秦生，盛福庭

瀕死剖宮產(chǎn)術(shù)在國(guó)外有所報(bào)道，但在國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，本文通過(guò)1例此類搶救病例探討瀕死剖宮產(chǎn)術(shù)使用時(shí)機(jī)及意義，為今后類似病例提供一些參考，報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者 女，34歲，身高156 cm，體質(zhì)量55 kg，孕31周。因車禍重型顱腦損傷復(fù)合右胸壁開放性挫裂傷、右前臂骨折畸形、四肢多處擦傷，于2018年7月3日于我院急診科行氣管插管后23：00緊急送入手術(shù)室。入手術(shù)室時(shí)查體：患者昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，鼻腔流血，無(wú)自主呼吸，脈搏、血壓無(wú)法測(cè)出，心跳驟停。右側(cè)胸壁有一開放性3 cm×2 cm傷口，右前臂骨折畸形已外包扎。體外監(jiān)測(cè)胎心音78次/min。立即對(duì)孕婦行胸外心臟按壓100～120次/min，靜脈推注腎上腺素1 mg，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量450 mL，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2。于外周靜脈快速輸注復(fù)方氯化鈉、琥珀酰明膠擴(kuò)容。23：06，患者心跳恢復(fù)，心率38次/min，竇性心律，血壓70/20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。行右側(cè)胸腔閉式引流、快速補(bǔ)液，同時(shí)立即行剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備。23：14患者又出現(xiàn)心跳驟停，立即再次行胸外連續(xù)心臟按壓，靜脈推注腎上腺素1 mg，同時(shí)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，23：18子宮下段剖出一男嬰，全身青紫，無(wú)呼吸，刺激無(wú)反應(yīng)，心率38次/min，Apgar評(píng)分1分。分3組人員同時(shí)對(duì)母嬰進(jìn)行搶救：①繼續(xù)對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施心肺復(fù)蘇，胸外心臟按壓100～120次/min；②繼續(xù)剖宮產(chǎn)手術(shù)；③立即清理患兒呼吸道，行氣管插管，簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，對(duì)患兒胸外心臟按壓復(fù)蘇處理后，心跳恢復(fù)至100次/min，送新生兒科NICU繼續(xù)搶救治療。23：20產(chǎn)婦恢復(fù)自主心跳，竇性心律40次/min，血壓90/38 mmHg，給予去甲腎上腺素24 mg+生理鹽水50 mL，泵速30 mL/h[4.36 μg/（kg·min）]，并根據(jù)術(shù)中血壓情況，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)泵速5～30 mL/h，維持血壓在80～90/40～50 mmHg。23：30 急查血常規(guī)：血紅蛋白 39 g/L，立即通知血庫(kù)先配制懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞5 U，新鮮冰凍血漿600 mL，冷沉淀20 U，緊急輸入。23：50剖宮產(chǎn)手術(shù)完畢，術(shù)中子宮出血300 mL。立即行開顱左額顳頂去骨瓣減壓+左硬膜下血腫清除術(shù)，行右股靜脈穿刺置管開放中心靜脈通道，靜脈滴注地塞米松20 mg預(yù)防腦細(xì)胞水腫，氨甲環(huán)酸0.5 g止血。術(shù)中由于大量輸血輸液，急查血電解質(zhì)和血?dú)夥治鲆粤私鈨?nèi)環(huán)境情況：血鈣1.35 mmol/L，血pH 7.09，遂立即靜脈輸注葡萄糖酸鈣2 g，分次給予碳酸氫鈉共250 mL靜脈滴注糾正酸中毒。凌晨2：00開顱手術(shù)結(jié)束，右前臂骨折畸形行夾板固定。復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白82 g/L。術(shù)畢統(tǒng)計(jì)：共輸注膠體和晶體液3 500 mL，懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞5 U，血漿600 mL，冷沉淀20 U。剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中出血300 mL，開顱手術(shù)術(shù)中出血400 mL，尿量300 mL。送ICU進(jìn)一步救治，一直給予對(duì)癥生命支持治療。隨訪截至2018年8月1日，嬰兒各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)反射正常，已康復(fù)出院，5個(gè)月后隨訪嬰兒各項(xiàng)發(fā)育正常。產(chǎn)婦一直昏迷，家屬已放棄治療且辦理了出院，隨訪時(shí)家屬告知已死亡。

2 討論

本例產(chǎn)婦孕31周，屬妊娠晚期。雖然術(shù)前有多發(fā)傷，但最主要危及生命的是重型顱腦損傷。送手術(shù)室時(shí)，孕婦呼吸心跳均已停止，根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）及產(chǎn)科麻醉和圍產(chǎn)學(xué)會(huì)（the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology，SOAP） 的復(fù)蘇指南，積極復(fù)蘇4 min后產(chǎn)婦仍無(wú)有效的自主循環(huán)（return of spontaneous circulation，ROSC）時(shí)應(yīng)考慮實(shí)施死前剖宮產(chǎn)（perimortem cesarean delivery，PMCD），即圍死亡期剖宮產(chǎn)（perimortem cesarean section，PMCS），其真正的含義是“有可能死亡產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)術(shù)”[1]。孕產(chǎn)婦心跳驟停后緊急施行剖宮產(chǎn)術(shù)的病例報(bào)道表明，力爭(zhēng)在開腹后2 min內(nèi)取出胎兒、排空子宮，有利于恢復(fù)母體自主循環(huán)和有效改善血流動(dòng)力學(xué)，顯著提高產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇成功率；積極行剖宮產(chǎn)提高嬰兒的生存率[2]。相關(guān)指南認(rèn)為，孕20周以內(nèi)發(fā)生心跳驟停的孕婦無(wú)需PMCS，孕20～24周時(shí)行PMCS的目的是搶救孕婦，而孕24周以上行PMCS則對(duì)搶救孕婦和胎兒均有好處，有時(shí)甚至需要同時(shí)行緊急子宮切除術(shù)[3]。

