林紫晴 韋德湛 張汝堅(jiān) 伍麗娟 楊偉超

(1.佛山市婦幼保健院功能科，2.婦科，3.放射科，廣東 佛山 528000)

子宮肌瘤是臨床上婦科常見的雌激素依賴性良性腫瘤，約占婦科良性腫瘤的40%。臨床表現(xiàn)為膀胱壓迫、盆骶骨酸痛、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多以及性交不適等，可引起患者早產(chǎn)、不孕等疾病，也是導(dǎo)致患者子宮異常出血、月經(jīng)增多的主要原因[1]。目前臨床上多采用手術(shù)治療，包括有子宮肌瘤剝除術(shù)、子宮切除術(shù)以及高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)等，其中前兩者由于創(chuàng)傷較大，嚴(yán)重者甚至影響患者生育能力，而HIFU由于創(chuàng)傷小、不影響周圍組織器官、效果顯著，超聲引導(dǎo)HIFU治療子宮肌瘤是目前臨床上應(yīng)用越來越多的治療子宮肌瘤的非創(chuàng)傷性方式[2]。所以我們回顧性分析我院2016年1月至2017年1月收治的經(jīng)HIFU治療的子宮肌瘤76例患者的彩色多普勒超聲臨床資料，探討超聲對HIFU治療子宮肌瘤療效的價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2016年1月至2017年1月收治經(jīng)HIFU治療的子宮肌瘤患者76例的臨床及彩色多普勒超聲資料。年齡20～46歲，平均年齡為(33.4±6.7)歲，病程3～59個(gè)月，平均病程(28.4±10.6)月。其中多發(fā)瘤病例32例，單發(fā)瘤44例，肌壁間子宮瘤31例，粘膜下子宮瘤19例，漿膜下肌瘤26例。瘤體直徑1.1～8.4 cm，平均直徑(3.8±1.7) cm，腹痛患者13例，經(jīng)期延長月經(jīng)增多患者35例，尿頻9例，下腹墜痛46例，痛經(jīng)34例。 以上患者均符合第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于子宮肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者入院時(shí)一般情況差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)見相關(guān)資料[3]。

1.2方法 我們采用彩色多普勒超聲儀的型號是Mindray DC-70 Pro，探頭選擇扇形腹部探頭或經(jīng)陰道探頭，頻率分別為3.5 MHz、4.7～12 MHz。對本研究組患者術(shù)前行常規(guī)經(jīng)陰道或經(jīng)腹超聲檢查，瘤體為6 cm以下、患者有性生活史的多采取經(jīng)陰道超聲檢查，瘤體大于6 cm或患者無性生活史的多采取經(jīng)腹檢查。記錄每一位患者的子宮肌瘤狀態(tài)、大小、血流動(dòng)力學(xué)以及回聲特征等。醫(yī)技人員給予患者檢查時(shí)，患者采取相應(yīng)的體位，分別取矢狀面、橫斷面，取圖記錄。超聲影像顯示瘤體的上下徑、前后徑、左右徑，同時(shí)觀察瘤體的彩色多普勒血流信號以及內(nèi)部回聲。術(shù)后對每一位患者進(jìn)行定期隨訪(1天、1個(gè)月、6個(gè)月)，由相應(yīng)的醫(yī)生對術(shù)后患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，主要觀察患者術(shù)后與術(shù)前彩超血流動(dòng)力學(xué)以及二維超聲回聲的變化[4]。 HIFU設(shè)備與方法：HIFU治療儀器為HIFUJC200D型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)，超聲治療頭的直徑為200 mm、發(fā)射頻率為0.8 MHz，焦距為150 mm，物理學(xué)焦距為1.5 mm×1.5 mm×10 mm，治療頭在計(jì)算機(jī)控制下可以向六個(gè)方向自由移動(dòng)。術(shù)前對每一位患者均行尿常規(guī)、血常規(guī)、彩超檢查以及宮頸防癌刮片等常規(guī)檢查。治療時(shí)常規(guī)皮膚脫氣脫脂，采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案。術(shù)前留置導(dǎo)尿管，病人俯臥于HIFU治療床上，根據(jù)肌瘤位置，調(diào)節(jié)膀胱容量，必要時(shí)用水囊推擠構(gòu)建安全聲通道。術(shù)前對肌瘤進(jìn)行分層掃描，層距為5 mm。治療以點(diǎn)治療方式為主，根據(jù)肌瘤圖像在術(shù)中的變化及病人的反應(yīng)情況，調(diào)整治療功率及布點(diǎn)治療，視灰度變化或團(tuán)塊樣灰度的范圍評估治療效果，以超聲造影確定消融范圍，評估效果，決定是否停止治療。影像學(xué)分析：根據(jù)患者術(shù)前術(shù)后的彩色多普勒超聲檢查測定的上下徑(A)、左右徑(B)以及前后徑(C)，腫瘤的體積=(0.523×A×B×C)，體積縮小率=(消融前體積-消融后體積)/消融前體積×100%[7]。療效評價(jià)見相關(guān)資料[8]

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)專用軟件SPSS對研究數(shù)據(jù)整理分析，對子宮肌瘤體積以及體積縮小率行ANOVA 檢驗(yàn)比較兩者差異，當(dāng)P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1瘤體形態(tài)學(xué)變化 由表1中結(jié)果可知，與治療前相比，治療后子宮瘤體體積減小，差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間體積變化比較，治療后3個(gè)月和治療后6個(gè)月瘤體體積變化不顯著；腫瘤體積縮小率治療后1個(gè)月和6個(gè)月明顯大于治療后1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后1個(gè)月與治療后6個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 治療前后子宮瘤體形態(tài)學(xué)變化

