陳曉瓊 肖衛(wèi)棉

[摘要]目的 觀察穴位埋線聯(lián)合強脈沖光治療黃褐斑的效果。方法 選取2016年12月～2017年11月我院收治的120例黃褐斑患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為治療組（60例）與對照組（60例），治療組患者予辨證穴位埋線聯(lián)合強脈沖光治療，強脈沖光每個月治療1次，并予治療前半小時辨證穴位埋線，對照組患者單給予強脈沖光治療，每個月治療1次，療程均為5個月。比較兩組患者治療前后的黃褐斑面積和嚴重指數(shù)（MASI）評分及治療總有效率;比較兩組患者治療前后的皮膚檢測儀（VISIA）圖像分析系統(tǒng)評分絕對值及皮膚色斑改善變化率;比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況;比較兩組患者的復發(fā)率。結(jié)果 治療后，兩組患者的MASI評分、VISIA圖像分析系統(tǒng)評分絕對值低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組患者治療后的MASI評分、VISIA圖像分析系統(tǒng)評分絕對值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組患者的治療總有效率為82.46%，高于對照組的53.45%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。治療組患者的皮膚色斑改善變化率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。隨訪12周，治療組患者的復發(fā)率為7.0%，低于對照組的15.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 黃褐斑應(yīng)用穴位埋線和強脈沖光聯(lián)合治療能提高臨床療效，并且降低復發(fā)率。

[關(guān)鍵詞]穴位埋線;強脈沖光;黃褐斑;聯(lián)合治療

[中圖分類號] R758.4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）1（b）-0209-03

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of acupoint embedding combined with intense pulsed light in the treatment of chloasma. Methods A total of 120 patients with chloasma treated in our hospital from December 2016 to November 2017 were selected as subjects， and they were divided into the treatment group （60 cases） and the control group （60 cases） according to the random number table method. The treatment group was treated with syndrome differentiation acupoint embedding combined with intense pulsed light therapy once a month， and syndrome differentiation acupoint embedding was conducted half an hour before light therapy， while the control group was treated with intense pulsed light alone once a month with a course of 5 months. The chloasma area and severity index （MASI） score before and after treatment and the total effective rate of treatment were compared between the two groups. The absolute value of the VISIA image analysis system score before and after treatment and the improvement rate of skin pigmentation were compared between the two groups. The adverse reactions of the two groups were compared. The recurrence rates of the two groups were compared. Results After treatment， MASI score and VISIA image analysis system absolute score in both groups were lower than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. MASI score and VISIA image analysis system absolute score were lower in the treatment group than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the treatment group was 82.46%， which was higher than 53.45% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.01）. The improvement rate of skin pigmentation in the treatment group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. No serious adverse reactions occurred in either group. After 12 weeks of follow-up， the recurrence rate of patients in the treatment group was 7.0%， which was lower than 15.5% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The combined treatment of chloasma with acupoint embedding and intense pulsed light can improve clinical efficacy and reduce recurrence rate.

[Key words] Acupoint embedding; Intense pulsed light; Chloasma; Combined treatment

黃褐斑是臨床常見的黑素代謝障礙性皮膚病，易診難治，病因較為復雜，中醫(yī)稱之為“肝斑”。很多黃褐斑患者同時伴有不同程度的植物神經(jīng)功能紊亂，主要對患者特別是年輕人的自信心、心理健康和正常社交構(gòu)成影響[1-2]，患者常有強烈的求醫(yī)意愿。目前治療手段很多，各有其側(cè)重點和優(yōu)缺點，很多學者重視治療方案的組合設(shè)計，以達到最佳治療效果且控制復發(fā)[3-4]。為尋求理想的、遠期療效亦好的治療方法而開展本研究，研究者認為穴位埋線聯(lián)合強脈沖光治療是一個不錯的選擇，本研究選取我院收治的120例黃褐斑患者作為研究對象，旨在觀察穴位埋線聯(lián)合強脈沖光治療黃褐斑的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年12月～2017年11月我院收治的120例黃褐斑患者作為研究對象，患者均經(jīng)肇慶市皮膚病醫(yī)院門診確診為黃褐斑，本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。中醫(yī)診斷辨證標準[5]，①肝郁血瘀證：面部褐色斑片，對稱分布，邊界較清。伴有胸脅脹悶，急躁易怒，或月經(jīng)不規(guī)則，乳房脹痛;舌紅，或有瘀斑、苔薄白，脈弦。②脾虛濕蘊證：面部黃褐色斑片，或如塵土色、邊界欠清，鼻翼、前額及口周多有分布。伴有食少，腹脹不適;或月經(jīng)量少，帶下清稀;舌淡微胖，苔薄膩，脈濡細。③腎陰不足證：面部黑褐色斑片，以鼻為中心如蝴蝶狀對稱分布于顏面。伴有腰膝酸軟，五心煩熱，多夢，月經(jīng)或不調(diào)，舌紅苔少。納入標準：①符合上述診斷標準;②女性，病程>3個月;③最近1個月未接受過治療。排除標準：①暈針者;②有明顯心、腦、腎、肝等器質(zhì)性病變或凝血功能障礙者;③妊娠期、哺乳期者。

