RET 基因融合突變的非小細(xì)胞肺癌的治療進(jìn)展

楊科，李峻嶺

1北京市朝陽(yáng)區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京 100065

2國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科，北京 100021

目前，中國(guó)肺癌的發(fā)病率和病死率在全世界范圍內(nèi)均高居首位。2018年，全球約有1810萬癌癥新發(fā)病例和960萬癌癥死亡病例，其中肺癌的發(fā)病率和病死率分別為11.6%、18.4%[1]。

隨著精準(zhǔn)治療概念的提出與發(fā)展，臨床對(duì)不同類型肺癌驅(qū)動(dòng)基因的認(rèn)識(shí)越來越深入，針對(duì)各種不同驅(qū)動(dòng)基因類型的肺癌個(gè)體化靶向治療的探索也在不斷推動(dòng)。2011年，研究者首次在肺腺癌組織中發(fā)現(xiàn)酪氨酸激酶受體編碼基因RET（rearranged during transfection）基因融合突變[2]，后繼針對(duì)RET基因的研究不斷深入開展。研究表明，中國(guó)肺癌患者的RET基因融合突變率較低，僅為1%～2%[3]；但是，由于中國(guó)的肺癌患病群體基數(shù)較大，因而該類患者在臨床中并不少見。近年來，中國(guó)肺癌的發(fā)病率逐年增高，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)。其中不乏部分年輕、不吸煙的肺腺癌患者，這部分患者在檢查中常常發(fā)現(xiàn)RET基因的融合突變，針對(duì)于該類患者的個(gè)體化治療越來越受到臨床醫(yī)師和研究者的關(guān)注。本文將系統(tǒng)地回顧RET基因融合突變非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的靶向治療進(jìn)展。

1 RET基因

RET基因最早由Takahashi等[4]在轉(zhuǎn)化培養(yǎng)的小鼠的NTH3T3細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)并命名，該基因是位于第10號(hào)染色體長(zhǎng)臂上的原癌基因（10q11.2），全長(zhǎng)約為60 000 bp。它編碼產(chǎn)生的RET蛋白是一種存在于細(xì)胞膜上的受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTK），通過受體與配體的結(jié)合，刺激細(xì)胞內(nèi)區(qū)域發(fā)生磷酸化，從而激活下游信號(hào)，參與調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化[5-6]。目前，相關(guān)研究認(rèn)為，RET基因通過本身斷裂與其他基因接合的方式發(fā)生重組，成為一個(gè)新的融合基因。RET基因發(fā)生點(diǎn)突變和RET基因發(fā)生融合突變可以使RET基因逃脫配體調(diào)控，自我磷酸化強(qiáng)化、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能增強(qiáng)，促使激酶的活化以及原癌基因的轉(zhuǎn)化，誘發(fā)腫瘤生成[7-9]。而RET基因在腫瘤患者中的活化機(jī)制主要包括以下兩點(diǎn)：①RET基因M918T等位點(diǎn)的點(diǎn)突變。RET基因點(diǎn)突變被認(rèn)為是甲狀腺乳頭狀癌的一個(gè)驅(qū)動(dòng)基因[10]，但在其他類型腫瘤中較為少見。②RET基因發(fā)生融合突變。RET基因通過本身斷裂再與其他基因接合的方式發(fā)生重組，成為一個(gè)新的融合基因，如RET基因與其融合的伴侶基因如KIF5B、TRIM33、CCDC6和NCOA4等基因的融合突變。在甲狀腺髓樣癌[11-12]、NSCLC[2]、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2型[5]、先天性巨結(jié)腸[13]等惡性腫瘤中，均發(fā)現(xiàn)存在RET基因融合突變現(xiàn)象。目前，在NSCLC中發(fā)現(xiàn)的，與RET基因發(fā)生融合突變的類型包括CCDC6（10q21）、KIF5B等，而其中KIF5BRET型融合突變較為多見[14-15]。截至目前，KIF5BRET融合基因已被證實(shí)存在多種變體，其中K15：R12是最常見的一種變體，占KIF5B-RET融合基因變體的60%～70%[9,16]。

