劉文彬 王建波 桂定坤

[摘要] 糖尿病足是糖尿病常見的并發(fā)癥，也是引起糖尿病患者截肢的主要原因。中醫(yī)藥作為我國傳統(tǒng)醫(yī)療手段，對于治療糖尿病足部潰瘍、足部血管狹窄和糖尿病周圍神經(jīng)病變都有較好的效果，而介入作為近年來新興起的技術(shù)，對于糖尿病外周血管的狹窄和閉塞也有很好的治療作用。近年來許多醫(yī)院創(chuàng)新性的應(yīng)用補(bǔ)氣扶正、活血化瘀的中藥方劑聯(lián)合介入治療糖尿病足都取得了不錯的效果。補(bǔ)陽還五湯作為補(bǔ)氣活血通絡(luò)的經(jīng)典方劑，已廣泛應(yīng)用于糖尿病足的臨床應(yīng)用。本文從糖尿病患者側(cè)支循環(huán)的建立，周圍神經(jīng)的改變，創(chuàng)面愈合的速度以及血糖、血脂的改善情況四個方面來介紹補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合介入治療糖尿病足的現(xiàn)狀并展望其治療前景。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病足;中醫(yī)藥治療;介入治療;補(bǔ)陽還五湯

[中圖分類號] R259? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（b）-0029-04

[Abstract] Diabetic foot is a common complication of diabetes and the main cause of amputation in diabetic patients. Traditional Chinese medicine， as a traditional medical means in China， has a good effect on the treatment of diabetic foot ulcer， foot vascular stenosis and diabetic peripheral neuropathy， and intervention， as a new emerging technology in recent years， has a good effect on the treatment of diabetic peripheral blood vessel stenosis and occlusion. In recent years， many hospitals have achieved good results in the innovative application of traditional Chinese medicine prescriptions of invigorating qi and strengthening the body， invigorating blood circulation and resolving blood stasis combined with interventional therapy for diabetic feet. Buyang Huanwu Decoction has been widely used in the clinical application of diabetic foot as a classical prescription for invigorating qi and activating blood circulation to clear collaterals. This paper introduces the current situation of Buyang Huanwu Decoction combined with interventional therapy for diabetic foot and its treatment prospect from four aspects： the establishment of collateral circulation， the change of peripheral nerves， the speed of wound healing and the improvement of blood glucose and lipid.

[Key words] Diabetic foot; Traditional Chinese medicine therapy; Interventional therapy; Buyang Huanwu Decoction

隨著人民生活水平的提高以及人口的老齡化日益嚴(yán)重，糖尿病已經(jīng)成為影響全球居民健康的主要慢性非傳染性疾病之一。而糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重和治療費用最多的并發(fā)癥之一，目前糖尿病足已經(jīng)成為糖尿病患者非外傷性截肢的最主要原因。中國有近1億的糖尿病患者，15%的糖尿病患者在其一生中將發(fā)生糖尿病足，糖尿病下肢截肢者85%來緣于糖尿病足[1]。經(jīng)皮血管成形術(shù)（percutaneous-transluminal angioplasty，PTA）是經(jīng)導(dǎo)管等器械擴(kuò)張再通動脈粥樣硬化或其他原因所致的血管狹窄或閉塞性病變。PTA可以促進(jìn)足部動脈重建，幫助側(cè)支循環(huán)建立，改善糖尿病足的癥狀。它的優(yōu)點是可以重復(fù)操作，缺點是介入術(shù)后再狹窄和不能開通內(nèi)徑更小的終末細(xì)動脈以改善終末循環(huán)[2]。補(bǔ)陽還五湯具有補(bǔ)氣活血、通絡(luò)的功效，它可以改善患者全身和局部的循環(huán)和微循環(huán)障礙，對于血管的開通以及防止再狹窄都具有很好的作用。但是單獨應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯治療糖尿病足起效相對緩慢，如果聯(lián)合介入治療將會有立竿見影的效果。本文就補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合介入治療糖尿病足的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 補(bǔ)陽還五湯配合介入促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立

