馮寧宇 張瑩 申學(xué)良 郭宏慶 侯麗 閆小會(huì) 馬瑞霞

外植法鼓膜成形術(shù)是修補(bǔ)鼓膜穿孔的常用方法，因可能出現(xiàn)鼓膜前部鈍角愈合及鼓膜外移等術(shù)后并發(fā)癥，從而限制了其臨床應(yīng)用，但是對(duì)于鼓膜完全性穿孔或因清除鈣化灶而擴(kuò)大穿孔面積的病例，外植法在降低鼓膜再穿孔風(fēng)險(xiǎn)方面有著內(nèi)植法不可替代的優(yōu)勢(shì)[1]。本研究擬通過對(duì)比觀察耳廓軟骨改良外植法鼓膜成形術(shù)與顳筋膜經(jīng)典外植法鼓膜成形術(shù)術(shù)后再穿孔、鼓膜前部鈍角愈合、鼓膜外移等并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后聽力改善狀況，探討耳廓軟骨改良外植法鼓膜成形術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 以2016年3月～2017年3月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科擬行單純鼓膜成形術(shù)的86例(86耳)患者為研究對(duì)象，其中男44例，女42例，年齡18～65歲，中位年齡36歲。均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～65歲成年患者；②鼓膜緊張部穿孔面積(含鼓膜鈣化斑)大于75%[2]；③術(shù)前(0.5～4 kHz)患耳氣骨導(dǎo)差(air-bone gap, ABG)平均值小于40 dB。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病以及急性上呼吸道感染的患者；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在膽脂瘤及聽骨鏈病變，且需要同期行聽骨鏈重建術(shù)的患者；③術(shù)前患耳ABG(0.5～4 kHz)平均值大于40 dB或極重度混合性聾的患者；④不能積極配合術(shù)后換藥的患者。按照手術(shù)方式將患者分為2組，對(duì)照組44耳接受經(jīng)典顳筋膜外植法鼓膜成形術(shù)，試驗(yàn)組42耳接受耳廓軟骨改良外植法鼓膜成形術(shù)。試驗(yàn)組男19例(19耳)，女23例(23耳)，平均年齡35.7±13.1歲；對(duì)照組男25例(25耳)，女19例(19耳)，平均年齡31.5±12.6歲，兩組平均年齡和性別分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法 耳廓軟骨改良外植法及顳筋膜經(jīng)典外植法鼓膜成形術(shù)：兩組對(duì)象均常規(guī)耳后切口，取顳肌筋膜1.5 cm×1.5 cm備用；試驗(yàn)組自耳甲腔背側(cè)面或耳屏切取1.0 cm×1.0 cm軟骨片預(yù)制成形(柵狀，長(zhǎng)6 mm，寬2～3 mm，厚0.5 mm)浸入生理鹽水備用(圖1a)；鈍性分離外耳道皮瓣，切除殘余鼓膜上皮層及鈣化斑(圖2a)，完成骨性外耳道擴(kuò)大成形；再水化處理顳肌筋膜并使用經(jīng)典外植法技術(shù)將其平鋪于錘骨柄內(nèi)側(cè)及鼓環(huán)外側(cè)(圖2b)，試驗(yàn)組再使用柵狀的軟骨卡槽將筋膜固定于鼓環(huán)前部，柵狀軟骨尾端嵌于錘骨柄內(nèi)側(cè)(圖2c，圖1b)。耳道皮瓣復(fù)位并填塞外耳道固定之。

1.3隨訪及療效評(píng)估 患者術(shù)后常規(guī)口服抗生素2周，術(shù)后7天拆除切口縫線，術(shù)后14～21天清理耳道填塞物；術(shù)后12個(gè)月復(fù)查耳內(nèi)鏡及純音聽閾，以術(shù)后12個(gè)月ABG≤20 dB視為聽力痊愈。鼓膜前部鈍角愈合的特征：耳內(nèi)鏡下可見錘骨柄及短突結(jié)構(gòu)，外耳道前壁與鼓膜形成淺窩，且ABG>40 dB。鼓膜外移的特征：耳內(nèi)鏡下見移植鼓膜外移，外耳道變淺，錘骨柄及短突結(jié)構(gòu)、鼓膜呈淺窩狀且患耳ABG>40 dB。

圖1 取自體耳廓軟骨及放置位置示意圖 a為柵狀軟骨縱切面形態(tài),取自體耳耳屏或耳甲腔軟骨修剪呈柵狀(長(zhǎng)6 mm,寬2～3 mm,厚0.5 mm)側(cè)面觀,將一端修剪呈“卡槽”結(jié)構(gòu)(深約1～1.5 mm);b為柵狀軟骨鋪放位置示意圖(圖中a為鼓環(huán);M為錘骨板;ET為咽鼓管;FN為面神經(jīng)及鼓索神經(jīng);TMJ為顳下頜關(guān)節(jié))

