張曉敏 高鶯

1.山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院 太原 030001；

2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔科，山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 太原 030001

頜下腺Wharton導(dǎo)管屬于頜下腺導(dǎo)管系統(tǒng)的一部分，起自頜下腺腺門，在下頜舌骨肌后緣轉(zhuǎn)折斜向前內(nèi)上方走行，最終開口于舌下肉阜。涎石癥是口腔頜面外科較常見的一種涎腺疾病，好發(fā)于頜下腺，對(duì)位于頜下腺深部涎石或腺體纖維化已喪失功能者需行頜下腺切除術(shù)。經(jīng)頜下切口入路是切除頜下腺的經(jīng)典手術(shù)方法，但此術(shù)式除了造成術(shù)后瘢痕及神經(jīng)損傷的并發(fā)癥外還產(chǎn)生一些隱匿并發(fā)癥[1]，殘余Wharton導(dǎo)管內(nèi)涎石復(fù)發(fā)正是其中一種。這一并發(fā)癥較為少見，目前缺乏廣泛認(rèn)知，但是一旦發(fā)生一般均需二次手術(shù)治療，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更對(duì)患者身心造成創(chuàng)傷，因此臨床工作者在頜下腺切除術(shù)中，應(yīng)對(duì)Wharton導(dǎo)管的處理加以重視，減少此并發(fā)癥發(fā)生。

1 病因

1.1 解剖學(xué)因素

Wharton導(dǎo)管自下頜下腺淺部的深面發(fā)出之后，繞下頜舌骨肌后緣，斜向前內(nèi)上似弓形走行，行程長(zhǎng)而彎曲，這導(dǎo)致唾液需逆重力流動(dòng)而容易滯留，致使鈣鹽易沉積。此外，Wharton導(dǎo)管中的唾液pH值偏堿性，黏蛋白及鈣離子含量豐富，使涎石易發(fā)生在頜下腺Wharton導(dǎo)管中[2-3]。國內(nèi)外學(xué)者[4-6]在涎腺內(nèi)鏡下均發(fā)現(xiàn)了頜下腺導(dǎo)管及腺門處的結(jié)構(gòu)異常，如頜下腺導(dǎo)管變形外突形成憩室、接近導(dǎo)管口的括約肌樣結(jié)構(gòu)、位于腺門處類盆樣結(jié)構(gòu)等等，并且認(rèn)為這些異常結(jié)構(gòu)可能與Wharton導(dǎo)管形成涎石有關(guān)。Lustmann等[7]曾報(bào)道在245例頜下腺涎石患者中，有69%的涎石位于Wharton導(dǎo)管中，31%的涎石位于腺門和腺體中。近年來研究[8]發(fā)現(xiàn)，位于Wharton導(dǎo)管后段的涎石發(fā)生率普遍較高，甚至高到90%。Chen等[9]對(duì)28側(cè)Wharton導(dǎo)管與舌下腺導(dǎo)管的解剖研究中發(fā)現(xiàn)，舌下腺通過舌下腺大管與Wharton管直接相通的占39.2%，舌下腺大管將舌下腺分泌的黏蛋白豐富的涎液匯入Wharton管中，為涎石形成提供了有利的微環(huán)境。Trujillo等[10]認(rèn)為，長(zhǎng)期頜下腺涎石及慢性炎癥對(duì)導(dǎo)管上皮的損傷是涎石復(fù)發(fā)的潛在因素，并且涎石在術(shù)后重新形成，這與Ying等[11]觀點(diǎn)一致。

1.2 影像學(xué)因素

頜下腺涎石的診斷除了依據(jù)臨床表現(xiàn)外還基于多種影像學(xué)檢查，常用超聲、X線、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。雖然每種檢查手段都顯示出了優(yōu)秀的特異性和陽性的預(yù)測(cè)價(jià)值，但仍然存在各自不足，它們對(duì)涎石的敏感性不同，對(duì)涎石診斷的準(zhǔn)確性亦不夠理想，并且均存在漏診，這些都有可能忽略導(dǎo)管中的涎石[12]，影響頜下腺切除術(shù)中對(duì)導(dǎo)管的處理，成為術(shù)后殘余Wharton導(dǎo)管涎石復(fù)發(fā)這一并發(fā)癥的潛在隱患。

