銅仁市重點(diǎn)地區(qū)HIV/AIDS病例晚發(fā)現(xiàn)情況及影響因素調(diào)查

曹文杰 鄭敏 楊梨麗 姚永明 袁智 申莉梅

(貴州省疾病預(yù)防控制中心艾滋病性病皮膚病防治研究所，貴州 貴陽 550004)

艾滋病病例晚發(fā)現(xiàn)問題一直是阻礙貴州省乃至全球艾滋病防控的重要原因之一[1-3]。一方面，對于HIV/AIDS自身，晚發(fā)現(xiàn)會使其錯過最佳治療時機(jī)，導(dǎo)致抗病毒治療效果不佳甚至失敗，進(jìn)而增加出現(xiàn)機(jī)會性感染的風(fēng)險(xiǎn)，加快疾病的惡化進(jìn)程[4-5]；另一方面，對于健康人群，晚發(fā)現(xiàn)會增加HIV進(jìn)一步傳播的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。本研究選擇在貴州省艾滋病病例晚發(fā)現(xiàn)情況較為嚴(yán)重的銅仁市開展，了解被調(diào)查縣區(qū)現(xiàn)階段HIV/AIDS的流行病學(xué)特征，在此基礎(chǔ)上抽取部分HIV/AIDS病例通過定量研究和定性訪談的結(jié)果探索艾滋病病人晚發(fā)現(xiàn)的相關(guān)影響因素，提出減少艾滋病病人晚發(fā)現(xiàn)，促進(jìn)HIV感染者早發(fā)現(xiàn)的相關(guān)措施[8]。報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1調(diào)查地區(qū) 根據(jù)“艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)”中的病例報(bào)告數(shù)據(jù)，篩選出截止到2016年12月31日，銅仁市艾滋病疫情居于前列的3個縣區(qū)作為本次研究的調(diào)查現(xiàn)場。

1.2方法 流行特征調(diào)查 對“艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)”上報(bào)的，現(xiàn)住址為被調(diào)查縣區(qū)的全部HIV/AIDS病例的《傳染病報(bào)告卡》及《隨訪表》中的相關(guān)信息進(jìn)行分析。內(nèi)容包括：一般情況、病例報(bào)告數(shù)、傳播途徑、性別比、感染狀況、樣本來源等。晚發(fā)現(xiàn)情況及影響因素調(diào)查 (1)晚發(fā)現(xiàn)病例的定義：現(xiàn)住址為被調(diào)查地區(qū)，報(bào)告時即已發(fā)展為艾滋病病人的病例。(2)艾滋病相關(guān)知識知曉的定義：參考《全國艾滋病哨點(diǎn)監(jiān)測實(shí)施方案操作手冊》知曉率調(diào)查問卷，并以每位被調(diào)查者答對≥6題者為知曉。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用 EpiData3.02 軟件建立數(shù)據(jù)庫，SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件 Logistic回歸等。定性訪談資料由現(xiàn)場調(diào)查人員將每個訪談對象的錄音轉(zhuǎn)錄成文字，形成 Word 文檔并保存。首先通讀原始資料對擬分析的問題有個宏觀的認(rèn)識，再根據(jù)訪談提綱對各類問題進(jìn)行整理和分類，然后羅列出訪談對象對問題做出的所有回答給予歸納總結(jié)。

2 結(jié) 果

2.1艾滋病疫情現(xiàn)狀 流行特征調(diào)查 被調(diào)查地區(qū)自1996年發(fā)現(xiàn)第一例艾滋病病例，截止到2017年11月30日，按“現(xiàn)住址”統(tǒng)計(jì)，共發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS 2 341例，死亡967 例，現(xiàn)存活1374例。每年的新報(bào)告HIV/AIDS 病例數(shù)相對平穩(wěn)，近年在170例左右。傳播途徑從注射吸毒傳播為主轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳暗慕?jīng)性行為傳播為主(2017年1—11月份占94.0%)，同時近年來男男同性性行為的傳播比例呈現(xiàn)出逐漸遞增的趨勢(從2008年發(fā)現(xiàn)第一例感染者上升到2017年1-11月份占總新發(fā)現(xiàn)病例的10.9%)。就年齡分布趨勢看，近年來50歲以上中老年病例所占的比例呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢(從2005年2.9%上升到2017年1—11月份的32.1%)，30～39歲年齡段病例所占的比例呈現(xiàn)出逐年下降的趨勢(從2003年以前的54.9%下降到2017年1—11月份的21.7%)。 職業(yè)分布以家政、服務(wù)及待業(yè)，農(nóng)民/民工為主，分別占47.5%(1 112/2 341)、24.4%(573/2 341)。

2.1.1樣本來源 根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：1996—2017年所有報(bào)告病例的樣本來源以檢測咨詢、其他就診者檢測、其他羈押人員體檢、強(qiáng)制/勞教戒毒人員檢測及術(shù)前檢測為主，分別占36.2%(847/2 341)、15.6%(365/2 341)、14.7%(344/2 341)、13.3%(312/2 341)和5.5%(129/2 341)。