目前，針對(duì)RET基因的融合突變，尚缺乏特異性檢測(cè)手段，免疫組織化學(xué)法（immunohistochemistry，IHC）、熒光原位雜交法（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）、逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）結(jié)合實(shí)時(shí)定量聚合酶鏈反應(yīng)法、PCR/Sanger測(cè)序和直接DNA測(cè)序等均是臨床常用的檢測(cè)方法[17-18]。FISH的操作簡(jiǎn)單、方便，且價(jià)格便宜，因而應(yīng)用較廣，但是，將來新一代的多基因測(cè)序方法可能將會(huì)取代單一的基因檢測(cè)方式更多地被應(yīng)用[19-20]。

2 RET 基因在肺癌中的認(rèn)識(shí)歷程

相關(guān)研究顯示，正常肺組織中，RET基因的表達(dá)率極低；而肺癌患者腫瘤組織中，RET基因發(fā)生了融合突變，表達(dá)率明顯增高[21]。Ju等[2]在肺腺癌患者中首次發(fā)現(xiàn)了KIF5B-RET基因融合突變；隨后，研究發(fā)現(xiàn)，RET基因融合突變是NSCLC的驅(qū)動(dòng)基因之一，但是該突變的發(fā)生率較低，而且RET基因與其他驅(qū)動(dòng)基因如表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase、ALK）、鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B（V-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B，BRAF）、鼠類肉瘤病毒癌基因（V-Ki-ras2 Kirsten ratsarcoma viral oncogene homolog，KRAS）、人類表皮生長(zhǎng)因子受體 2（human epidermal growth factor receptor 2，ERBB2）等相互排斥[2,22-24]。關(guān)于RET基因融合突變的概率與NSCLC患者的地域、年齡、性別、吸煙狀況、病理分期、組織學(xué)類型等不同因素之間關(guān)系的一系列臨床研究，分析總結(jié)了RET基因融合突變的NSCLC患者相對(duì)明顯的臨床特征，一般多見于年齡偏低（≤60歲）、非吸煙患者，而且多數(shù)患者具有病理呈現(xiàn)低分化傾向，腫瘤瘤體較小但常多發(fā)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多達(dá)N2或以上分期的臨床特征[9,15,21,23,25-30]。

3 RET基因融合突變NSCLC的靶向治療

既往用于RET基因融合突變NSCLC患者的靶向治療藥物，最早有凡德他尼（Vandetanib）、卡博替尼（Carbozantinib）或舒尼替尼（Sunitinib）等多靶點(diǎn)的酪氨酸激酶抑制劑，但這些藥物對(duì)于RET基因融合突變的選擇性并不強(qiáng)、療效欠佳。隨后，樂伐替尼（Lenvatinib）、艾樂替尼、Agerafenib（RXDX-105）、莫特塞尼（Motesanib）、多韋替尼（Dovitinib）、普納替尼（Ponatinib）、AUY922、阿帕替尼等新型藥物也被嘗試用于治療RET基因融合突變NSCLC患者，但研究數(shù)據(jù)顯示并無明顯提升。而新藥 BLU-667（Pralsetinib）和 LOXO-292（Selpercatinib）的出現(xiàn)，顯示出更多的臨床獲益。

3.1 凡德他尼

凡德他尼作為一種多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，除了能夠抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR2）和EGFR之外，還可以作用于RET信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而發(fā)揮抗腫瘤作用[31-32]。Natale等[33]和Lee等[34]分別開展了凡德他尼單藥治療RET基因融合突變晚期NSCLC的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，但遺憾的是，均未得出總生存期（overall survival，OS）和無進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）延長(zhǎng)的結(jié)果。Suzuki等[35]在體外實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，凡德他尼對(duì)RET融合突變肺癌細(xì)胞的增殖具有一定的抑制作用。另外，凡德他尼也被證實(shí)可以抑制存在KIF5B-RET融合基因[9,27]、CCDC6-RET融合基因[14]的肺腺癌患者腫瘤細(xì)胞的增殖。Gautschi等[31]研究采用凡德他尼對(duì)存在KIF5B-RET基因融合的NSCLC患者進(jìn)行治療，并取得了良好的療效。一項(xiàng)Ⅱ期LURET研究納入了19例既往接受過治療的RET基因陽(yáng)性NSCLC患者，并給予凡德他尼治療（300 mg/d），結(jié)果顯示，在17例可評(píng)估療效的患者中，患者的總體客觀緩解率（objective remission rate，ORR）為53%，中位PFS為4.7個(gè)月；3～4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率較高，主要表現(xiàn)為高血壓、皮疹、腹瀉、QT間期延長(zhǎng)和皮膚干燥，其中高血壓發(fā)生率較高，可達(dá)58%；患者因不能耐受藥物相關(guān)不良反應(yīng)導(dǎo)致治療中斷的發(fā)生率為21%，50%的患者治療減量[36]。另一項(xiàng)Ⅱ期NCT01823068研究納入了18例RET基因融合突變的NSCLC患者，并給予凡德他尼治療，結(jié)果顯示患者的ORR為15%，疾病控制率（disease control rate，DCR）為65%，中位PFS為4.5個(gè)月，中位OS為11.6個(gè)月，3～4級(jí)不良反應(yīng)以高血壓、QT間期延長(zhǎng)較為多見[37]。