超聲具有方便易得，費(fèi)用低，無侵入性，無電離輻射的優(yōu)點(diǎn)，但是近年來Thomas等[12]研究發(fā)現(xiàn)，超聲在頜下腺涎石診斷中的敏感性僅為65%，比以往Terraz等[13]報(bào)道的77%更低，而且對(duì)小于4.44 mm的涎石、頜下腺導(dǎo)管末梢以及腺門處的涎石來說，容易發(fā)生漏診，對(duì)涎石探查的敏感性不足。標(biāo)準(zhǔn)的X線拍攝包括下頜橫斷位片、側(cè)位片和后前位片，以顯示出頜下腺導(dǎo)管內(nèi)陽性涎石，而陰性涎石可行涎腺造影，X線診斷涎石的準(zhǔn)確性對(duì)投照技術(shù)要求較高，且有可能將血管瘤中的靜脈結(jié)石及鈣化淋巴結(jié)誤認(rèn)為是頜下腺涎石[14]。CT檢查可以詳細(xì)地展現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)涎石敏感性較普通的X線檢查明顯增強(qiáng)[12]，但如果是小于CT掃描層厚的微小涎石，或患者口內(nèi)金屬義齒及銀汞充填物干擾產(chǎn)生偽影遮擋涎石顯影，則單純使用CT掃描難以檢測(cè)到頜下腺涎石[15]。錐形束CT（cone beam CT，CBCT）自1998年被引進(jìn)以來，在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，在涎石癥診斷中的有效應(yīng)用已有報(bào)道，但也有研究[16-17]表明，CBCT難以觀察到小于3 mm的微小涎石及陰性涎石。常規(guī)MRI用于觀察涎腺實(shí)質(zhì)性病變，但對(duì)涎石的觀察并不理想，而磁共振涎管成像是隨著磁共振水成像發(fā)展而來的新技術(shù)，無侵入性、無電離輻射、無繼發(fā)感染的危險(xiǎn)，以自身唾液作為對(duì)比介質(zhì)，可診斷導(dǎo)管病變，但難以鑒別涎石、導(dǎo)管狹窄、氣泡、膿栓，對(duì)于涎石的診斷可能出現(xiàn)假陽性，對(duì)無導(dǎo)管擴(kuò)張而存在的微小涎石診斷則可能出現(xiàn)假陰性[14,18]。

1.3 手術(shù)因素

頜下腺切除術(shù)的傳統(tǒng)術(shù)式是頜下切口入路，該手術(shù)入路術(shù)野開闊，解剖層次清晰，然而很多術(shù)者在切除下頜下腺之后因忌憚舌神經(jīng)及舌下神經(jīng)神經(jīng)損傷，對(duì)Wharton導(dǎo)管向口底的解離不足，造成余留Wharton導(dǎo)管過長(zhǎng)，亦未對(duì)Wharton導(dǎo)管涎石實(shí)施進(jìn)一步地有效探查、沖洗或者切除，則會(huì)造成一些涎石癥患者在切除下頜下腺之后仍然有Wharton導(dǎo)管涎石復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。

Hald等[19]報(bào)道了157名頜下腺切除術(shù)后患者的長(zhǎng)期并發(fā)癥及短期并發(fā)癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在頜下腺涎石患者中，有18.2%頜下腺切除術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)Wharton導(dǎo)管中有殘余涎石，并導(dǎo)致長(zhǎng)期術(shù)后感染，故認(rèn)為涎石術(shù)前已存在，但相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)，造成術(shù)后涎石殘留在Wharton導(dǎo)管，引發(fā)感染，建議頜下腺切除術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查Whar ton導(dǎo)管防止涎石殘留。Springborg等[20]在139例經(jīng)頜下切口入路的頜下腺切除術(shù)患者的長(zhǎng)期調(diào)查研究結(jié)果中也指出，造成術(shù)后涎石復(fù)發(fā)需再次手術(shù)的原因是Wharton導(dǎo)管涎石殘余，并提出將Wharton導(dǎo)管盡可能游離至口底再切端結(jié)扎，防止難以觸診到的微小涎石殘留。Markiewicz等[2]報(bào)告了1例在下頜腺切除術(shù)后12年殘余Wharton導(dǎo)管中涎石復(fù)發(fā)并感染的病例，進(jìn)一步提出涎石形成的2種可能性，第一種可能是術(shù)前涎石已經(jīng)存在，但相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)，這與Hald等[19]猜想一致，第二種可能性是頜下腺切除術(shù)后開始形成，并持續(xù)鈣化生長(zhǎng)，最終感染暴發(fā)，因此他們提出頜下腺涎石患者頜下腺切除時(shí)應(yīng)連同Wharton導(dǎo)管一并切除。

