杜玲悅，張琳，聶小毳

子宮切除術(shù)常用于治療良性子宮病變，是婦產(chǎn)科最常見的手術(shù)之一。據(jù)統(tǒng)計，全世界每年實施子宮切除術(shù)者超過數(shù)百萬例，美國每年實施子宮切除術(shù)約60萬例[1]，我國每年實施子宮切除術(shù)約280萬例[2]。經(jīng)腹子宮切除術(shù)（transabdominal hysterectomy，TAH）是最經(jīng)典的手術(shù)方式，隨著手術(shù)器械不斷完善、手術(shù)技術(shù)不斷提高和微創(chuàng)理念不斷更新，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)（transvaginal hysterectomy，TVH）和經(jīng)腹腔鏡子宮切除術(shù)（laparoscopical hysterectomy，TLH）得以迅速發(fā)展，單孔腹腔鏡手術(shù)（laparoscopic single-site surgery，LESS）、經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，v-NOTES）以及機器人輔助的腹腔鏡全子宮切除術(shù)（robotic assisted laparoscopic hysterectomy）近年逐漸興起并逐步應用于婦科領(lǐng)域，使子宮切除手術(shù)途徑有了更多的選擇。根據(jù)患者年齡、病變性質(zhì)、部位、大小等的不同，子宮切除術(shù)可采取次全切除、全切除、次廣泛切除和廣泛切除等不同手術(shù)方式。現(xiàn)對全子宮切除手術(shù)途徑發(fā)展現(xiàn)狀進行綜述。

1 TAH

TAH是傳統(tǒng)的子宮切除方式，至今仍被廣泛應用。TAH手術(shù)操作較易于掌握，器械要求不高，直視下操作方便，止血迅速，術(shù)中更容易處理大的子宮和盆腔腫塊，適應證廣泛，特別適合子宮較大、盆腔粘連嚴重或術(shù)前盆腔腫物性質(zhì)不明盡量保持腫物完整形態(tài)者。缺點為創(chuàng)傷較大，腹壁留有較長瘢痕影響美觀，術(shù)中腸道干擾多、腸粘連發(fā)生率高、腹部傷口并發(fā)癥多、術(shù)后恢復時間長等[3-4]。Louie等[4]比較了不同子宮質(zhì)量子宮經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡及陰式全子宮切除術(shù)的情況，結(jié)果顯示，子宮質(zhì)量是子宮切除手術(shù)并發(fā)癥的一個獨立危險因素，然而隨著子宮質(zhì)量的增加，經(jīng)腹組術(shù)后并發(fā)癥并未較其他組減少，即使子宮質(zhì)量＞500 g，經(jīng)腹組并發(fā)癥的發(fā)生率仍比其他組增加近30%，其中術(shù)后感染（5.2%）、血管病變（3.2%）等并發(fā)癥居多。因此，采取更微創(chuàng)的手術(shù)方式完成子宮切除術(shù)可能對患者更為有益。

2 TVH

TVH是將子宮通過陰道這一有彈性的天然孔穴切除，是非常理想的子宮切除途徑。由于受到手術(shù)空間狹小、操作較為困難等條件的限制，曾一度為TAH所取代。然而，由于TVH更符合微創(chuàng)理念，近年在婦科臨床得到了廣泛關(guān)注和應用[4-5]。TVH在直視下近距離進行且無需借助特殊儀器，手術(shù)局限于骨盆底部切口較為隱密，對腹腔臟器干擾小，腹壁無瘢痕，更符合微創(chuàng)理念。因手術(shù)費用較低、住院時間短、術(shù)后機體恢復快，更容易被患者接受。子宮脫垂是其絕對指征，同時也適用于非子宮脫垂者，如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、異常子宮出血和子宮肌瘤等。Gayak等[6]比較了良性病變非子宮脫垂行TVH和TAH的情況，結(jié)果顯示，TVH組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均優(yōu)于TAH組，TVH組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（22%）明顯低于TAH組（62%），提示TVH對于非子宮脫垂者是安全可行的。由于TVH存在手術(shù)視野狹窄、暴露困難等問題，公認手術(shù)難度與患者的子宮大小呈正相關(guān)，隨著子宮體積的增大，完整取出子宮造成副損傷的概率相應增加。近年隨著陰式手術(shù)技術(shù)的不斷進步及手術(shù)器械的不斷改進，國內(nèi)外對子宮增大如孕12～20周經(jīng)陰道順利切除的報道屢見不鮮[5，7]，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于陰道內(nèi)縮小子宮體積。Mohammed等[7]比較了50例子宮質(zhì)量在280～700 g行TVH與腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）的手術(shù)情況，結(jié)果顯示，2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后血紅蛋白變化值及住院時間等差異均無統(tǒng)計學意義，因此，對大子宮實施TVH是安全可行的。另外，由于陰式手術(shù)很難對盆腹腔內(nèi)病變進行檢查和處理，對于存在盆腔粘連、盆腔手術(shù)史的患者要慎重選擇TVH。