NCT01582191研究對(duì)凡德他尼聯(lián)合依維莫司治療NSCLC患者的療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，該研究共納入17例晚期RET融合基因陽(yáng)性的NSCLC患者，患者的中位年齡為59歲，其中11例患者存在腦轉(zhuǎn)移，12例患者的RET基因融合突變類型為KIF5BRET型，2例患者的RET基因融合突變類型為CCDC6-RET型，存在KIF5B-RET融合基因的NSCLC患者的客觀有效率為73%，存在CCDC6-RET融合基因的NSCLC患者的客觀有效率為100%；3例腦轉(zhuǎn)移患者治療有效；10例RET基因融合突變患者的中位無疾病進(jìn)展期為8個(gè)月；皮疹、1級(jí)乏力、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高、血小板下降為常見不良反應(yīng)，上述不良反應(yīng)發(fā)生率分別為82%、77%、77%、41%、41%[38]。

3.2 卡博替尼

卡博替尼是一種小分子多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，可以通過抑制酪氨酸激酶受體RET、MET、VEGFR-1/2/3、KIT等酪氨酸激酶活性，發(fā)揮抗腫瘤作用[39-40]。相關(guān)研究提示，對(duì)于RET基因融合突變NSCLC患者，卡博替尼可抑制RET基因產(chǎn)生應(yīng)答，進(jìn)而抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移及新血管生成[39,41]。Drilon等[42]報(bào)道了一項(xiàng)卡博替尼Ⅱ期臨床試驗(yàn)的第一階段研究成果，該研究共入組26例肺腺癌患者，采用卡博替尼對(duì)患者進(jìn)行治療，16例患者以KIF5B-RET融合突變?yōu)橹?，結(jié)果顯示在25例可評(píng)估療效的患者中，7例患者達(dá)到部分緩解。不良反應(yīng)主要為3級(jí)脂肪酶增加、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶增加、血小板減少，上述不良反應(yīng)的發(fā)生率為別為15%、8%、8%，治療期間無藥物相關(guān)死亡；19例患者因藥物相關(guān)不良反應(yīng)需要減少藥物劑量；16例患者在隨訪過程中死亡。

3.3 舒尼替尼

舒尼替尼是一種口服多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，能夠抑制多種RTK，可以針對(duì)血小板源生長(zhǎng)因子受體（platelet-derved growth factor receptor，PDGFR）（PDGFRα、PDGFRβ）、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（VEGFR1、VEGFR2和VEGFR3）等多個(gè)受體發(fā)揮抑制腫瘤血管生成和抗腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的多重作用。目前，舒尼替尼治療RET基因融合突變NSCLC患者的療效尚存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究顯示，舒尼替尼可能能夠改善晚期NSCLC的預(yù)后[43]；而另一項(xiàng)回顧性研究卻并未發(fā)現(xiàn)舒尼替尼具有改善晚期NSCLC預(yù)后的作用[44]。Wu等[45]報(bào)道了1例KIF5B-RET融合突變陽(yáng)性的肺腺癌患者，患者出現(xiàn)呼吸衰竭后，口服舒尼替尼，隨后患者呼吸窘迫癥狀緩解、氧合狀況明顯改善，臨床治療成功；提示舒尼替尼在KIF5B-RET突變陽(yáng)性的肺腺癌患者中可能具有一定的治療效果。