1.1 補(bǔ)陽還五湯配合介入開通血管，改善血供

糖尿病足患者多伴有不同程度的下肢血管病變，下肢血管病變所致的管腔變窄、管壁彈性減弱等可進(jìn)一步加重糖尿病足。近年來研究發(fā)現(xiàn)，隨著下肢血管病變程度的加重，糖尿病足感染率也會隨之提高[3]。糖尿病足血管病變的主要表現(xiàn)是缺血部位皮膚發(fā)涼，顏色改變，局部營養(yǎng)不良，發(fā)生干燥、角化、變脆，足部毛、甲、趾、肌肉出現(xiàn)變化，患處毛減少或脫落，足背靜脈充盈時間延長，最嚴(yán)重的就是皮膚感染，發(fā)生壞疽。因此，糖尿病足的治療可以分成以下幾步：第一步是通過小截肢和/或引流控制感染;第二步是評估肢體缺血;最后一步是完成血管重建[4-5]。由于糖尿病足部的血管問題經(jīng)常發(fā)生在膝關(guān)節(jié)以下，人工血管搭橋很難實行，然而小動脈病變的下肢血管介入治療可以最大程度的保留肢體，所以介入成為了首選治療方案。目前國際公認(rèn)的介入手法是（PTA）和血管內(nèi)支架植入術(shù)[6-7]。但是糖尿病所致的動脈粥樣硬化經(jīng)常累及小動脈，影響微循環(huán)，這些情況無法用導(dǎo)管導(dǎo)絲和支架解決，而中藥恰好可以彌補(bǔ)這一點。中醫(yī)的辨證論治法可以促進(jìn)缺血肢體側(cè)支循環(huán)的建立，改善下肢循環(huán)。將介入同中藥兩者聯(lián)合，既可以開通閉塞動脈，又可以提高缺血機(jī)體的功能[8]。

在中醫(yī)學(xué)中，補(bǔ)陽還五湯中黃芪具有補(bǔ)氣的功效，當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花具有活血化瘀的功效，氣能生血也能行血，血能生氣也能載氣，所以補(bǔ)陽還五湯對于機(jī)體的缺血和血管閉塞都有很好的作用。從西醫(yī)的角度來說，補(bǔ)陽還五湯可以有效降低血液黏稠度、抑制紅細(xì)胞聚集并改善其變形、抑制血小板聚集，使血液運(yùn)行流暢，將補(bǔ)陽還五湯和介入聯(lián)合應(yīng)用可以快速開通血管，改善血運(yùn)。劉文泉等[9]選取糖尿病患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對照組，給予系統(tǒng)規(guī)范的治療，對照組施行介入后常規(guī)治療，觀察組在對照的基礎(chǔ)上加服補(bǔ)陽還五湯，發(fā)現(xiàn)觀察組在下肢皮膚溫度、跛行距離、靜息痛、足部壞疽這些方面的改善都要比對照組明顯。說明在介入手段治療下，可以使閉塞的大血管再通，聯(lián)合中藥治療改善血供更加明顯，為糖尿病足提供良好的血運(yùn)條件。

1.2 補(bǔ)陽還五湯預(yù)防介入術(shù)后血管再狹窄

介入治療糖尿足具有創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)快的優(yōu)點，但是介入術(shù)后再狹窄也是一個不可忽視的問題[10]。當(dāng)前介入術(shù)后再狹窄的機(jī)制尚未明確，可能是以下幾個原因：①血管彈性回縮。②血小板活化，聚集，沉積。③血栓形成。④血管平滑肌細(xì)胞遷移，增殖并合成分泌細(xì)胞外基質(zhì)。⑤炎性反應(yīng)[11-12]。而且有文獻(xiàn)報道稱介入治療可能會對血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷，促使其產(chǎn)生大量的活性氧化應(yīng)激物質(zhì)，引起內(nèi)皮細(xì)胞功能的紊亂，刺激血管平滑肌細(xì)胞的增殖，導(dǎo)致患者血管再度狹窄[13-14]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病足的血管再狹窄屬于氣陰虧虛，瘀血阻絡(luò)，外感濕熱，所以它的治療應(yīng)該以補(bǔ)氣養(yǎng)陰為本，活血化瘀為標(biāo)，標(biāo)本兼治，應(yīng)用補(bǔ)氣活血的中藥相互配伍、組方發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，補(bǔ)陽還五湯就是這樣一個經(jīng)典方?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，補(bǔ)陽還五湯可以通過調(diào)節(jié)TXB2和6-keto-PGF1α的比例，抑制血小板聚集，通過延長凝血時間，減少纖維蛋白原（FIB）從而抑制血栓的形成，并且即使血栓已經(jīng)形成它也能明顯降低動脈血中血小板活化因子（PAF）含量。近年來有大量研究表明補(bǔ)陽還五湯具有抗凝、擴(kuò)張血管、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能[15-16]。劉國才等[17]用補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合介入加常規(guī)抗凝治療患者同單純使用介入加常規(guī)抗凝治療患者做對照，發(fā)現(xiàn)使用補(bǔ)陽還五湯的處理組術(shù)后預(yù)防再狹窄率為95.6%，而對照組為80%。所以用介入聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯對于血管的再狹窄也有很好的預(yù)防作用。