3 TLH

1990年Kovac等[8]提出LAVH，該手術(shù)結(jié)合了陰式手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點，既可在腹腔鏡直視下觀察盆腹腔情況，又聯(lián)合了陰式手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，從而很大程度上降低了手術(shù)風險。另外，LAVH的腹部創(chuàng)口很小，不會對腹部美觀帶來太大的影響[9]。近年隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)水平的不斷提高和手術(shù)器械的不斷完善，越來越多的學者采用單純腹腔鏡完成全部的子宮切除手術(shù)步驟，即TLH，既可避免因陰道空間小造成的操作困難，又可在鏡下完成陰道縫合，防止陰道殘端肉芽組織的形成。但是由于腹腔鏡手術(shù)缺乏手的觸覺，加之體積大的子宮受到手術(shù)空間的限制，安全實施大子宮（子宮質(zhì)量在280 g以上或子宮≥12孕周）、直徑＞5 cm闊韌帶肌瘤或?qū)m頸肌瘤、盆腔粘連（既往盆腹腔手術(shù)史、重度子宮內(nèi)膜異位癥）等全子宮切除術(shù)對操作者提出了更高的要求[10]。Uccella等[11]比較了質(zhì)量＞1 kg的巨大子宮行TLH和TAH的情況，結(jié)果顯示，兩者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥無差異。因此，對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)生來說，腹腔鏡巨大子宮切除手術(shù)是安全可行的，并顯現(xiàn)出明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢。Sinha等[12]回顧性分析了128例子宮體積＞孕16周行TLH的手術(shù)情況，結(jié)果顯示，有14例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)（10.9%），10例出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥（6例術(shù)中估計出血量＞1 000 mL），3例膀胱損傷，13例術(shù)后需要輸血，6例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，因此此類手術(shù)由有經(jīng)驗的醫(yī)師進行操作更為安全可行。另外，腹腔鏡手術(shù)集光、電、力于一體，對器械依賴性強，這就對術(shù)者有了更高的要求，術(shù)者不僅要熟練掌握鏡下操作，還要掌握各種電器械的工作原理，避免因器械使用不當造成熱損傷，因此熟練掌握該項技術(shù)需要一定的學習曲線。Terzi等[13]回顧性分析了TLH學習曲線情況，該研究將257例患者分為前75例、中75例和后107例3個階段，結(jié)果顯示，術(shù)者經(jīng)過前75例手術(shù)，隨著操作經(jīng)驗的增加，手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥等明顯減少并達到一個相對穩(wěn)定的水平。但不應忽視的是腹腔鏡手術(shù)并非無并發(fā)癥的手術(shù)，婦科醫(yī)生可以通過臨床實踐降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)（transumbilical single-port access for total laparoscopic hysterectomy，SPA-TLH）