2.2晚發(fā)現(xiàn)情況調(diào)查

2.2.1問卷調(diào)查結(jié)果 (1)一般人口學(xué)特征：共問卷調(diào)查HIV/AIDS 144例，其中99例為晚發(fā)現(xiàn)病例，占68.8%(99/144)。對于不同性別、文化程度之間的艾滋病晚發(fā)現(xiàn)情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。男性晚發(fā)現(xiàn)所占的比例75.3%(67/89)高于女性58.2%(32/55)；文化程度中，大專及以上文化程度晚發(fā)現(xiàn)所占比例9.5%(2/21)最低，小學(xué)及以下文化程度晚發(fā)現(xiàn)所占比例44.1%(26/59)最高。見表1。(2)性行為史：異性固定性伴性行為史、異性非固定性伴性行為史及男男性行為史，在晚發(fā)現(xiàn)組與非晚發(fā)現(xiàn)組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時發(fā)現(xiàn)調(diào)查對象在性行為過程中存在安全套使用率(90.4%的調(diào)查對象在性行為的過程中從不或偶爾使用安全套)低以及對性伴的HIV感染狀況知曉率(43.6%)低等現(xiàn)象。(3)既往檢測史：有9.7%(14/144)的調(diào)查對象在查出HIV感染之前有做HIV檢測的想法，其中9例因?yàn)橛型孕孕袨槭贰?例因?yàn)橛凶⑸涠酒肥贰?例因?yàn)橛蟹腔楫愋孕孕袨槭罚?例拒絕告知原因； 90.3%(130/144)的調(diào)查對象從來沒有做HIV檢測想法，其原因主要為從未想過自己會感染和沒有聽過艾滋病，分別占63.1%(82/130)、33.8%(44/130)。(4)艾滋病相關(guān)癥狀及性病患病情況：如下表3所示，列出的11種HIV相關(guān)癥狀中，61.1%(88/144)的HIV/AIDS在查出感染HIV之前出現(xiàn)一種及以上上述HIV相關(guān)癥狀；99例晚發(fā)現(xiàn)病例中，73.7%(73/99)的病例在查出感染HIV之前出現(xiàn)一種及以上上述HIV相關(guān)癥狀。上述11種HIV相關(guān)癥狀中，最常出現(xiàn)的癥狀以“反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染”(21.5%)、“不明原因的發(fā)熱”(21.5%)、“不明原因的體重減輕”(20.8%)、“排尿痛或燒灼感、尿道/陰道分泌物異常、生殖系統(tǒng)皮損或增生物等”(19.4%)為主。將晚發(fā)現(xiàn)組和非晚發(fā)現(xiàn)組病例出現(xiàn)HIV相關(guān)癥狀的情況進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.251，P<0.001)，晚發(fā)現(xiàn)組出現(xiàn)癥狀者所占的比例82.9%(73/88)明顯高于非晚發(fā)現(xiàn)組46.4%(26/56)。見表3。(5)艾滋病相關(guān)知識知曉情況：如表4可知，對艾滋病相關(guān)知識知曉的調(diào)查對象占29.9%(43/144)，不知曉的調(diào)查對象占70.1%(101/144)。大多數(shù)病例在查出感染HIV之前對艾滋病傳播途徑知識了解較少，8個知識點(diǎn)的正確認(rèn)知率均低于42%。見表4。(6)晚發(fā)現(xiàn)的影響因素分析：將性別、年齡、文化程度、民族、戶籍所在地、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、可能的感染途徑、樣本來源、查出HIV感染前是否出現(xiàn)艾滋病相關(guān)癥狀、高危行為史、艾滋病知識知曉情況等變量作為自變量，是否晚發(fā)現(xiàn)(0=否，1=是)作為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，民族、文化程度、是否共用過針具、是否有男男性行為、是否有異性固定性伴性行為、是否出現(xiàn)艾滋病相關(guān)癥狀與晚發(fā)現(xiàn)存在關(guān)聯(lián)。見表5。

表1 調(diào)查病例的一般人口學(xué)特征

表2 調(diào)查對象艾滋病相關(guān)行為史情況

表3 調(diào)查對象艾滋病相關(guān)癥狀及性病患病情況[n(%)]