3.4 樂伐替尼

樂伐替尼是一種口服多靶點(diǎn)酪氨酸激酶RTK抑制劑，不僅可以抑制RTK，而且還能夠選擇性地抑制VEGFR的激酶活性以及成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受 體（fibroblast growth factor receptor，F(xiàn)GFR）、PDGFRα、酪氨酸激酶KIT和RET。NCT01877083Ⅱ期研究納入了25例RET基因融合突變NSCLC患者，入組患者不限制既往治療，使用樂伐替尼（24 mg/d）對(duì)入組患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，12例患者的腫瘤病灶縮小，客觀有效率為16%，疾病控制率為76%，中位無疾病進(jìn)展生存期為7.3個(gè)月；12例有效患者的有效時(shí)間均超過23周；該研究還顯示，92%的患者出現(xiàn)了3級(jí)以上不良反應(yīng)，76%的患者出現(xiàn)過治療中斷，64%的患者因不能耐受不良反應(yīng)而導(dǎo)致藥物減量，3例患者因不良反應(yīng)而死亡，5例患者因不良反應(yīng)而出組，其中最常見的不良反應(yīng)為高血壓、惡心、食欲下降、腹瀉、蛋白尿、嘔吐，上述各不良反應(yīng)發(fā)生率分別為68%、60%、52%、52%、48%、44%[46]。

3.5 艾樂替尼

相關(guān)體外研究顯示，艾樂替尼可抑制RET基因發(fā)生融合突變，其對(duì)兩種常見的RET融合突變（V804L和V804M）有效；同時(shí)，艾樂替尼不作用于VEGFR2，因而避免了抗血管生成的藥物毒性。體外研究表明，艾樂替尼可以抑制KIF5B-RET陽(yáng)性肺腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，誘導(dǎo)CCDC6-RET陽(yáng)性肺腺癌細(xì)胞死亡[47]。在日本和美國(guó)，一項(xiàng)應(yīng)用艾樂替尼治療伴隨RET基因融合突變肺腺癌患者的ALL-RET臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，Ⅰ/Ⅱ期研究正在進(jìn)行，具體數(shù)據(jù)尚未披露[48]。

3.6 Agerafenib（RXDX-105）

RXDX-105是一種可以作用于腫瘤細(xì)胞的BRAF（V600E/WT）和C-RAF靶點(diǎn)，同時(shí)也能作用于ABL-1、C-KIT、RET、PDGFRβ和VEGFR2等靶點(diǎn)的多靶點(diǎn)抑制劑。NCT01877811研究共納入了21例RET基因融合突變的NSCLC患者，13例患者的RET基因融合突變類型為KIF5B-RET型，8例患者的RET基因融合突變類型為非KIF5B-RET型，所有患者入組前均未接受過針對(duì)RET融合基因的靶向治療，結(jié)果顯示，接受Agerafenib（RXDX-105）治療后，13例存在KIF5B-RET融合基因的患者治療無效，8例無KIF5B-RET融合基因患者的客觀有效率為75%；治療過程中最常見的不良反應(yīng)為皮疹、低磷血癥、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）升高、貧血，且上述不良反應(yīng)的發(fā)生率分別為10%、8%、7%、7%，其中1例患者出現(xiàn)3級(jí)皮疹并發(fā)致死性肺泡出血[49]。

3.7 其他藥物

目前，莫特塞尼、多韋替尼、普納替尼、AUY922、索拉非尼、阿帕替尼等多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑被嘗試作為RET-TKI用于伴隨RET基因融合NSCLC患者的治療，但其證據(jù)多來自臨床前研究、病例報(bào)道或回顧性研究[41,46,50-51]。其中，在一項(xiàng)應(yīng)用普納替尼治療伴隨RET基因融合NSCLC患者的Ⅱ期研究NCT01813734中[52]，研究數(shù)據(jù)顯示PFS獲益并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，反而因?yàn)槠占{替尼引起的不良反應(yīng)明顯而退市。雖然，多數(shù)廣譜RET-TKI在一些研究中顯示出受試者有一定的生存獲益，但缺乏進(jìn)一步證據(jù)的支持。但這類藥物會(huì)同時(shí)抑制VEGF及EGFR等其他靶點(diǎn)，由此導(dǎo)致的不良反應(yīng)及獲得性耐藥也成為限制這類藥物臨床應(yīng)用的主要問題之一。