嚴格按照納入及排除標準，選擇診斷為黃褐斑患者120例作為研究對象，采用“SPSS 21.0 for Windows軟件包”產(chǎn)生的隨機數(shù)字表，按就診順序編號，隨機將其分為治療組和對照組，每組各60例，并依次裝入隨機信件，分配并填寫臨床試驗記錄表。治療組中，脫落病例3例，實際完成57例，其中2例患者是因?qū)ρㄎ宦窬€產(chǎn)生的疼痛不能忍受，另外1例是因前兩次治療效果不顯著放棄治療。對照組中，脫落病例2例，同樣是因為治療效果不理想自動放棄，實際完成58例。治療組患者，年齡23～50歲，平均（37.5±1.5）歲;病程2個月～12年，平均（34.0±9.6）個月。對照組患者，年齡22～49歲，平均（36.6±2.0）歲;病程3個月～10年，平均（35.0±10.5）個月。兩組患者的年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

治療組患者予辨證穴位埋線聯(lián)合強脈沖光治療，強脈沖光每個月治療1次，并予治療前半小時辨證穴位埋線。①穴位埋線。選取合谷、關(guān)元、氣海為基礎(chǔ)穴。肝郁型加肝俞、太沖、血海;脾虛型加脾俞、中脘、足三里、膈俞;腎虛型加腎俞、陰陵泉、三陰交。上述穴位均選單側(cè)，交替使用。操作：選準穴位作好標記，金雅碘消毒液常規(guī)消毒兩遍，自然干燥，鋪洞巾。選用7號一次性醫(yī)用注射器針頭做套管，直徑0.30 mm、長50 mm不銹鋼毫針（剪去針頭，高壓蒸汽消毒）做針芯。將針芯退出少許，鑷子夾取1 cm長“4-0”羊腸線放入針頭內(nèi)，垂直穴位快速進針至皮下，緩慢進針至所需深度，稍做提插，待氣至后推動針芯將腸線留于穴內(nèi)。如埋線處針孔出血讓其自止后用輸液貼覆蓋。②強脈沖光治療。治療前用清水清潔面部，使用560 nm手具進行治療，采用雙脈沖，脈寬3～4 ms，能量密度設(shè)為13～19 J/cm2。治療前一般試驗性治療下頜部位。注意用紗布遮住患者雙眼并帶上防護眼鏡，使用2 mm厚的冷凝膠涂于治療部位，手具照射頭輕輕用力接觸冷凝膠垂直照射，照射完畢刮掉冷凝膠，查看皮膚反應(yīng)情況，判定治療參數(shù)的是否適當。參數(shù)根據(jù)患者膚色，紅斑反應(yīng)，不同部位及疼痛反應(yīng)隨時進行調(diào)整，終端反應(yīng)以皮膚微紅、色斑稍加深為標準。治療結(jié)束后冷敷20 min，1個療程5次，每次間隔1個月。治療期間要做好防曬保濕工作。治療前后拍照以作療效對比及資料保存。

對照組單給予強脈沖光治療，每個月治療1次，療程均為5個月。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者治療前后的黃褐斑面積和嚴重指數(shù)（chloasma area and severity index，MASI）評分及治療總有效率;比較兩組患者治療前后的皮膚檢測儀（VISIA）圖像分析系統(tǒng)評分絕對值及皮膚色斑改善變化率;比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況;比較兩組患者的復發(fā)率。以下兩個療效評價指標，參照2015年版《中國黃褐斑專家治療共識》[6]，從主觀和客觀兩方面作出評價。

1.3.1 MASI評分及治療效果評價標準 ?MASI=F[0.3A（D+H）]+MR[0.3A（D+H）]+ML[0.3A（D+H）]+C[0.1A（D+H）]。其中面部4個區(qū)域，F(xiàn)代表前額部，MR右面頰，ML左面頰，C下頜。D代表色斑顏色深度，H均勻性，A代表色素斑所占4個區(qū)域面積百分比。MASI下降率（%）=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。MASI下降率達到90%及以上為基本治愈，MASI下降率50%～89%屬于顯效，MASI下降率10%～49%屬有效，MASI下降率<10%為無效。總有效率=（基本治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[7]。

