閆立娟 趙新華 張雪瑩 王媛

(吉林大學第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，吉林 長春 130000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一組以進行性氣流受限且不完全可逆為主要特征的具有一定破壞性的肺部感染性疾病[1]。COPD患者由于能量供應不足、呼吸肌力相對較弱、通氣效率相對較低以及通氣負荷相對較大等原因致使患者呼吸肌疲勞，患者呼吸機功能不全，進一步可進展為呼吸功能衰竭，危及患者生命[4]。目前臨床上通常采用諸如阻力呼吸、二氧化碳過度通氣等呼吸肌鍛煉方法進行呼吸功能康復訓練，但是由于前者通常采用調(diào)節(jié)呼吸氣口徑進行鍛煉，而孔徑變化與其壓力負荷通常不呈現(xiàn)線性關(guān)系，難以進行精準調(diào)節(jié)，造成吸氣負荷流量不穩(wěn)，影響鍛煉效果；而后者需要較為復雜的設(shè)備，難以推廣。研究顯示，閾值壓力負荷呼吸肌訓練可以穩(wěn)定地提高呼吸康復效果[5]。故本文探討閾值壓力負荷呼吸肌訓練對慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者呼吸康復及生存質(zhì)量的影響，為COPD患者的呼吸康復治療提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院呼吸科于2015年5月至2017年10月收治的136例經(jīng)無創(chuàng)呼吸機治療的慢性肺阻塞性疾病患者作為研究對象，隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組兩組，各68例，兩組患者在年齡、性別、病程、吸煙史以及肺功能分級等一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。診斷標準、納入和排除標準見相關(guān)資料[6-7]

表1 兩組患者基線資料比較(n=68)

1.2方法 對照組患者經(jīng)由專門的護理人員，根據(jù)以《COPD康復治療指南》[8]中關(guān)于縮唇呼吸、腹式呼吸以及呼吸操的內(nèi)容進行呼吸肌功能鍛煉。觀察組患者給予學者[9]設(shè)計的閾值壓力負荷吸氣鍛煉儀進行鍛練，具體如下：設(shè)置使用：將呼吸機送氣口與裝置的進氣口相聯(lián)，呼吸時間為1 s，呼吸頻率為20次/min，同時調(diào)節(jié)送氣量值0.8 L/s，將支撐墊的數(shù)量增加，已至通氣口正好被限制瓣關(guān)閉。通過三通接口將BPT14壓力傳感器、鍛煉者口腔以及鍛煉器咬口相聯(lián)，患者吸氣時，調(diào)節(jié)壓力螺旋旋鈕，促使患者咬口部負壓達到預定的閥壓力，即而打開吸氣瓣。調(diào)節(jié)閾值壓力負荷吸氣肌鍛煉，40%的最大吸氣壓，進行20 min/次，2次/d的鍛煉，并由專門的護士每1周進行1次指導或者督促，鍛煉周期為5周。觀察指標：(1)肺功能指標：采用肺功能測定儀(德國 MS.dIffusion)對患者肺功能指標進行測定，包括FEV1是指受試者第1秒用力的最大呼氣量，而FEV1%是指FEV1在預計值的比值；FVC%是指受試者用力最大肺活量與預計值的比值；FEV1/FVC為第1秒用力的最大呼氣量與用力最大肺活量的比值。具體方法如下：由同一專業(yè)的醫(yī)護人員幫助進行測試，受試者首先深呼吸，平復緊張情緒，以口用力快速呼吸時，所測得肺活量，再由儀器進行分析處理得到FVC曲線，重復合格測定3次，取平均值。(2)比較兩組患者護理干預前后血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)、NO等血氣指標差異。(3)6 min步行測試方法：由專門的醫(yī)護人員指導患者在不引起氣短的條件下，行走6 min，記錄行走距離，重復兩次，取平均值。(4)呼吸勞累感覺(POD)：對患者用力呼吸時的感覺，采用改良后的Borg呼吸困難障礙評分進行評定，滿分10分，其中非常嚴重為10分，一點也不為0分，分數(shù)越高患者呼吸感覺越為困難；(5)呼吸肌肉肌力：對患者的最大吸氣壓采用Power breathe肺功能評估系統(tǒng)進行評定[10]。(6)生存質(zhì)量評分：采用WHO制定的WHOQOL-BREE評定表對其生存質(zhì)量進行評定[11]，該表包含有社會功能、物質(zhì)功能、心理功能以及軀體功能等4個維度，得分位于35～90之間，患者生存質(zhì)量越好分值越高。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者干預前后肺功能指標比較 兩組患者干預前肺功能指標差異不顯著，具有可比性(P>0.05)。與干預前相比，兩組患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC指標均明顯升高，且觀察組患者上述指標升高更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護理前后肺功能指標變化