3.8 BLU-667（Pralsetinib）和LOXO-292（Selpercatinib）

目前，BLU-667、LOXO-292作為RET抑制劑受到學(xué)者廣泛關(guān)注。

BLU-667（Pralsetinib）是一種新型 RET 抑制劑，對(duì)RET基因融合突變及點(diǎn)突變（包括KIF5BRET、CCDC6-RET融合類型及RET V804E/L/M和Y806C/H/N）較為敏感。ARROWⅠ期臨床研究納入了51例患者，其中有29例甲狀腺髓樣癌患者，19例NSCLC患者，2例甲狀腺乳頭狀癌患者，1例副神經(jīng)節(jié)瘤患者，所有患者給予BLU-667治療并觀察，研究結(jié)果顯示伴隨RET基因融合NSCLC患者的ORR達(dá)50%，顯示出較好的抗腫瘤活性；該研究中可評(píng)估療效的40例患者中，有19例甲狀腺髓樣癌患者和11例NSCLC患者，在為期約11個(gè)月的觀察期中，1例患者獲得了完全緩解，17例患者獲得了部分緩解，20例患者病情穩(wěn)定，2例患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展，其中NSCLC患者的客觀反應(yīng)率為50%；入組患者對(duì)BLU-667的耐受性良好，主要不良反應(yīng)為高血壓、中性粒細(xì)胞減少、ALT升高、乏力、腹瀉，上述不良反應(yīng)的發(fā)生率分別為8%、4%、2%、2%、2%，且多數(shù)不良反應(yīng)為1～2級(jí)，未出現(xiàn)4～5級(jí)不良反應(yīng)[53]。2019年，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）摘要收錄了ARROW試驗(yàn)的更新數(shù)據(jù)，該試驗(yàn)共納入了79例RET基因融合患者，既往接受中位治療線數(shù)為2線，其中39%的患者伴有腦轉(zhuǎn)移，給予BLU-667治療后，57例患者可以評(píng)估療效，患者的ORR為56%，DCR為91%；伴有腦轉(zhuǎn)移的患者也觀察到了腦轉(zhuǎn)移灶的縮小，而且BLU-667的安全性良好；同時(shí)，該研究還觀察到，BLU-667的療效與患者既往接受的治療方案及RET融合亞型無關(guān)[54]。

LOXO-292（Selpercatinib）是一種高選擇性的RET抑制劑，對(duì)于RET融合突變及點(diǎn)突變（包括KIF5B-RET型、CCDC6-RET型及RET V804L/M和M918T耐藥）敏感。LIBRETTO-001Ⅰ期研究納入了82例不同類型的RET陽(yáng)性腫瘤患者，其中RET融合突變NSCLC患者有38例，結(jié)果顯示LOXO-292對(duì)于不同類型的RET融合突變患者，均有較好的抑瘤效果。LOXO-292治療伴隨RET基因融合突變的NSCLC患者的總體緩解率為77%，其中KIF5B-RET融合突變類型的NSCLC患者的緩解率達(dá)81%。而且，LOXO-292除了總體緩解率高之外，抗瘤活性也比較持久，而且LOXO-292的耐受性良好，主要不良反應(yīng)為乏力、腹瀉、便秘、口干、惡心和呼吸困難，對(duì)應(yīng)的發(fā)生率分別為20%、16%、15%、12%、12%、和11%，且絕大多數(shù)不良反應(yīng)為1～2級(jí)，并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的4～5級(jí)不良反應(yīng)[55]。

4 小結(jié)與展望

臨床中，越來越多伴有RET基因融合突變的NSCLC患者被發(fā)現(xiàn)。在目前的一些研究中，RET抑制劑在相關(guān)治療領(lǐng)域表現(xiàn)出一定的臨床獲益，但其療效和安全性仍需密切觀察，有待更多的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。相信在不久的將來，隨著療效更好、更安全的高選擇性的RET抑制劑藥物的出現(xiàn)，更多的存在RET基因融合突變的NSCLC患者的治療模式將發(fā)生改變。新的藥物、新的治療模式必將開啟RET基因融合突變NSCLC患者治療的新篇章。