1.3.2 VISIA圖像分析系統(tǒng)評分絕對值及皮膚色斑改善變化率 ?主要通過表面色斑、紫外線色斑、棕色色斑來判斷色素的多少、分布范圍、面積大小、色素深淺及毛細血管情況，以絕對分值作為分析標準，治療前拍攝照片的絕對分值作為對照值[8]，計算皮膚色斑改善變化率=（測試值-對照值）/對照值×100%[9]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料的均數(shù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后MASI評分及治療總有效率的比較

兩組患者治療前的MASI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的MASI評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，治療組患者的MASI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組患者的治療總有效率為82.46%，高于對照組的53.45%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者治療前后VISIA圖像分析系統(tǒng)評分絕對值及皮膚色斑改善變化率的比較

兩組患者治療前的VISIA圖像分析系統(tǒng)評分絕對值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的VISIA圖像分析系統(tǒng)評分絕對值低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，治療組患者的VISIA圖像分析系統(tǒng)評分絕對值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組患者的皮膚色斑改善變化率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療組有2例患者對穴位埋線的疼痛反應(yīng)敏感，放棄治療。兩組患者均接受強脈沖光治療，面部均出現(xiàn)輕至中度紅斑，經(jīng)冷敷后消退，未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，未影響后續(xù)治療。

2.4兩組患者復發(fā)率的比較

治療結(jié)束12周后隨訪，治療組有4例患者復發(fā)，復發(fā)率為7.0%（4/57），對照組出現(xiàn)9例復發(fā)，復發(fā)率15.5%（9/58），治療組患者的復發(fā)率低于于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組色斑復發(fā)病例與治療前比較，均未加重。

3討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為黃褐斑的病因病機較為復雜，多項機制共同參與，可能與遺傳、紫外線照射、性激素水平、皮膚屏障功能破壞、炎癥反應(yīng)、血管增生擴張等因素有關(guān)[10-11]。而在中醫(yī)學整體觀點看來黃褐斑是人體臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)、營衛(wèi)不和的外在表現(xiàn)，主要涉及肝脾腎三臟[7]，正所謂“有諸內(nèi)，必形諸外”。黃褐斑作為一種常見的難治性色素性疾病，其中醫(yī)治療方法本研究不應(yīng)忽視。針灸療法運用經(jīng)絡(luò)和穴位來調(diào)理機體臟腑陰陽氣血，因經(jīng)絡(luò)將臟腑、皮毛、孔竅筋骨等聯(lián)系成一個有機的統(tǒng)一整體。中醫(yī)優(yōu)勢在于整體調(diào)節(jié)，辨證施治，穴位埋線是針灸療法的創(chuàng)新，與針刺機理相同，并且能夠較長時間持續(xù)刺激所選穴位，通過辨證選取相應(yīng)經(jīng)絡(luò)及穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理臟腑氣血，使陰陽調(diào)和，從因治療?！鹅`樞》有云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅?！北狙芯窟x取合谷、氣海、關(guān)元三個穴位作為基礎(chǔ)穴，選合谷于“面口合谷收”之意，選任脈上氣海、關(guān)元之意在于調(diào)理沖任，引氣歸元，再根據(jù)臟腑辯證選取肝脾腎相應(yīng)配穴，肝郁型選加肝俞、太沖、血海，脾虛型選加脾俞、中脘、足三里、膈俞，而腎虛型加腎俞、陰陵泉、三陰交。穴位埋線治療的現(xiàn)代醫(yī)學機理可能與調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌有關(guān)[12]，有待進一步研究。

