程蘭蘭 胡漢金

(安徽省安慶市立醫(yī)院放射科，安慶市 246003，電子郵箱：417369218@qq.com)

乳腺葉狀腫瘤是來(lái)源于乳腺纖維上皮的腫瘤，由富含細(xì)胞的間質(zhì)成分及良性上皮成分組成，其較為少見，占乳腺腫瘤性病變的0.5%～1%，[1]。乳腺葉狀腫瘤分為良性、交界性和惡性3種亞型，其生物學(xué)行為不穩(wěn)定，所有類型均有可能復(fù)發(fā)，其中交界性及惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性較高[2]。目前手術(shù)切除是治療乳腺葉狀腫瘤的首選方法。手術(shù)入路及腫瘤陰性切緣是影響乳腺葉狀腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)生存期的獨(dú)立影響因素[3]。因此，準(zhǔn)確的術(shù)前診斷及定性分級(jí)有助于臨床準(zhǔn)確制定手術(shù)方案及預(yù)后評(píng)價(jià)，避免再次手術(shù)。本研究總結(jié)乳腺葉狀腫瘤的臨床及X線表現(xiàn)，并分析乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)分類標(biāo)準(zhǔn)鑒別腫瘤良惡性的效果，以期為早期診斷、準(zhǔn)確定性、適宜的治療方案的制定等提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2017年10月在我院確診為乳腺葉狀腫瘤的32例患者(共33個(gè)病灶)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后均行乳腺鉬靶檢查，手術(shù)切除或穿刺活檢組織經(jīng)病理證實(shí)為乳腺葉狀腫瘤；(2)年齡>18周歲的已婚婦女；(3)具備完整影像檢查及病理資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有一側(cè)或兩側(cè)乳房植入假體史者；(2)有乳腺惡性腫瘤切除史或者合并其他重大疾病者。32例患者均為女性，年齡 31～75(46.86±9.28)歲；病程2 d至26年；病灶位于左乳15例，右乳17例(其中1例為右乳多發(fā))。收集所有患者的臨床資料、影像學(xué)檢查資料、病理檢查資料。

1.2 研究方法

1.2.1 乳腺檢查：采用西門子Mammomat Balance型乳腺鉬靶機(jī)進(jìn)行乳腺檢查?；颊呷×⑽?，常規(guī)拍攝軸位及內(nèi)外斜位X線片。規(guī)范記錄腫塊的大小、形態(tài)、密度、邊緣，鈣化病灶的形態(tài)分布，以及有無(wú)伴隨皮膚增厚、皮下脂肪間隙渾濁、乳頭回縮、周圍血管增多增粗、腋下淋巴結(jié)腫大等征象。

1.2.2 X線圖像分析：由兩名高年資放射科醫(yī)師利用本院醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)共同閱片分析，結(jié)果一致則直接下診斷，若結(jié)果不一致則協(xié)商達(dá)成一致診斷。參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)推薦的第5版BI-RADS[4]進(jìn)行X線分類，其中將BI-RADS 4A類判定為良性腫瘤，將4B類及以上判定為惡性腫瘤。

1.2.3 病理學(xué)診斷：采用蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin，HE)染色法對(duì)患者乳腺腫塊的穿刺或術(shù)后病理標(biāo)本進(jìn)行染色，依據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的乳腺腫瘤組織學(xué)(2003)[5]標(biāo)準(zhǔn)將腫瘤性質(zhì)劃分為良性(Ⅰ級(jí))、交界性(Ⅱ級(jí))和惡性(Ⅲ級(jí))。因交界性葉狀瘤具有高復(fù)發(fā)性及低度惡性特征[6]，本研究將病理診斷中組織學(xué)惡性及交界性腫瘤定義為惡性腫瘤。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)診斷惡性乳腺葉狀腫瘤的敏感度、特異度。采用Kappa值檢驗(yàn)分析BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)診斷乳腺葉狀腫瘤與病理結(jié)果的一致性，其中Kappa值≥0.75時(shí)提示兩種方法檢測(cè)結(jié)果具有高度一致性，其中0.4≤Kappa值<0.75時(shí)提示兩種方法檢測(cè)結(jié)果具有中等一致性；Kappa值<0.4時(shí)提示兩種方法檢測(cè)結(jié)果具有低度一致性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) (1)良性葉狀腫瘤：共18例(19個(gè)病灶)，均觸及無(wú)痛性腫塊，其病程較長(zhǎng)(2個(gè)月至10年)；腫塊質(zhì)地較硬，活動(dòng)度尚可，腫塊直徑為1.5～11.8(4.26±1.15)cm，其中3例腫物短期內(nèi)增長(zhǎng)較快，1例患者因腫塊較大出現(xiàn)患側(cè)乳房皮膚變薄及表淺靜脈怒張；1例為雙乳各一腫塊，其余為單乳單發(fā)。(2)交界性及惡性葉狀腫瘤：共14例(14個(gè)病灶)，均觸及無(wú)痛性包塊，均為單乳單發(fā)，腫塊質(zhì)地較硬，活動(dòng)度欠佳，腫塊直徑為2.7～15.0(5.73±2.41)cm；10例患者腫塊短期內(nèi)迅速增大，有2例患者因腫塊較大出現(xiàn)患側(cè)乳房皮膚變薄及表淺靜脈怒張，1例患者出現(xiàn)腫塊鄰近皮膚橘皮樣改變及同側(cè)乳頭回縮；有2例患者為首次手術(shù)治療后復(fù)發(fā)。