2 補(bǔ)陽還五湯改善介入術(shù)后周圍神經(jīng)病變

糖尿病足的病因除了周圍血管病變，周圍神經(jīng)病變也是重要病因之一。糖尿病足的周圍神經(jīng)病變主要是下肢感覺神經(jīng)受累。通常為對稱性，典型者呈襪套式分布，先出現(xiàn)肢端感覺異常，可伴痛覺過敏、疼痛，后期感覺喪失，可伴運(yùn)動神經(jīng)受累，足小肌群萎縮，出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)及神經(jīng)性關(guān)節(jié)病。周圍神經(jīng)病變的發(fā)生與慢性持續(xù)性高血糖、代謝紊亂（多元醇途徑增強(qiáng)、晚期糖基化產(chǎn)物積聚、氧化應(yīng)激和脂質(zhì)的改變）以及心血管危險因素密切相關(guān)[18]。其中氧化應(yīng)激在糖尿病并發(fā)癥發(fā)生中處于核心的角色，此外炎性表達(dá)的升高也與糖尿病血管病變和和神經(jīng)病變有關(guān)[19]。

周圍神經(jīng)病變中醫(yī)稱為“脈痹”。病機(jī)是正氣不足，六淫雜至，侵襲血脈，致血液凝澀，脈道閉阻。補(bǔ)陽還五湯益氣活血、溫經(jīng)通脈治療氣虛血瘀型脈痹的效果顯著。從西醫(yī)的角度來說，補(bǔ)陽還五湯有助于神經(jīng)損傷局部施萬細(xì)胞增殖，改善神經(jīng)軸漿運(yùn)輸，提高周圍神經(jīng)損傷后功能恢復(fù)效果，促進(jìn)脊髓細(xì)胞體外存活和突起生長以及神經(jīng)生長因子的表達(dá)。鐘建林等[20]使用補(bǔ)陽還五湯配合中藥泡足作為治療組，使用甲鈷胺治療作為對照組，通過肌電圖和癥狀改善情況，發(fā)現(xiàn)治療組比對照組效果更加顯著。賁瑩等[21]用補(bǔ)陽還五湯對糖尿病大鼠周圍神經(jīng)功能及氧化應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽還五湯能夠有效降低糖尿病周圍神經(jīng)病變大鼠的氧化應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)揮其保護(hù)作用，這說明補(bǔ)陽還五湯能夠很好地改善患者周圍神經(jīng)病變，從而對糖尿病足的早日康復(fù)起到促進(jìn)作用。

3 補(bǔ)陽還五湯促進(jìn)介入術(shù)后創(chuàng)面的愈合

下肢動脈硬化閉塞導(dǎo)致干性壞疽是糖尿病足截肢的主要原因。通過介入開通血管，改善血運(yùn)，可以明顯改善患者癥狀，減少患者的截肢率[22]。但是隨著術(shù)后時間的延長，患者創(chuàng)面愈合周期緩慢的問題也越來越明顯。影響創(chuàng)面愈合的因素有異常炎性反應(yīng)，血管生成減少和成纖維細(xì)胞的增殖不足等[23]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病足部的潰瘍病機(jī)多以氣陰兩虛為本，脈絡(luò)瘀阻為標(biāo)。氣虛夾有血瘀，血瘀又導(dǎo)致氣虛，氣虛血瘀惡性循環(huán)，肢體筋脈失于濡養(yǎng)麻木、疼痛、破潰而導(dǎo)致本病。治療宜用補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)氣活血，托毒通絡(luò)[24]。補(bǔ)陽還五湯重用君藥生黃芪，大補(bǔ)脾胃元氣，使氣旺則血行，血運(yùn)行有力，則瘀去絡(luò)痛;臣藥當(dāng)歸尾，善于活血，又可以養(yǎng)血，因而有化瘀而不傷血的好處[25]。