最早的SPA-TLH在20世紀90年代初就有報道，但仍在摸索階段。2009年，Langebrekke等[14]首次報道1例SPA-TLH，術(shù)者采用改良的操作器械、自動縫合系統(tǒng)順利完成手術(shù)，并達到了單孔腹腔鏡創(chuàng)傷小、疼痛輕、更加美觀的效果。2008年國際單孔腹腔鏡內(nèi)鏡手術(shù)研究與評估協(xié)會（LESSCAR）確定了“LESS”的稱謂，并已獲得國際內(nèi)鏡協(xié)會（NOSCAR）的批準[15]。LESS是通過臍部單一切口進行操作，將切口瘢痕隱藏于臍部的天然瘢痕中，具有極佳的美容效果；且因臍部為腹壁上的最薄處，無臟器、血管及神經(jīng)，能夠減少多孔穿刺引起的潛在并發(fā)癥的風險，如血管損傷、切口疝、切口感染等，達到了“無瘢痕手術(shù)”的設想[16]。該手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)最大的區(qū)別在于所有器械都是通過腹壁上的同一個切口進入腹腔，在同一軸線上操作產(chǎn)生所謂的“筷子效應”，一定程度上影響了手術(shù)醫(yī)生對深度和距離的判斷，導致手術(shù)精準度下降[17]，手術(shù)時間明顯延長[18]。近年SPA-TLH的相關(guān)報道日益增多，Sandberg等[19]對子宮體積＜16周的SPA-TLH和傳統(tǒng)TLH的安全性及臨床效果進行了薈萃分析，結(jié)果顯示，SPA-TLH除了手術(shù)時間延長外，手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后滿意度等方面與傳統(tǒng)TLH比較差異均無統(tǒng)計學意義。因此，SPA-TLH是安全可行的，但其沒有顯示出更多的臨床優(yōu)勢，沒有證據(jù)顯示廣泛實施SPA-TLH的必要性。Lee等[20]對子宮質(zhì)量＞500 g的SPA-TLH和傳統(tǒng)TLH情況進行了比較，結(jié)果顯示，除了SPA-TLH組住院時間較傳統(tǒng)TLH組縮短外，2組患者在子宮質(zhì)量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分及手術(shù)并發(fā)癥等方面無顯著差異，提示對于子宮質(zhì)量＞500 g的子宮行SPA-TLH是安全可行的，但該結(jié)論仍需大量樣本的前瞻性對照研究加以證實。另外，Kim等[21]比較了TAH、TLH和SPA-TLH手術(shù)情況，從SPA-TLH到TLH的轉(zhuǎn)換可能比從腹腔鏡到剖腹手術(shù)的轉(zhuǎn)換更為容易。盡管SPA-TLH對于患者和醫(yī)生來說都是一個有效的選擇，但考慮到更長的學習曲線，SPA-TLH相對于TLH的優(yōu)勢值得商榷。

5 v-NOTES全子宮切除術(shù)（hysterectomy by transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展以及微創(chuàng)理念的深入人心，尋求更小的創(chuàng)傷、更快的恢復、更佳的美容效果成為外科手術(shù)治療疾病的趨勢。女性因其具有獨特的解剖結(jié)構(gòu)，經(jīng)陰道入路已成為NOTES手術(shù)中相對理想的選擇。v-NOTES輔助腹腔鏡下手術(shù)因其具有更好的微創(chuàng)及美容效果已被應用于外科和婦科臨床。近年陸續(xù)有經(jīng)v-NOTES行全子宮切除術(shù)的報道[22-23]。與傳統(tǒng)的經(jīng)陰道手術(shù)相比，v-NOTES手術(shù)通過腹腔鏡獲得較好的手術(shù)視野，不但可以觀察盆腹腔臟器情況，而且可以操作手無法觸及的部位，在處理宮旁至主韌帶及子宮血管以上水平的手術(shù)操作中，避免了經(jīng)陰道手術(shù)時將子宮用力向下牽引的操作，從而有效減少術(shù)中出血；對于伴有盆腔粘連的患者術(shù)中還可以同時在鏡下分解粘連[23]。而且，v-NOTES術(shù)中器械在陰道外，術(shù)者操作時手柄展開不受陰道空間的限制，該手術(shù)也適用于未生育、肥胖及陰道狹窄的患者，因而拓寬了手術(shù)適應證[24]。為了明確v-NOTES全子宮切除術(shù)的安全性和可行性，Wang等[25]對v-NOTES全子宮切除術(shù)與LAVH進行了比較，結(jié)果顯示，v-NOTES組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均小于LAVH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均隨著子宮質(zhì)量的增加而增加，以v-NOTES組更為明顯，但2組手術(shù)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。另外，比較v-NOTES與SPA-TLH的手術(shù)操作，相似的技術(shù)難點可能與手術(shù)器械的相互干擾及違背傳統(tǒng)的三角分布原則有關(guān)[26]；但如果病例選擇得當，從v-NOTES的角度分析，手術(shù)由下而上打破傳統(tǒng)方向去做，反而形成三角的操作區(qū)域使打結(jié)相對容易，取標本更迅速。但v-NOTES也存在一定的局限性，例如探查腹腔內(nèi)器官時因視角翻轉(zhuǎn)給術(shù)者造成適應困難，特殊器械的匱乏和空間的局限等問題產(chǎn)生視野盲角等，如果盆腔粘連比較嚴重、腸管重度粘連、子宮下段巨大腫塊或可疑惡性腫瘤的患者均不適合選擇v-NOTES手術(shù)，以傳統(tǒng)腹腔鏡或開腹手術(shù)為宜[27]。