強脈沖光治療黃褐斑的原理在其選擇性光熱作用于皮膚中的黑素細胞和黑色素小體.隨著社會經(jīng)濟及激光技術(shù)的飛速發(fā)展，強脈沖光治療現(xiàn)臨床上大多使用精細可控的優(yōu)化脈沖技術(shù)，發(fā)射出長城垛口樣的均勻能量方波，有效避免了傳統(tǒng)光子治療出現(xiàn)的過高的單個脈沖峰值，從而能量溫和地在靶組織內(nèi)累積，對皮膚的損傷非常輕微，減少了副反應(yīng)風險[13]。光電治療黃褐斑的手段現(xiàn)在也很多，比如大光斑、低能量、Q開關(guān)Nd：YAG激光也是不錯的選擇，但有報道其不良反應(yīng)可能出現(xiàn)治療部位色素沉著并色素減退，主要出現(xiàn)在反復多次治療后[14]。本課題本研究選擇優(yōu)化強脈沖光技術(shù)的另外一個重要考量是因其對黑素細胞的激惹甚微，舒適度更好，患者更容易接受。國外有研究[15]對比了強脈沖光與大光斑、低能量的Q開關(guān)Nd：YAG激光兩者的治療效果，12例女性黃褐斑患者每個人兩側(cè)面部各采取一種治療方法，結(jié)果強脈沖光側(cè)的有效率54.4%，高于YAG激光側(cè)的50%，且療程結(jié)束后6月內(nèi)隨訪的復發(fā)率更低。針對血管增生擴張是黃褐斑發(fā)病機制之一[10]，強脈沖光通過光熱作用凝固血管，促使血管消融、纖維化，亦有可能是收到療效的原因。

當今對黃褐斑的治療方法主要有：中醫(yī)中藥治療、局部外用藥物、光電治療、化學換膚等[16]。雖然有多種多樣的治療手段，但是各自單一的療效具有局限性，很難達到理想的治療效果，且在治療終止后常常出現(xiàn)復發(fā)，目前臨床上常采取綜合治療。

本研究結(jié)果提示，治療后，兩組患者的MASI評分、VISIA圖像分析系統(tǒng)評分絕對值低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組患者治療后的MASI評分、VISIA圖像分析系統(tǒng)評分絕對值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組患者的治療總有效率為82.46%，高于對照組的53.45%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。治療組患者的皮膚色斑改善變化率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。隨訪12周，治療組患者的復發(fā)率為7.0%，低于對照組的15.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，采用中醫(yī)藥治療中的穴位埋線療法聯(lián)合光電治療中的強脈沖光治療黃褐斑能夠取得較好效果，遠期復發(fā)率也低，是一個不錯的臨床治療選擇，內(nèi)外結(jié)合、標本同治，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1]時悅，譚城.黃褐斑發(fā)病機制研究進展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學雜志，2016，15（1）：55-58.

[2]李娟，顏敏，張媛，等.黃褐斑病因、發(fā)病機制及治療進展[J].中國麻風皮膚病雜志，2016，32（2）：123-126.

[3]林瑋華，張豐川，姜玉，等.黃褐斑西醫(yī)研究進展[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8（12）：68-74.

[4]殷悅，李潼，樊星，等.黃褐斑的治療現(xiàn)狀[J].中國美容整形外科雜志，2017，28（7）：446-449.

[5]單霄.黃褐斑的中醫(yī)辨證論治研究[J].天津中醫(yī)藥，2013， 31（4）：254-256.

[6]中國中西醫(yī)結(jié)合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組.中國黃褐斑治療專家共識（2015）[J].中華皮膚科雜志，2016， 49（8）：529-532.

[7]谷曉廣.大光斑低能量Q開關(guān)Nd：YAG激光聯(lián)合強脈沖光治療黃褐斑臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學，2017，26（10）：71-73.

[8]馮燕艷，關(guān)源源，黃綠萍.VISIA測試儀在黃褐斑病情評估中的作用[J].實用皮膚病學雜志，2017，10（6）：340-341， 345.

[9]溫竹，黃正梅，高艷玲.VISIA全臉分析與黑紅色素測定相結(jié)合評價化妝品的美白功效[J].日用化學品科學，2009， 32（4）：23-26.

[10]黃駿，許愛娥.黃褐斑發(fā)病機制研究進展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學雜志，2016，15（6）：382-384.

[11]姜群群，劉玲玲，劉衛(wèi)兵.黃褐斑的中西醫(yī)研究進展[J].中醫(yī)臨床研究，2017，9（16）：145-148.

[12]吳桂玲，周仲瑜，吳子健.針灸對比西藥治療黃褐斑的Meta分析[J].中國美容醫(yī)學，2017，26（7）：108-113.

[13]徐薇.強脈沖光技術(shù)研究進展與臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學，2017，26（11）：143-147.

[14]張振，申潔，趙俊英.黃褐斑的光療進展[J].中國激光醫(yī)學雜志，2016，25（4）：384-389.

[15]Chung JY，Choi M，Lee JH，et al.Pulse in pulse intense pulsed light for melasma treatment：a pilot study[J].Dermatol Surg，2014，40（2）：162-168.

[16]羅瑤佳，盧旺，李遠宏.黃褐斑的綜合治療[J].中國美容整形外科雜志，2016，27（7）：395-400.

（收稿日期：2018-08-31 ?本文編輯：孟慶卿）