表5 晚發(fā)現(xiàn)的影響因素的多因素分析

2.2.2定性訪談結(jié)果 (1)更易晚發(fā)現(xiàn)的群體：低檔暗娼、農(nóng)民/農(nóng)民工、老年人等群體感染HIV更容易晚發(fā)現(xiàn)。(2)晚發(fā)現(xiàn)的原因：有文化素質(zhì)偏低、艾滋病相關(guān)知識匱乏、缺乏HIV主動檢測意識、發(fā)生高危行為后抱有僥幸心理、針對高危人群的監(jiān)測力度有限、艾滋病早期缺乏特異性的臨床癥狀等主要原因。(3)早發(fā)現(xiàn)HIV感染者的措施：加強(qiáng)艾滋病相關(guān)知識的宣傳教育，尤其是針對高危人群的宣教；擴(kuò)大艾滋病的檢測力度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動對病人提供的艾滋病咨詢檢測(PITC)工作有待進(jìn)一步提升；將HIV檢測納入婚前檢查項(xiàng)目；提升人群的自主檢測意識；加強(qiáng)多部門合作等。

3 討 論

根據(jù)王海等[8]研究發(fā)現(xiàn)，2011—2015年銅仁市新報(bào)告艾滋病病例的晚發(fā)現(xiàn)比例均超過40%，病例晚發(fā)現(xiàn)情況嚴(yán)重，而被調(diào)查地區(qū)屬于銅仁市艾滋病疫情居于前列的縣區(qū)，尤其是經(jīng)同性傳播的比例有逐年上升的趨勢；同時近年來，年齡在50歲及以上的中老年群體，職業(yè)為農(nóng)民/民工，家政、服務(wù)及待業(yè)的職業(yè)人群在新報(bào)告病例中所占的比重較大，這提示這幾類人群為被調(diào)查地區(qū)艾滋病防控的重點(diǎn)人群，下一步應(yīng)根據(jù)這幾類人群的特點(diǎn)，制定有針對性的干預(yù)手段和措施，進(jìn)行有效的艾滋病預(yù)防[9-10]。

研究發(fā)現(xiàn)，男性晚發(fā)現(xiàn)病例所占的比例明顯高于女性，這與大多數(shù)研究結(jié)果一致，提示男性是發(fā)現(xiàn)晚的危險(xiǎn)因素。分析其原因，一方面可能與男性更易發(fā)生婚外性行為或商業(yè)性行為，感染HIV風(fēng)險(xiǎn)性較女性高有關(guān)；另一方面可能與我國孕產(chǎn)婦須做HIV檢測的政策有關(guān)，更易在早期被發(fā)現(xiàn)。研究文化程度與晚發(fā)現(xiàn)的關(guān)系發(fā)現(xiàn)：初中組、高中組是艾滋病病例晚發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，分析原因可能為：初中/高中組接受教育程度較小學(xué)及以下年齡組高，思想更為開放，但因我省目前僅對大專及以上院校青年學(xué)生群體開展艾滋病宣教，造成初中/高中組艾滋病相關(guān)知識匱乏，導(dǎo)致這類群體在發(fā)生高危行為后無法盡早的開展相關(guān)的咨詢檢測等。研究民族與晚發(fā)現(xiàn)的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，侗族病例相較于漢族，更易早發(fā)現(xiàn)。研究性行為與晚發(fā)現(xiàn)的關(guān)系發(fā)現(xiàn)：異性固定性伴性行為史是艾滋病病人晚發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，可能與其對性伴的信任、以及性伴檢測及告知率低有關(guān)。男男性行為史是晚發(fā)現(xiàn)的保護(hù)性因素，其可能與男同群體文化素質(zhì)普遍較高，檢測意識較強(qiáng)有關(guān)。對安全套的使用情況分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)調(diào)查對象安全套的使用率極低，自我保護(hù)意識差。同時研究調(diào)查對象的對性伴HIV感染知曉狀況分析發(fā)現(xiàn)， 23.9%的調(diào)查對象不清楚異性固定性伴的感染狀況，53.2%的調(diào)查對象認(rèn)為是從性伴那里感染HIV； 95.5%有男男性行為史的調(diào)查對象不清楚對方的感染狀況， 95.5%有異性非固定性伴性行為史、男男性行為史的調(diào)查對象認(rèn)為是從性伴那里感染HIV。說明，此次調(diào)查的晚發(fā)現(xiàn)病例中，發(fā)生高危性行為的比例非常高，且自我保護(hù)意識差。

對調(diào)查對象艾滋病相關(guān)知識知曉情況研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病例在查出HIV感染之前對于艾滋病相關(guān)知識缺乏足夠的了解；同時調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90.3%的調(diào)查對象從來沒有做HIV檢測的想法，其原因主要為從未想過自己會感染和沒有聽過艾滋病，說明調(diào)查對象HIV感染風(fēng)險(xiǎn)意識也較為淡薄。這提示被調(diào)查地區(qū)在今后的艾滋病防治工作中應(yīng)加強(qiáng)對普通人群艾滋病相關(guān)知識宣傳教育的深度和廣度。對調(diào)查對象在確診HIV感染之前出現(xiàn)艾滋病相關(guān)癥狀的比例研究發(fā)現(xiàn)，晚發(fā)現(xiàn)組明顯高于非晚發(fā)現(xiàn)組，這可能與疾病的自然史有關(guān)。