從西醫(yī)的角度來說，成纖維細(xì)胞是創(chuàng)面愈合過程中的主體細(xì)胞，在創(chuàng)面修復(fù)中起著關(guān)鍵作用。而補(bǔ)陽還五湯中的黃芪不僅可以促進(jìn)糖尿病患者創(chuàng)緣成纖維細(xì)胞的增殖，還可以降低細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1），血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1）的表達(dá)，減少白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，并且抑制LPS誘導(dǎo)的細(xì)胞炎癥，所以能在一定程度上提高潰瘍的治愈率，降低截肢率和死亡率[26]。補(bǔ)陽還五湯中的紅花能通過抑制ET、TXB2，從而達(dá)到擴(kuò)張微動脈，改善微循環(huán)，增加神經(jīng)血流量，改善缺血、缺氧，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用[27]。補(bǔ)陽還五湯中的當(dāng)歸含有當(dāng)歸多糖，它可以通過影響內(nèi)源性凝血系統(tǒng)顯著延長凝血時間和縮短出血時間提高傷口的愈合率[28]。而這些藥物發(fā)揮出的協(xié)同作用對于糖尿病足的治療具有很好的促進(jìn)作用。劉文泉等[9]在行介入術(shù)后給治療組服用補(bǔ)陽還五湯，同常規(guī)西藥護(hù)理比較發(fā)現(xiàn)治療組患者的血供改善更加明顯，潰瘍愈合的時間也大大縮短，這充分證明了補(bǔ)陽還五湯對于介入術(shù)后創(chuàng)面的愈合有很大的改善作用。

4 補(bǔ)陽還五湯其他作用

高血糖引起的一系列病理改變是糖尿病足的根本原因，所以治療糖尿病足的同時必須控制血糖。補(bǔ)陽還五湯中的黃芪有效成分主要有氨基酸類、黃芪多糖、黃芪皂苷及一些微量元素，其中黃芪多糖對人體的血糖具有雙向調(diào)節(jié)作用，能夠使葡萄糖負(fù)荷后降低血糖水平[29-30]。此外三酰甘油升高已經(jīng)被證明是糖尿病患者下肢截肢的獨立危險因素。而補(bǔ)陽還五湯能夠降低高脂血癥大鼠的全血黏度、血細(xì)胞比容、纖維蛋白原，減慢紅細(xì)胞沉降率，抑制因血脂升高和脂代謝紊亂引起的一系列血液流變學(xué)指標(biāo)的改變，使血液處于低濃、低黏、低聚及低凝狀態(tài);能夠升高高脂血癥大鼠血清NO含量，NO含量的適度升高，一方面能夠擴(kuò)張血管，抑制血小板的黏附、聚集，有利于氣血的流通以消除膏脂蓄積;另一方面能夠抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖，遷移，從而達(dá)到祛除瘀血的目的，可有效防止高脂血癥的發(fā)展，預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生[31]。陸晉等[32]采用補(bǔ)陽還五湯結(jié)合胰島素治療2型糖尿病患者，能夠顯著降低患者的血糖、血脂水平，改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，臨床療效良好。此外有研究報道補(bǔ)陽還五湯對氣虛型輕中度高血壓患者有輔助降血壓、輔助降尿微量白蛋白的療效[33]。

糖尿病足作為糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，致殘致死率居高不下。隨著年齡、病程的增加，糖尿病足患者的平均住院時間和平均住院費用一直在增加，如何尋找一種有效的方法，使糖尿病足患者治愈率提高已經(jīng)成為刻不容緩的問題[34]。血管介入聯(lián)合中藥的方法給臨床治療糖尿病足帶來曙光。血管介入可以直接針對病灶，效果顯著。球囊擴(kuò)張技術(shù)針對堵塞的部分可以直接擴(kuò)張，并且可以反復(fù)操作，風(fēng)險小，副作用低。補(bǔ)陽還五湯既可以配合介入開通血管，防止介入術(shù)后血管再狹窄，同時對于介入術(shù)后周圍神經(jīng)的改善，創(chuàng)面的恢復(fù)都具有很好的效果。將兩者結(jié)合起來，從臨床來看已經(jīng)取得了不錯的成果。但是我們也應(yīng)該認(rèn)識到補(bǔ)陽還五湯只能作為輔助藥物治療糖尿病足，并且補(bǔ)陽還五湯預(yù)防血管再狹窄，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制尚未明確，僅僅在臨床上取得了很好的療效，所以作用機(jī)制還需我們進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2018-07-23? 本文編輯：封? ?華）