2.2 X線影像 (1)良性腫塊：19個(gè)病灶在X線上均表現(xiàn)為圓形或卵圓形腫塊，呈等或稍高密度；邊緣較光整，其中6個(gè)邊緣淺分葉、3個(gè)深分葉，其余10個(gè)無(wú)明顯分葉，腫塊內(nèi)部密度大多均勻，其中1個(gè)伴點(diǎn)狀鈣化(見圖1A及1B)。(2)交界性及惡性腫塊：14個(gè)病灶在X線上表現(xiàn)均為圓形或卵圓形腫塊，呈高密度；邊緣分葉較明顯，其中2個(gè)淺分葉，12個(gè)深分葉；4個(gè)腫塊內(nèi)伴粗大或圓形鈣化(見圖2A及2B、圖3A及3B)；3個(gè)腫塊周圍血管增粗增多；1個(gè)腫塊伴有鄰近皮膚增厚及患側(cè)乳頭回縮(見圖4A及4B)；1例腫塊伴有同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。

2.3 病理結(jié)果 病理檢測(cè)結(jié)果顯示，良性病灶19例、交界性病灶6例、惡性病灶8例，見圖1C、圖2C、圖3C、圖4C。

圖1 良性葉狀瘤X線及病理結(jié)果

注：患者女性，44歲，病理診斷為良性乳腺葉狀瘤。內(nèi)外斜位及軸位(圖1A、圖1B)X線片中，左乳中央?yún)^(qū)見卵圓形腫物，呈等密度，邊界清楚，大小約4 cm×3 cm，內(nèi)見兩枚圓形鈣化影，BI-RADS分類為4A類。圖1C為病理染色結(jié)果(HE染色，×100)，鏡下見間質(zhì)豐富，在腺體間分布不均，細(xì)胞無(wú)明顯異型性，核分裂象不易見。

圖2 交界性葉狀瘤X線及病理結(jié)果

注：患者女性，58歲，病理診斷為交界性葉狀瘤。內(nèi)外斜位及軸位(圖2A、圖2B)X線片中，左乳內(nèi)上方可見卵圓形腫物，密度增高，邊界清楚，見淺分葉，大小約4.0 cm×3.5 cm，BI-RADS分類為4B類。圖2C為病理染色結(jié)果(HE染色，×200)，鏡下可見間質(zhì)過(guò)度增生(1個(gè)低倍視野中無(wú)上皮成分)，細(xì)胞有中度異型性。

圖3 惡性葉狀瘤X線及病理結(jié)果(1)

注：患者女性，73歲，病理診斷為惡性葉狀瘤。內(nèi)外斜位及軸位(圖3A、圖3B)X線片中，左乳外上方可見類圓形腫物，密度增高，部分邊緣模糊，有深分葉，大小約5.2 cm×4.6 cm，腫物下方見粗大的爆米花樣鈣化影，BI-RADS為4C類。圖3C為病理染色結(jié)果(HE染色，×200)，鏡下可見間質(zhì)過(guò)度增生(1個(gè)低倍視野中無(wú)上皮成分)，細(xì)胞有中度異型性。

圖4 惡性葉狀瘤X線及病理結(jié)果(2)

注：患者女性，34歲，病理診斷為惡性葉狀瘤。內(nèi)外斜位及軸位(圖4A、圖4B)X線片中，左乳中央?yún)^(qū)可見巨大卵圓形腫物，密度增高，大部邊緣模糊，有深分葉，大小約11 cm×9 cm，內(nèi)見簇集點(diǎn)狀鈣化影，左乳暈增厚，左乳頭回縮，BI-RADS分類為5類。圖4C為病理染色結(jié)果(HE染色，×200)，鏡下可見間質(zhì)過(guò)度增生，細(xì)胞有重度異型性。

2.4 BI-RADS分類結(jié)果及其對(duì)惡性乳腺葉狀腫瘤的診斷效能 33個(gè)病灶的BI-RADS分類均在4類及以上，其中4A類17例，4B類及以上16例。X線BI-RADS分類及術(shù)后病理對(duì)惡性葉狀腫瘤的檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.667，P=0.414)。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，X線BI-RADS分類診斷惡性乳腺葉狀腫瘤的靈敏度為85.7%，特異度為78.9%，Youden指數(shù)為64.6%，見表1。兩種方法診斷惡性乳腺葉狀腫瘤具有中等一致性(Kappa值=0.630，P<0.001)。

