譚繼初 曾鵬程 陶 輝 楊金生 崔楚坤

佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院放射科（佛山528500）

結(jié)直腸癌是發(fā)生于結(jié)直腸道的惡性腫瘤，其發(fā)生率在胃腸道腫瘤中位列第四，其早期癥狀不明顯，隨著癌腫的增大可出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、便血、腹瀉、腹瀉與便秘交替、局部腹痛等癥狀，晚期則有貧血、體重減輕等惡病質(zhì)癥狀。由于其早期癥狀不明顯，許多患者確診時(shí)已有轉(zhuǎn)移，甚至以轉(zhuǎn)移癥狀為首診癥狀［1］。結(jié)直腸癌在臨床上的治療方法多以外科手術(shù)輔以放化療，治療效果確切，但在治療后，有50%的患者會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。由于腸道及肝臟的血流循環(huán)特點(diǎn)，大部分的結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移患者皆有肝臟轉(zhuǎn)移，故若通過(guò)肝轉(zhuǎn)移征象探尋結(jié)直腸原發(fā)病灶所在，將極大縮短患者確診時(shí)間，并增大其早期治療機(jī)會(huì)、提升其后續(xù)生存率［2］。本研究擬通過(guò)探究CT下的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤征象規(guī)律，為原發(fā)灶的診斷提供線索，以期提高臨床結(jié)直腸癌患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年3月—2018年3月的84例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤患者的CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像及臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：①經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌；②經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)檢查及隨訪確診為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移；③所有患者及家屬均知悉本研究過(guò)程及目的、自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：①有嚴(yán)重心血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病無(wú)法耐受研究者；②合并肝臟原發(fā)腫瘤或除結(jié)直腸外的惡性腫瘤；③合并彌漫性肝多發(fā)轉(zhuǎn)移。男44例，女40例；年齡段為43～70歲，平均年齡（52.49±4.87）歲；患者原發(fā)結(jié)直腸癌確診時(shí)間至肝轉(zhuǎn)移確診時(shí)間間隔為1～13年，平均間隔（2.31±0.87）年。右半結(jié)腸者組29例，其中肝曲癌6例，橫結(jié)腸癌3例，升結(jié)腸癌15例，盲腸癌4例。左半結(jié)腸組55例，其中直腸上段癌21例，乙狀結(jié)腸癌30例，降結(jié)腸癌4例。左半結(jié)腸組中，將22例腸系膜下靜脈（IMV）匯入脾靜脈（SPV）者設(shè)為甲組；將2例IMV匯入SPV與腸系膜上靜脈（SMV）靜脈夾角處者設(shè)為乙組；將31例IMV匯入SMV者設(shè)為丙組。

1.2 方法

掃描設(shè)備采用GE Optima CT680 64排螺旋CT，將電壓值設(shè)為120 kV，電流調(diào)至200 mAs，將窗寬設(shè)為200 HU，窗位設(shè)為40 HU?；颊叱恃雠P位，由膈肌頂部掃描至盆底，掃描層厚0.625 mm。平掃結(jié)束后，將90mL對(duì)比劑注入患者肘靜脈，速率3.5mL/s，分別于注射對(duì)比劑30s、60s、240s后行動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期的全肝掃描。分析掃描圖像，自下腔靜脈左緣至膽囊窩中點(diǎn)的正中裂將肝臟分為左半肝和右半肝，記錄肝轉(zhuǎn)移瘤的位置、數(shù)目、分布特點(diǎn)等，以及腸系膜下靜脈匯入肝門靜脈解剖位置。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)移瘤在左右半肝分布情況；②統(tǒng)計(jì)左半結(jié)腸組肝不同血流匯入途徑下的轉(zhuǎn)移瘤分布情況；③統(tǒng)計(jì)結(jié)直腸癌CT動(dòng)態(tài)強(qiáng)化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；所有計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 左右半結(jié)腸肝轉(zhuǎn)移瘤分布統(tǒng)計(jì)

原發(fā)灶在左半結(jié)腸時(shí)，肝左、右葉的轉(zhuǎn)移瘤分布差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而原發(fā)灶在右半結(jié)腸時(shí)，轉(zhuǎn)移瘤的右葉優(yōu)勢(shì)分布多于左葉優(yōu)勢(shì)，其左右葉構(gòu)成比約為1∶4，分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 左右半結(jié)腸肝轉(zhuǎn)移瘤分布統(tǒng)計(jì)（例）

表1 左右半結(jié)腸肝轉(zhuǎn)移瘤分布統(tǒng)計(jì)（例）

右葉優(yōu)勢(shì)平均分布左葉優(yōu)勢(shì)20 4 5 χ2 25a 4 26a 0.04 0.84 15.82＜0.001右葉優(yōu)勢(shì)與左葉優(yōu)勢(shì)P右葉優(yōu)勢(shì)與左葉優(yōu)勢(shì)

注:排除轉(zhuǎn)移瘤在肝左右葉平均分布的病例后，與右半結(jié)腸組比較，aP＜0.05。

2.2 左半結(jié)腸組肝轉(zhuǎn)移瘤分布統(tǒng)計(jì)

左半結(jié)腸組內(nèi)比較，甲組轉(zhuǎn)移瘤的左葉優(yōu)勢(shì)分布多于右葉，分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），其左右葉構(gòu)成比約為4∶1；乙組轉(zhuǎn)移瘤的左、右葉分布差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其左右葉構(gòu)成比約為1∶1；丙組轉(zhuǎn)移瘤的右葉優(yōu)勢(shì)分布多于左葉優(yōu)勢(shì)，分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），其左右葉構(gòu)成比約為1∶2.71。