Ying等[11]曾報(bào)道1例雙側(cè)頜下腺涎石患者在切除雙側(cè)頜下腺及右側(cè)Wharton導(dǎo)管4年之后涎石復(fù)發(fā)，首次手術(shù)前CT顯示右側(cè)涎石位于近腺門的Wharton導(dǎo)管中，左側(cè)涎石位于腺體實(shí)質(zhì)中而Whar ton導(dǎo)管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后復(fù)發(fā)涎石位于未切除的左側(cè)殘余Wharton導(dǎo)管內(nèi)，CT顯示為2個(gè)鈣化團(tuán)塊，位置均靠近頜下腺切除術(shù)前的左側(cè)頜下腺腺門處，因此建議在頜下腺切除術(shù)中應(yīng)小心探查Whar ton導(dǎo)管中涎石，必要時(shí)進(jìn)行涎管成形術(shù)。有學(xué)者建議，在頜下腺切除術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)將Wharton管中可觸及的涎石推至腺門以確保去除。而Stork等[21]認(rèn)為這種技術(shù)會(huì)使從導(dǎo)管中取出涎石的不完全，并導(dǎo)致Wharton導(dǎo)管涎石殘余的并發(fā)癥。

2 臨床表現(xiàn)及診斷

患者多以數(shù)月或數(shù)年來口底部或頜下區(qū)出現(xiàn)疼痛硬性腫塊為主訴返院就診[2,11,19-20]，均有因頜下腺涎石伴發(fā)感染行頜下腺切除手術(shù)史，查體可見：患側(cè)口底部或頜下區(qū)出現(xiàn)一硬性腫塊，口底黏膜紅腫，伴不同程度的疼痛，甚至導(dǎo)管處溢膿。當(dāng)患者前來就診時(shí)，涎石可以通過超聲、X線、CT、MRI等影像學(xué)確診。為了更好地鑒別診斷殘余Wharton導(dǎo)管復(fù)發(fā)涎石與舌下腺結(jié)石[11]，推薦進(jìn)行CT檢查，可以更好地顯示解剖結(jié)構(gòu)及涎石所處位置，殘余Wharton導(dǎo)管涎石復(fù)發(fā)患者CT可觀察到涎石呈現(xiàn)高密度不投射影像，多位于之前切除的頜下腺腺體與Wharton導(dǎo)管之間的位置，可接近腺門或?qū)Ч芸?，結(jié)石周圍的軟組織常常伴有炎癥，并且CT上發(fā)現(xiàn)患側(cè)無頜下腺腺體組織存在[2,11]。

根據(jù)患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、臨床及影像學(xué)檢查對(duì)殘余Wharton導(dǎo)管涎石復(fù)發(fā)的診斷并不困難。需要注意的是，殘余Wharton導(dǎo)管涎石導(dǎo)致的感染應(yīng)該與頜下間隙殘留結(jié)石導(dǎo)致的頜下間隙感染相鑒別，二者都會(huì)導(dǎo)致口底頜下腫脹，CT上也難以顯示結(jié)石具體位置，而且都有過頜下腺切除術(shù)病史，此時(shí)可采用導(dǎo)管探針探入Wharton導(dǎo)管行CT檢查以確定結(jié)石所在位置[2]。對(duì)于確定結(jié)石存在位置非常艱難者，建議使用涎腺內(nèi)鏡進(jìn)行探查排除[22-23]。

3 治療

殘余Wharton導(dǎo)管涎石復(fù)發(fā)常常導(dǎo)致患側(cè)口底慢性感染，偶爾炎癥急性暴發(fā)，因此保守治療不可取，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡快手術(shù)治療。Ying等[11]提出，對(duì)于頜下腺切除術(shù)后殘余Wharton導(dǎo)管涎石復(fù)發(fā)的患者，可以進(jìn)行影像學(xué)定位下的Wharton導(dǎo)管涎石取出術(shù)，同時(shí)行涎管成形術(shù)，除了降低涎石復(fù)發(fā)可能性外，還可促進(jìn)舌下腺引流預(yù)防舌下腺炎。Markiewicz等[2]強(qiáng)調(diào)，淚腺探針探查涎石的有效性，殘余Wharton導(dǎo)管涎石復(fù)發(fā)患者確診后，可以局部麻醉下使用淚腺探針經(jīng)導(dǎo)管口插入Wharton導(dǎo)管觸及涎石，用電刀沿探針表面組織切開Wharton導(dǎo)管，取出涎石，并沖洗管腔中的結(jié)石碎片及膿性分泌物，最后將管壁縫合固定于口底黏膜上，使導(dǎo)管敞開于口底。Hazarika等[22]則認(rèn)為，切除含有涎石的頜下腺仍然是治療涎石癥的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)余留在Wharton導(dǎo)管中的涎石可用涎腺內(nèi)鏡移除，防止殘余Wharton導(dǎo)管涎石復(fù)發(fā)引起感染。涎腺內(nèi)鏡彰顯了微創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，并且可發(fā)現(xiàn)X線難以觀察到的陰性結(jié)石[24]。有文獻(xiàn)[23]報(bào)道使用涎腺內(nèi)鏡治療慢性阻塞性涎腺炎，成功率達(dá)到83%，由此提出涎腺內(nèi)鏡也許可以用于頜下腺切除術(shù)后定期復(fù)查，減少殘留涎石引發(fā)感染的可能。