2.2瘤體回聲以及血流動(dòng)力學(xué)變化 術(shù)后1 d的聲像圖顯示，回聲明顯增強(qiáng)，邊界也更為清晰；術(shù)后1個(gè)月聲像圖顯示回聲增強(qiáng)更為顯著但不均，有部分部位團(tuán)體出現(xiàn)強(qiáng)的回聲，邊界顯得模糊；治療6個(gè)月后，回聲增強(qiáng)，邊界更為模糊，部分病例瘤體內(nèi)出現(xiàn)局限性不規(guī)則液性暗區(qū)，提示瘤體內(nèi)有液化壞死的區(qū)域出現(xiàn)。與上述瘤體形態(tài)學(xué)變化結(jié)果相對應(yīng)。另外，治療后隨著時(shí)間的延長，血流動(dòng)力學(xué)信號逐漸降低，術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月血流信號基本消失。2.3術(shù)后療效 治療后根據(jù)患者的彩色多普勒超聲資料以及臨床癥狀改善情況，評判患者的術(shù)后治療效果，其中顯效患者25例，有效患者18例，部分有效患者25例，失效患者8例。術(shù)后治療有效率為89.47%。

3 討 論

HIFU的主要原理是主要通過超聲波的穿透性和聚焦性的特點(diǎn)，通過在患者體外將大量高強(qiáng)度的超聲波經(jīng)病灶處由淺入深聚焦到其腫瘤病灶部位，由于超聲波的空化效應(yīng)、熱固化效應(yīng)、熱血管效應(yīng)、強(qiáng)大機(jī)械力以及聲化學(xué)效應(yīng)等作用，使患者病灶部位溫度瞬間升至45℃，破環(huán)腫瘤的組織至變性失去原有功能，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死或者凋亡，從而起到治療子宮肌瘤的效果[11]。臨床研究表明，HIFU對于子宮肌瘤治療是致使其區(qū)域性壞死，可以明確靶向的殺傷立體，不影響患者的生殖功能以及內(nèi)分泌功能，具有可行性[12]。

本文研究結(jié)果表明，患者經(jīng)HIFU治療后腫瘤體積明顯縮小，證明了HIFU治療子宮肌瘤的可行性以及有效性。但是如何準(zhǔn)確判斷其治療效果，避免治療過度引起患者正常組織細(xì)胞損傷，引起了醫(yī)學(xué)界廣大的關(guān)注。目前臨床上大都以患者病灶處二維聲像圖回聲增強(qiáng)作為肌瘤治療有效的判定標(biāo)準(zhǔn)，顯而易見的是超聲回聲增強(qiáng)并不能準(zhǔn)確全面的證明患者腫瘤組織是否真的壞死，同時(shí)無法顯示患者腫瘤部位血流動(dòng)力學(xué)狀況，所以還需另加監(jiān)測手段判斷HIFU治療效果[13]。與二維超聲相比，彩色多普勒超聲可以清晰的顯示腫瘤組織的血流狀況，根據(jù)患者腫瘤組織的血流狀況調(diào)整治療方式達(dá)到最佳治療效果[14]。其中對于血流信號豐富的患者，腫瘤組織周圍血管較多，且多粗大，血流速度較快流量大，可以帶走大部分的HIFU熱量，如果功率頻率較低時(shí)，在病灶處熱量不能有效聚集，達(dá)不到治療效果；而當(dāng)患者彩色多普勒超聲顯示患者腫瘤組織血流信號弱，表明其血流不豐富，治療時(shí)血流帶走的HIFU熱量低，HIFU治療時(shí)病灶處可以達(dá)到有效治療溫度，促使其組織變性，血管缺血，協(xié)同熱凝固作用，達(dá)到治療效果。但是如果聚焦熱量過多，也會(huì)造成正常組織細(xì)胞的損傷，所以通過彩色多普勒超聲檢測患者腫瘤血流分布，設(shè)定適當(dāng)?shù)膮?shù)，治療時(shí)給予其適當(dāng)?shù)闹委煿β?、治療次?shù)以及治療密度，建立個(gè)性化的治療方案，增強(qiáng)靶向治療效果[15]。另外通過分析部分有效及無效部分的病例，作者發(fā)現(xiàn)其術(shù)后瘤體內(nèi)的回聲與治療前相比變化不大，而且瘤體內(nèi)部或周邊的血流信號減少不明顯，所以，當(dāng)術(shù)后復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)上述情況時(shí)，提示療效不佳或無效的可能，臨床醫(yī)師可相應(yīng)的調(diào)整治療方案。

近年來，臨床上對于HIFU治療子宮肌瘤的療效主要通過超聲造影、彩色多普勒超聲、磁共振成像(MRI)以及增強(qiáng)CT來評價(jià)[16]。其中超聲造影、MRI以及增強(qiáng)CT具有一定輻射、需造影劑、價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜且有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。而彩色多普勒超聲可以直觀清晰的觀察術(shù)后患者腫瘤體積、回聲強(qiáng)度、血流動(dòng)力學(xué)等變化，準(zhǔn)確的判斷腫瘤的存活狀態(tài)，且操作簡單廉價(jià)，是HIFU術(shù)后療效評價(jià)以及隨訪的有效方法之一。