產(chǎn)婦在心跳驟停前有充足的氧供，在心跳驟停要積極行有效的心肺復(fù)蘇（CPR），同時(shí)消毒和準(zhǔn)備術(shù)野，在4 min內(nèi)啟動(dòng)剖宮產(chǎn)，使胎兒能在母體發(fā)生心跳驟停的5 min內(nèi)娩出（啟動(dòng)剖宮產(chǎn)的1～2 min內(nèi)娩出），可以最大程度地減輕胎兒缺氧性損傷。PMCS的理念就是在準(zhǔn)死亡期，而非不可逆的死后剖宮產(chǎn)。此種情況見于有手術(shù)條件的情況下，孕婦又是在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)眼皮底下發(fā)生的心跳驟停，且CPR相對(duì)有效的基礎(chǔ)上，短期內(nèi)暫停心肺復(fù)蘇，試圖使母嬰均能耐受短暫的循環(huán)暫停。這就要求作出判斷——能否在有效時(shí)間內(nèi)恢復(fù)孕婦血液循環(huán)。手術(shù)取胎期間要短暫停止按壓，但不取出胎兒，后者會(huì)影響胸外按壓效果。因此，孕產(chǎn)婦心跳驟停后，決策上雖有難度，但仍需果斷、準(zhǔn)確，避免過(guò)分猶豫不決，盡早行PMCS。此外，國(guó)外有報(bào)道心跳驟停后30 min仍可以娩出健康胎兒[4]，所以即使復(fù)蘇超過(guò)了4 min，仍不能放棄剖宮產(chǎn)。對(duì)于心肺復(fù)蘇后腦死亡的孕婦，如果經(jīng)評(píng)估胎兒正常，可以繼續(xù)妊娠。

本例患者病情危急，在進(jìn)手術(shù)室時(shí)已無(wú)生命體征，但助產(chǎn)士監(jiān)測(cè)胎心音后發(fā)現(xiàn)胎兒仍存活，本院神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)和產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)充分討論判斷病情后決定先行剖宮產(chǎn)手術(shù)，既可及時(shí)搶救胎兒，又能排空孕婦子宮，有利于恢復(fù)母體自主循環(huán)和有效改善血流動(dòng)力學(xué)。于是，在行母體心肺復(fù)蘇有效的同時(shí)，保持胎兒有效血氧供應(yīng)，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，為胎兒存活提供了最大的搶救機(jī)會(huì)，且剖宮產(chǎn)術(shù)后立即行開顱血腫清除術(shù)，為產(chǎn)婦創(chuàng)造了后續(xù)生存機(jī)會(huì)和條件。在術(shù)前常規(guī)開放靜脈通道，大量輸血輸液，維持各臟器有效灌注壓。術(shù)前失血量大，導(dǎo)致血壓難以維持在代償范圍內(nèi)，遂使用去甲腎上腺素維持血壓，本品是強(qiáng)烈的α受體激動(dòng)藥，對(duì)β1受體作用較弱，對(duì)β2受體無(wú)作用。對(duì)血容量不足所致的休克或低血壓，本品作為急救時(shí)補(bǔ)充血容量的輔助治療，以使血壓回升暫時(shí)維持腦與冠狀動(dòng)脈灌注，直到補(bǔ)足量治療發(fā)揮作用。在進(jìn)入手術(shù)室預(yù)計(jì)失血量大，所配血未回之前，靜脈快速輸注晶體和膠體補(bǔ)充血容量，稀釋體內(nèi)血液以維持循環(huán)穩(wěn)定。本例患者為預(yù)防休克導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血，術(shù)中止血藥選用氨甲環(huán)酸，其能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合部位（LBS）強(qiáng)烈吸附，通過(guò)阻止纖維酶、纖維酶原與纖維蛋白結(jié)合而抑制由纖維酶所致的纖維蛋白分解；另外，在血清中α2巨球蛋白等抗纖溶酶的存在下，氨甲環(huán)酸抗纖溶作用更加明顯，安全可靠的降低創(chuàng)傷出血患者的死亡率[5]。由于患者病情危急，很難判斷術(shù)前、術(shù)中出血量，遂根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，先基礎(chǔ)性地給予成分性配血、輸血。大量輸血后，因輸?shù)难褐泻锌鼓兀鼓剡M(jìn)入人體后會(huì)與體內(nèi)的鈣結(jié)合，造成體內(nèi)短時(shí)間大量鈣缺失，所以術(shù)中查電解質(zhì)后發(fā)現(xiàn)低鈣血癥，及時(shí)補(bǔ)鈣。為了解體內(nèi)酸堿代謝情況，行血?dú)夥治鰴z驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)酸中毒后分次給予碳酸氫鈉靜脈滴注，并調(diào)節(jié)機(jī)械通氣參數(shù)予以治療。

此患者傷情危急，心跳驟停，為搶救母嬰生命，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及時(shí)行PMCS和開顱止血減壓術(shù)，整個(gè)搶救爭(zhēng)分奪秒，共歷時(shí)3 h。總之，對(duì)此類妊娠晚期圍死亡期產(chǎn)婦，在心肺復(fù)蘇的同時(shí)立即行剖宮產(chǎn)是搶救母嬰生命的關(guān)鍵。取出患兒后，再對(duì)孕婦行進(jìn)一步的搶救治療才是正確的方法。