6 機器人輔助的腹腔鏡全子宮切除術(shù)

機器人手術(shù)系統(tǒng)屬于世界范圍內(nèi)最先進的微創(chuàng)外科手術(shù)系統(tǒng)，其主要理念在于采用微創(chuàng)的手術(shù)方式來完成復雜的外科手術(shù)過程。如今，達芬奇（DaVinci）手術(shù)系統(tǒng)是唯一被美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）認可的手術(shù)機器人系統(tǒng)。機器人手術(shù)的優(yōu)點在于能提供高分辨率三維（3D）視頻圖像、較人手更為靈活的機械手臂以及遠程操作平臺[28]。2002年Diaz-Arrastia等[29]首次報道了一項機器人輔助全子宮切除術(shù)的臨床研究。該手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡相比更加微創(chuàng)，切口甚至可以縮小到幾毫米，術(shù)后切口愈合快，傷痛小，適用于一些肥胖或合并糖尿病等易導致切口不易愈合的患者；在女性盆腔這一狹窄的解剖區(qū)域中，不但可以精細地分離神經(jīng)、血管以及盆腔內(nèi)較重的粘連，而且可以對陰道斷端做到確切縫合，降低術(shù)后陰道斷端出血、愈合不佳等并發(fā)癥的發(fā)生率[30-31]；尤其適合肥胖、盆腔粘連嚴重（有多次盆腹腔手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥）、子宮體積巨大等的患者[32-33]。Chiu等[33]對216例機器人輔助的腹腔鏡全子宮切除術(shù)和傳統(tǒng)TLH的安全性及臨床效果進行了比較，其中機器人輔助的腹腔鏡全子宮切除術(shù)88例（29.5%的患者有盆腔手術(shù)史），TLH 128例（25%的患者有盆腔手術(shù)史），根據(jù)手術(shù)類型、粘連嚴重程度及子宮質(zhì)量進行分組，結(jié)果顯示，在嚴重粘連者中，機器人組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯優(yōu)于TLH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），機器人組可降低術(shù)后24 h疼痛評分；而在手術(shù)并發(fā)癥、住院時間等方面2組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但考慮并發(fā)癥的分級時，機器人組的Ⅱ級并發(fā)癥發(fā)生率（1.1%）明顯低于TLH組（10.9%）。另外，TLH組中有2例因嚴重粘連中轉(zhuǎn)開腹，機器人組中無一例中轉(zhuǎn)開腹，因此合并嚴重盆腔粘連的子宮切除術(shù)采用機器人輔助的腹腔鏡全子宮切除術(shù)更為適宜。當然，機器人輔助系統(tǒng)目前也有如價格昂貴、缺少直接的觸覺反饋等不足[34]。近年單孔機器人輔助腹腔鏡手術(shù)在婦科良性病變中得到了廣泛應用，與多孔機器人輔助腹腔鏡手術(shù)相比在技術(shù)上的優(yōu)勢并不十分明確，但可在確保相同圍手術(shù)期結(jié)果的同時降低手術(shù)成本，其費用甚至有可能接近腹腔鏡手術(shù)[35]。相信隨著科技進步和手術(shù)技術(shù)的提高，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)必將在保證手術(shù)安全方面發(fā)揮更大的作用。

7 結(jié)語

綜上所述，每種子宮切除手術(shù)途徑均有其優(yōu)勢及局限性，手術(shù)適應證、禁忌證的嚴格掌握及并發(fā)癥的防治始終是醫(yī)生決定手術(shù)途徑時必須關(guān)注的問題。如今，科學技術(shù)飛速發(fā)展，科技進步為現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展提供了更為廣闊的發(fā)展空間。選擇更為微創(chuàng)以利于患者更快、更好恢復的手術(shù)途徑是臨床醫(yī)生共同的追求。無論是經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡、v-NOTES，還是機器人輔助的手術(shù)，必須以確保患者安全為前提。醫(yī)生在實施手術(shù)前，必須權(quán)衡每種手術(shù)途徑的優(yōu)勢與局限性，并結(jié)合自身對手術(shù)方式的熟練程度以及患者的意愿，制定個體化的治療方案。隨著科技的發(fā)展、手術(shù)器械的不斷改進，子宮切除手術(shù)途徑必將有著更為廣闊的發(fā)展前景，必將在婦科疾病治療中發(fā)揮更好的作用。