表1 BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)與病理檢查診斷乳腺葉狀腫瘤的結(jié)果(n)

3 討 論

乳腺葉狀腫瘤的病因至今尚未明確，由于該腫瘤常見于中老年女性，因此主要考慮與雌激素分泌失衡及代謝紊亂有關(guān)[7]。良性乳腺葉狀腫瘤更為常見，占35.5%～63.6%；惡性及交界性分葉狀腫瘤的發(fā)病率較低，占全部病例的16%～31%[8]。本組病例中良性腫塊占57.6%(19/33)，交界性及惡性腫塊占42.4%(14/33)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[7-8]相似。無(wú)論是何種病理性質(zhì)的乳腺葉狀腫瘤都具有較高的復(fù)發(fā)率，而惡性者可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[9]。乳腺葉狀腫瘤常于術(shù)后2～3年內(nèi)復(fù)發(fā)，而且復(fù)發(fā)時(shí)可以出現(xiàn)組織學(xué)級(jí)別升高的現(xiàn)象[10]。本組患者中，2例為術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間分別為術(shù)后2個(gè)月、12個(gè)月，其中1例為良性葉狀腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)并升級(jí)為交界性葉狀瘤，另1例為惡性葉狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。本組患者年齡為31～75(46.86±9.28)歲，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[2]相似。本組患者臨床表現(xiàn)多為單側(cè)乳房無(wú)痛性包塊，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度尚可或欠佳；有13例腫物為長(zhǎng)期穩(wěn)定的腫物短期內(nèi)迅速增大，此征象有助于葉狀腫瘤的診斷及提示病變的惡性生長(zhǎng)傾向[11]；另外腫物較大時(shí)可出現(xiàn)患側(cè)乳房皮膚變薄、表淺靜脈怒張等征象。

葉狀腫瘤的X線主要表現(xiàn)為乳腺內(nèi)等或高密度腫塊影，腫塊直徑多偏大(>5 cm)。葛玲玉等[11]總結(jié)了13例乳腺葉狀腫瘤患者的X線表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)腫塊的邊界可能與良惡性分型無(wú)關(guān)，但本研究中大多數(shù)良性葉狀瘤邊緣清晰，交界性及惡性者邊緣多不清楚。腫塊邊緣分葉是葉狀腫瘤的特征性表現(xiàn)，可呈淺分葉(分葉深度<3 mm)或深分葉(分葉深度>3 mm)，以深分葉為多[12]。本研究中，23例病灶有分葉，其中15例為深分葉，且深分葉病灶的組織學(xué)分型多為惡性。腫物內(nèi)部可有鈣化，但良惡性病灶的鈣化情況無(wú)明顯差異，可能與本組研究病例數(shù)較少有關(guān)。惡性腫塊可伴有周圍血管增粗或增多、鄰近皮膚粘連增厚、同側(cè)乳頭回縮、同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等征象。本病在X線上需與良性纖維腺瘤、乳腺癌及淋巴瘤鑒別：(1)纖維腺瘤好發(fā)于青年女性[13]，生長(zhǎng)緩慢，直徑多較小(很少>5 cm)，邊緣清楚，表面光滑，活動(dòng)度大，與皮膚無(wú)粘連，X線表現(xiàn)呈圓形或卵圓形，邊緣光滑，密度較均勻，部分可有粗大鈣化。(2)乳腺癌瘤體質(zhì)硬、表面不平、與周圍組織分界不清、可有橘皮樣變、毛刺征，腫塊內(nèi)多伴有成簇泥沙樣鈣化，乳頭凹陷，乳暈皮膚增厚，腋下淋巴結(jié)腫大等[14]。(3)乳腺淋巴瘤較罕見，多表現(xiàn)為等或高密度腫塊影，邊緣清楚，不伴鈣化及毛刺，常伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大[15]。

本研究中，33例腫塊X線BI-RADS分類均在4類及以上；以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，X線BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)診斷惡性乳腺葉狀腫瘤的靈敏度為85.7%，特異度為78.9%，提示BI-RADS分類在判斷葉狀腫瘤良惡性方面具有一定價(jià)值，與于代友等[16]的研究結(jié)果相似。但術(shù)前X線BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)與病理診斷惡性乳腺葉狀腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)一致性僅為中等，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究以驗(yàn)證。

綜上所述，乳腺葉狀腫瘤有其自身的臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)特點(diǎn)，需與其他乳腺疾病鑒別診斷。術(shù)前X線BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乳腺葉狀腫瘤的定性診斷價(jià)值較高，有助于準(zhǔn)確制定治療方案，從而達(dá)到降低患者的復(fù)發(fā)率、提高預(yù)后的目的。