2.2兩組患者干預前后PaO2、PaCO2、呼出氣NO及6 min步行距離情況比較 兩組患者干預前PaO2、PaCO2、呼出氣NO及6 min步行距離差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。與干預前相比，兩組患者的PaO2、6 min步行距離均明顯升高，而PaCO2、呼出氣NO明顯降低，且觀察組患者上述指標改善更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后PaO2、PaCO2、呼出氣NO及6 min步行距離情況比較

2.3兩組患者干預前后PImax、POD評分比較 兩組患者干預前后PImax、POD評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。與干預前相比，兩組患者的PImax值均明顯升高，而POD評分明顯降低，且觀察組患者上述指標改善更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前后PImax、POD評分比較

2.4兩組患者干預前后生存質(zhì)量評分比較 兩組患者干預前后生存質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。與干預前相比，兩組患者的社會功能、物質(zhì)功能、心理功能、軀體功能評分均明顯升高，而觀察組患者上述指標升高更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者干預前后生存質(zhì)量評分比較

3 討 論

COPD患者由于阻塞性肺氣腫以及氣道機構(gòu)重構(gòu)等因素，會明顯降低其肺功能，進而降低其運動耐受力，引發(fā)呼吸困難等癥狀，故而臨床上對于COPD患者的治療，主要立足于改善患者肺功能以及呼吸癥狀。其中藥物治療可以對支氣管起到一定程度的舒張作用，改善肺功能，但是長期服藥會給患者家庭以及社會增加很多經(jīng)濟負擔，同時還可能引發(fā)諸多藥物副作用[12]。而呼吸康復治療即可以明顯改善患者的肺功能，又可避免上述弊端，同時還可以顯著的改善藥物治療效果相對較差的呼吸困難癥狀，逐漸得到廣大患者以及家屬的認可。其中康復呼吸肌功能鍛煉是臨床常用的方法之一，其可以一定程度增強患者的日常生活能力以及免疫力，減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，其諸如呼吸操、腹式呼吸以及縮唇呼吸等鍛煉方法是一種醫(yī)療體育形式，通過持久長期的鍛煉，可以有效的強壯膈肌，改善呼吸形式，促進排痰，提高呼吸效率，一定程度恢復肺功能[13]。但是由于鍛煉方式相對較為繁瑣，患者康復訓練的執(zhí)行度以及依從性相對較差，故而康復訓練雖然具有一定的效果，但是COPD患者的呼吸康復效果仍然欠佳。我們選用的閾值壓力負荷呼吸肌訓練是由壓力控制和流速限制兩部分組成，當患者開始吸氣時，在氣流的帶動下，流速限制瓣會移動至咬口部位，流速限制彈簧被壓制，患者吸氣的流速大小直接影響一起流速限制瓣的距離，同時可以通過支撐墊來調(diào)節(jié)移動距離，設(shè)置吸氣流速，壓力主要通過調(diào)節(jié)彈簧的牽引度來控制調(diào)節(jié)，可以給予患者提供穩(wěn)定的呼吸力，根據(jù)患者的病癥情況調(diào)節(jié)壓力和吸氣流速，鍛煉呼吸肌，效果相對較好[14]。

COPD患者由于長期處于低氧血癥狀態(tài)，其膈肌中的Ⅱ型以及Ⅰ型纖維類型的比例發(fā)生改變，Ⅱ型以及Ⅰ型纖維線粒體酶活性的降低與COPD患者的抗氧化能力下降關(guān)系密切，久之可以顯著降低患者的呼吸肌肌力，機體神經(jīng)系統(tǒng)會通過增強機體呼吸肌運動神經(jīng)的驅(qū)動，從而保證有效的通氣[15]。另外呼吸肌潛在結(jié)構(gòu)的改變、全身性因素以及膈肌胸腔的結(jié)構(gòu)改變均可一定程度引起COPD患者呼吸肌功能障礙。而文中的閾值壓力負荷呼吸肌訓練可以增加患者肋間外肌線粒體、獲得性漏斗膈肌肌凝蛋白重鏈、Ⅱ型纖維以及Ⅰ型纖維的數(shù)量，有效的降低肌節(jié)長度，另外，其還可以重塑相應的訓練肌，改變諸如肋間外肌等呼吸肌適應性結(jié)構(gòu)，增加患者呼吸肌的耐力以及肌力，減少呼吸阻力，增加肺活量，降低其呼吸勞累感。對于COPD患者通常還會存在一定的呼吸困難癥狀，主要是由于患者呼吸肌運動神經(jīng)增強、肺內(nèi)過度充氣、吸氣驅(qū)動增加所致[16]。此時更應減少戶外活動，通過閾值壓力負荷呼吸肌訓練增加患者的最大口腔吸氣壓力，進而提高患者呼吸肌的性能以及功能，改善患者的運動能力，提高生存質(zhì)量。

綜上所述，閾值壓力負荷呼吸肌訓練護理慢性阻塞性肺疾病患者，可以明顯改善其肺功能，增加呼吸肌的耐力以及肌力，減少呼吸阻力，增加肺活量，降低其呼吸勞累感，提高生存質(zhì)量，值得臨床推廣。