體外沖擊波碎石、超聲碎石及激光碎石都曾被應(yīng)用于涎石的治療，并有學(xué)者[25]將其與涎腺內(nèi)鏡結(jié)合使用，一般需進(jìn)行多次。但是有學(xué)者[26-27]認(rèn)為，碎石技術(shù)對(duì)涎石周圍組織有一定損壞，具有一定局限性，此外殘余Wharton導(dǎo)管是一盲端，碎石后碎屑容易滯留此處，唾液量少難將其沖刷出管腔，加之碎石技術(shù)及內(nèi)鏡對(duì)導(dǎo)管的損傷，會(huì)增加涎石復(fù)發(fā)的可能性。

4 預(yù)防

目前，對(duì)殘余Wharton導(dǎo)管涎石復(fù)發(fā)的預(yù)防主要著眼于術(shù)前預(yù)防和術(shù)中預(yù)防兩方面。由于普遍認(rèn)為殘余Wharton導(dǎo)管涎石復(fù)發(fā)是由于頜下腺切除術(shù)中對(duì)Wharton導(dǎo)管涎石的忽略造成的，因此在術(shù)前影像學(xué)檢查中應(yīng)多種手段結(jié)合提高對(duì)Wharton導(dǎo)管涎石診斷的準(zhǔn)確率，以便術(shù)中采用相應(yīng)治療手段盡可能去除所有涎石，預(yù)防殘余Wharton導(dǎo)管涎石復(fù)發(fā)。Stork等[21]報(bào)道了1種用以摘除頜下腺導(dǎo)管的專用探針，通過頜下切口摘除頜下腺后，使用這種探針固定于Wharton導(dǎo)管斷端逆向進(jìn)入口內(nèi)導(dǎo)管口，剝離Wharton導(dǎo)管后予以切除，對(duì)舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)及舌下腺均無損傷，通過對(duì)240例患者的使用證明了這種器械操作簡(jiǎn)便，具有減少術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。Brusis[28]提出，在頜下腺切除術(shù)同期使用二氧化碳激光經(jīng)口內(nèi)切除Wharton導(dǎo)管，此方法可進(jìn)一步清除導(dǎo)管中的所有結(jié)石殘?jiān)?，防止殘余Wharton導(dǎo)管涎石復(fù)發(fā)這一并發(fā)癥發(fā)生。以上2位學(xué)者[21,28]都建議頜下腺切除術(shù)的同期可切除Wharton導(dǎo)管，盡可能將Wharton導(dǎo)管向口底部解離，但同時(shí)要考慮到舌下腺大管向Wharton導(dǎo)管的匯入，防止結(jié)扎舌下腺大管造成醫(yī)源性舌下腺囊腫。Ying等[11]建議頜下腺切除術(shù)同期進(jìn)行Wharton導(dǎo)管涎管成形術(shù)，可減少涎石復(fù)發(fā)，但Park等[29]研究發(fā)現(xiàn)，涎管成形術(shù)對(duì)結(jié)石的復(fù)發(fā)并無影響。Hazarika等[22]建議經(jīng)頜下切口切除頜下腺后，使用涎腺內(nèi)鏡同期對(duì)余留的Wharton導(dǎo)管進(jìn)行檢查并去除結(jié)石，涎腺內(nèi)鏡可精確檢測(cè)Wharton導(dǎo)管中微小結(jié)石，減小對(duì)舌下腺大管的誤傷及剝離Wharton導(dǎo)管時(shí)對(duì)舌神經(jīng)及舌下神經(jīng)的刺激。

5 小結(jié)

殘余Wharton導(dǎo)管涎石復(fù)發(fā)是頜下腺切除后一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，病因復(fù)雜，目前普遍認(rèn)為有2種可能，一種是殘余Wharton導(dǎo)管內(nèi)涎石在頜下腺切除前已存在，各種原因造成漏診，而后殘留涎石引發(fā)感染；另一種是頜下腺切除后，解剖等因素促使涎石在殘余Wharton導(dǎo)管內(nèi)重新形成，具體機(jī)制尚不明確。殘余Wharton導(dǎo)管涎石一旦復(fù)發(fā)必須采取手術(shù)治療，但臨床上更強(qiáng)調(diào)該并發(fā)癥的預(yù)防，結(jié)合多種檢查方法減少Wharton導(dǎo)管內(nèi)涎石漏診，頜下腺切除術(shù)中可對(duì)Wharton導(dǎo)管進(jìn)行同期切除、內(nèi)鏡探查或涎管成形，降低殘余Wharton導(dǎo)管涎石復(fù)發(fā)的可能性。