔn)化碘基值均顯著低于非轉(zhuǎn)移組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

2.3 兩組淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)化CT值差異性檢驗(yàn)在不同KeV下轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)化CT值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 各指標(biāo)對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷能力KeV-CT值斜率ROC曲線下AUC=0.801，碘基值A(chǔ)UC=0.779，標(biāo)準(zhǔn)化碘基值A(chǔ)UC=0.884，標(biāo)準(zhǔn)化碘基值診斷率最高，見(jiàn)表3、圖1。

2.5 GSI對(duì)病灶及腫瘤供血63例患者中病理檢測(cè)病灶93處，GSI共檢測(cè)出87處，檢測(cè)率93.5%。最佳單能量圖像KeV值在65-70之間，碘/水基物質(zhì)圖、毛刺、胸壁侵犯、水/脂基物質(zhì)圖對(duì)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌病灶范圍及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯示更清晰，見(jiàn)圖2-7。

表1 兩組淋巴結(jié)各指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組淋巴結(jié)各指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 轉(zhuǎn)移組（n=42） 非轉(zhuǎn)移組（n=98） t P KeV斜率 3.65±0.52 4.98±1.28 6.497 ＜0.001碘基值 17.98±3.38 24.69±4.64 8.452 ＜0.001標(biāo)準(zhǔn)化碘基值 0.15±0.01 0.22±0.01 37.955 ＜0.001

表2 兩組淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)化CT值差異性檢驗(yàn)（±s）

表2 兩組淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)化CT值差異性檢驗(yàn)（±s）

標(biāo)準(zhǔn)化CT值 40KeV 50KeV 60 KeV 70 KeV 80 KeV 90 KeV 100 KeV 110 KeV轉(zhuǎn)移組(n=42) 0.20±0.02 0.19±0.02 0.11±0.02 0.21±0.04 0.023±0.05 0.27±0.06 0.29±0.08 0.35±0.11非轉(zhuǎn)移組(n=42) 0.22±0.04 0.18±0.04 0.18±0.04 0.18±0.04 0.23±0.05 0.27±0.07 0.28±0.07 0.31±0.09 P 0.140 0.081 0.314 0.895 0.982 0.926 0.531 0.267

表3 各指標(biāo)對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷能力

圖1 各指標(biāo)對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷的ROC曲線。

3 討 論

目前乳腺癌在臨床上常見(jiàn)的檢查方案多以鉬靶X線及超聲檢查為主，而乳腺X線是首選的乳腺癌篩查手段，超聲同時(shí)具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)能夠檢查出X線不能顯示的致密性病灶，兩者聯(lián)合具有高度互補(bǔ)性[7-8]。但對(duì)于乳腺癌組織超聲和X線均會(huì)出現(xiàn)重疊現(xiàn)象，可能出現(xiàn)誤診和漏診現(xiàn)象，并且兩種方法對(duì)腫瘤浸潤(rùn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等檢查具有局限性[9-10]。MRI對(duì)乳腺癌檢出敏感性較高，可顯示X先鉬靶無(wú)法發(fā)現(xiàn)的部位，但檢查禁忌癥較多，耗費(fèi)過(guò)大[11]。常規(guī)CT檢查只有對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移形態(tài)進(jìn)行性質(zhì)判斷，數(shù)據(jù)較單一，診斷時(shí)主觀性較強(qiáng)，對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估具有局限性。GSI具有多參數(shù)定量成像模式，可定性、定量進(jìn)行判斷淋巴結(jié)性質(zhì)，具有較高的純度和通透性，通過(guò)圖像處理可優(yōu)化圖像質(zhì)量，并且可以自主選擇最佳單能量圖像，有利于減少CT產(chǎn)生的線束硬化偽影，從而提高圖像噪聲對(duì)比[12-15]。GSI可以直接測(cè)定碘含量和平均碘含量，在不同濃度對(duì)比劑下的測(cè)定值和真實(shí)值相關(guān)，從而可間接反映出不同病變組織的血供情況[16]。

在不同KeV值下癌組織都對(duì)應(yīng)一個(gè)CT值，根據(jù)不同能量水平和所測(cè)得的CT值就可在二維坐標(biāo)系中生成KeV-CT曲線，KeV-CT曲線可以反映組織的質(zhì)量吸收系數(shù)與不同能量之間的關(guān)系[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，40-70KeV區(qū)間，轉(zhuǎn)移組KeV-CT值斜率平均值(3.65±0.52)，非轉(zhuǎn)移組KeVCT值斜率平均值(4.98±1.28)，轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)的KeV-CT值斜率明顯低于非轉(zhuǎn)移組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，70KeV以上區(qū)間斜率逐漸趨于水平。因此本研究選取40-70KeV的斜率進(jìn)行研究，并發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)斜率小于非轉(zhuǎn)移組。在周靜宜等人[18]在對(duì)肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生肺癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中KeV斜率低于未發(fā)生肺癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，該結(jié)果與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本一致。碘基圖可以反映組織中碘濃度情況，從而間接反映出組織血供水平。本研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)KeV斜率、碘基值、標(biāo)準(zhǔn)化碘基值均顯著低于非轉(zhuǎn)移組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在不同KeV下轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)化CT值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。表明標(biāo)準(zhǔn)化碘基值比標(biāo)準(zhǔn)化CT值更能反映較多的診斷信息。李輝等人[19]研究發(fā)現(xiàn)在肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的碘基值小于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，本研究結(jié)果與其一致。同時(shí)本研究對(duì)KeV-CT值斜率、碘基值、標(biāo)準(zhǔn)化碘基值進(jìn)行診斷能力評(píng)價(jià)，AUC面積分別為0.801、0.779、0.884，結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)化碘基值診斷率最高。陳學(xué)力等人[20]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)DSA血管造影發(fā)現(xiàn)乳腺癌癌組織位置與供血?jiǎng)用}有關(guān)，在乳腺外側(cè)象限以胸外側(cè)動(dòng)脈供血，乳腺內(nèi)側(cè)象限多以胸廓內(nèi)動(dòng)脈供血。本研究利用軟件進(jìn)行最佳單能量血管重建，結(jié)果顯示腫瘤血?jiǎng)用}明顯增粗，并且腫瘤供血?jiǎng)用}多以胸外側(cè)動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈為主，與陳學(xué)力研究基本一致。

圖2-7 GSI對(duì)病灶及腫瘤血管供血。圖2：常規(guī)增強(qiáng)CT，病灶分界欠清晰；圖3：67KeV單能量圖像，病灶邊界顯示清晰；圖4：水/脂基物質(zhì)圖；圖5：?jiǎn)文芰?5KeV顯示病灶向胸壁侵犯，胸大肌受侵；圖6：水/脂基物質(zhì)發(fā)現(xiàn)左側(cè)高密度小病灶；圖7：40KeV下CTA腫瘤血供主要來(lái)自于胸廓內(nèi)動(dòng)脈及胸外側(cè)動(dòng)脈。

綜上所述，GSI能夠提供精確的單能量圖像、能譜曲線等定量指標(biāo)，在形態(tài)學(xué)和功能學(xué)上都能夠提供全面的病理學(xué)信息，對(duì)于乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)及診斷具有顯著臨床意義。