圖2 耳廓軟骨改良外植法及顳筋膜經(jīng)典外植法鼓膜成形術(shù)示意圖 a切除鈣化斑后鼓膜呈完全性穿孔;b經(jīng)典外植法技術(shù)鋪放筋膜;c鋪放預(yù)制柵狀軟骨

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0軟件包，對(duì)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1兩組鼓膜修補(bǔ)成功率比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后12個(gè)月未發(fā)現(xiàn)鼓膜再穿孔病例，而對(duì)照組有2例患者分別于術(shù)后1個(gè)月和12個(gè)月發(fā)現(xiàn)二期鼓膜穿孔(穿孔均位于前下象限且面積小于鼓膜的50%)。兩組患者鼓膜再穿孔發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2兩組術(shù)后聽力改善比較 術(shù)后12個(gè)月復(fù)查純音聽閾，兩組間術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月ABG比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。兩組術(shù)后聽力痊愈率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。兩組術(shù)后ABG>40 dB的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

2.3術(shù)后鼓膜外移、前部鈍角愈合發(fā)生率 兩組患者術(shù)后均有鼓膜外移及鈍角愈合病例，兩組患者術(shù)后鼓膜外移發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而前部鈍角愈合發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組鼓膜成形術(shù)后術(shù)耳不同氣骨導(dǎo)差及鼓膜再穿孔、外移、前部鈍角愈合耳數(shù)分布(耳,%)

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月ABG比較

3 討論

Berthold于1878年首次介紹鼓膜成形術(shù)，Wullstein和Zollner在此基礎(chǔ)上對(duì)鼓膜成形術(shù)進(jìn)行了改良，其理論沿用至今；一直以來(lái)對(duì)于鼓膜成形術(shù)的改進(jìn)從未停止，但就筋膜鋪放技術(shù)的改進(jìn)而言，均基于內(nèi)、外植法兩種技術(shù)。內(nèi)植法將筋膜鋪放在殘余鼓膜及錘骨柄的內(nèi)側(cè)，在完成修補(bǔ)鼓膜的同時(shí)，最大程度維持修補(bǔ)鼓膜的相對(duì)位置及錐度[3]，長(zhǎng)期以來(lái)，內(nèi)植法被認(rèn)為是修補(bǔ)鼓膜小穿孔的理想技術(shù)。而對(duì)于鼓膜完全性穿孔及前部穿孔者，外植法則更具優(yōu)勢(shì)，但由于存在鼓膜外移及前部鈍角愈合等并發(fā)癥的可能限制了其臨床應(yīng)用。

Heemann等[4]報(bào)道13 000例接受耳屏或耳甲腔軟骨重建鼓膜及外耳道手術(shù)病例的療效，結(jié)果顯示使用自體軟骨能獲得比顳肌筋膜更為穩(wěn)定的移植物存活率，且術(shù)后鼓膜再穿孔發(fā)生率顯著降低。在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者[5]對(duì)應(yīng)用軟骨進(jìn)行鼓膜成形術(shù)的技術(shù)進(jìn)行改良，進(jìn)而出現(xiàn)島狀軟骨(island)、柵狀軟骨(palisade)以及蝶形軟骨(butterfly)等主要軟骨技術(shù)；改良的軟骨鼓膜成形術(shù)不僅可以提高手術(shù)成功率，而且可以有效降低外植法術(shù)后鼓膜外移、前部鈍角愈合等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。從文中結(jié)果看，采用耳廓軟骨改良外植法鼓膜成形術(shù)的試驗(yàn)組術(shù)后一年隨訪無(wú)1例發(fā)生鼓膜再穿孔，且移植鼓膜外移、前部鈍角愈合發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明該方法并發(fā)癥發(fā)生率低，其原因在于本研究使用的軟骨技術(shù)改良了經(jīng)典外植法，與其它軟骨技術(shù)不同的是，首先本研究使用軟骨量較少，其次是柵狀軟骨前端的卡槽結(jié)構(gòu)將顳肌筋膜固定于鼓環(huán)的前下部，顯著降低了術(shù)后鼓膜前部鈍角愈合的風(fēng)險(xiǎn)，而軟骨柵的中后部卡在錘骨柄的內(nèi)側(cè)可以協(xié)同錘骨柄限制鼓膜外移。另外，從文中結(jié)果看，試驗(yàn)組術(shù)后ABG>40 dB的耳數(shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而ABG≤20 dB的耳數(shù)兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，說(shuō)明軟骨技術(shù)改良外植法鼓膜成形術(shù)可以有效降低術(shù)后移植鼓膜外移及鈍角愈合的風(fēng)險(xiǎn)及由此所帶來(lái)的中重度傳導(dǎo)性聾(ABG>40 dB)，但對(duì)于術(shù)后聽力痊愈率(ABG≤20 dB)耳廓軟骨改良外植法鼓膜成形術(shù)并不優(yōu)于經(jīng)典外植法，需要在后期的大樣本長(zhǎng)期隨訪研究中，再進(jìn)一步觀察。