表2 左半結(jié)腸組肝轉(zhuǎn)移瘤分布統(tǒng)計(jì)（，例）

表2 左半結(jié)腸組肝轉(zhuǎn)移瘤分布統(tǒng)計(jì)（，例）

注:排除平均組病例后，3組間轉(zhuǎn)移瘤構(gòu)成比較，與乙組比較，a P＜0.05；與丙組比較，b P＜0.05。

甲組（n=22）乙組（n=2）右葉優(yōu)勢(shì)平均分布左葉優(yōu)勢(shì)4b 1 b 2b 0 b丙組（n=31）19 a 15a 16ab 1 b 7 a χ212.08＜0.001右葉優(yōu)勢(shì)與左葉優(yōu)勢(shì)P右葉優(yōu)勢(shì)與左葉優(yōu)勢(shì)12.34＜0.001 0.00 1.00

2.3 結(jié)直腸癌CT動(dòng)態(tài)強(qiáng)化情況

84例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤患者中，共發(fā)現(xiàn)338個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶。CT平掃中，低密度灶279個(gè)（82.54%），等密度灶16個(gè)（4.73%），高密度灶43個(gè)（12.72%）；動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描中，環(huán)狀強(qiáng)化灶171個(gè)（50.59%），結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶126個(gè)（37.28%），其他不典型強(qiáng)化灶41個(gè)（12.13%），且門脈期時(shí)強(qiáng)化灶顯示最為清晰。

3 討論

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病與大腸慢性炎癥、大腸腺瘤、高脂肪低纖維素飲食等關(guān)系密切。肝臟是結(jié)直腸癌最主要、最重要的遠(yuǎn)處侵犯器官，半數(shù)以上的結(jié)直腸癌病人可出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，其中有20%～40%的病患在確診時(shí)已有肝臟轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞可由腸系膜下靜脈，經(jīng)脾靜脈或腸系膜下靜脈或二者交匯處，到達(dá)肝臟，在肝臟形成轉(zhuǎn)移灶，且肝臟常常是其唯一的遠(yuǎn)處侵犯器官［5］。有研究顯示［6］，30%～60%病人的肝轉(zhuǎn)移灶往往是孤立性的，無(wú)肝轉(zhuǎn)移的肝外轉(zhuǎn)移則少見(jiàn)。因此，通過(guò)肝臟轉(zhuǎn)移灶的分布特點(diǎn)與原發(fā)灶位置的關(guān)系有重要意義，對(duì)于判斷已確診病人是否發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移也具有一定價(jià)值。

本研究表1示，原發(fā)灶在左半結(jié)腸時(shí)，轉(zhuǎn)移瘤的左、右葉分布無(wú)差異（P＞0.05），而原發(fā)灶在右半結(jié)腸時(shí)，轉(zhuǎn)移瘤的右葉優(yōu)勢(shì)分布多于左葉優(yōu)勢(shì)（P＜0.001）。這表示，左半結(jié)腸癌的肝轉(zhuǎn)移是隨機(jī)分布的（圖1），而右半結(jié)腸癌的肝轉(zhuǎn)移以右葉的為多（圖2）。Chen W等［7］發(fā)現(xiàn)，左半結(jié)腸的靜脈血由IMV流至SMV與SPV匯合處，經(jīng)門靜脈混合后入肝，而右半結(jié)腸的靜脈血經(jīng)SMV由門靜脈右支入肝右葉，這種血流特點(diǎn)稱作門靜脈的流線型回流。他們認(rèn)為，這或是造成左右半結(jié)腸肝轉(zhuǎn)移瘤分布差異的主要原因。左半結(jié)腸組內(nèi)比較，甲組轉(zhuǎn)移瘤的左葉優(yōu)勢(shì)分布顯著多于右葉，分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），其左右葉構(gòu)成比約為4∶1；乙組轉(zhuǎn)移瘤的左、右葉分布差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；丙組轉(zhuǎn)移瘤的右葉優(yōu)勢(shì)分布多于左葉優(yōu)勢(shì)（P＜0.001）。Deng G等［8］認(rèn)為，這與門靜脈回流特點(diǎn)有關(guān)，IMV分別與SPV、SM匯合時(shí)，即其內(nèi)血液分別經(jīng)由門靜脈左、右支進(jìn)入肝左、右葉；當(dāng)IMV匯合于SMV與SPV交界處時(shí)，結(jié)直腸的血液則以相等幾率進(jìn)入肝左右葉。84例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤患者中，共發(fā)現(xiàn)338個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶。平掃中，低密度灶顯著多于高密度灶，最少是等密度灶；動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描中，環(huán)狀強(qiáng)化灶多于結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶，其他不典型強(qiáng)化灶最少，且門脈期時(shí)強(qiáng)化灶顯示最為清晰。筆者認(rèn)為，該結(jié)果或與肝臟的雙重供血系統(tǒng)有關(guān)，平掃時(shí)低密度灶提示轉(zhuǎn)移瘤血供豐富，而在強(qiáng)化時(shí)，血供豐富的轉(zhuǎn)移灶多在門脈期時(shí)呈顯著的環(huán)狀強(qiáng)化，而門靜脈可能參與瘤體邊緣的血供。

綜上所述，在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病例中，不同部位結(jié)腸癌原發(fā)部位其肝轉(zhuǎn)移瘤CT圖像確有不同，且有一定規(guī)律，可以為臨床結(jié)腸癌的診斷、治療提供參考依據(jù)。

圖1 為左半結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤

圖2 為右半結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