吳旸，周欣

早產(chǎn)是指妊娠滿28周至不足37周間分娩，新生兒體質(zhì)量1 000~2 499 g。據(jù)統(tǒng)計全世界每年早產(chǎn)兒的發(fā)病數(shù)為1 500萬。早產(chǎn)兒由于多器官發(fā)育不成熟，導(dǎo)致近遠(yuǎn)期嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此早產(chǎn)是導(dǎo)致新生兒發(fā)病和死亡的重要原因[1]，是5歲以內(nèi)兒童死亡的第二大因素[2]，增加了社會負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。即使在經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)的美國，早產(chǎn)率在近十年內(nèi)雖有所下降，目前的發(fā)病率仍為10%[1]。早產(chǎn)防治的困難主要在于早產(chǎn)的多病因性，目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確，多項(xiàng)研究表明感染是其主要因素。Suff等[3]報道40%的早產(chǎn)與宮內(nèi)感染相關(guān)。宮內(nèi)感染通常是亞臨床性的[4]。此前，較多采用血清、宮頸陰道分泌物中的相關(guān)炎癥介質(zhì)預(yù)測癥狀性早產(chǎn)，因其非感染部位直接來源，且多用于晚期癥狀性早產(chǎn)的預(yù)測，因此應(yīng)用受限。目前越來越多地采用羊水中與感染性早產(chǎn)密切相關(guān)的炎癥介質(zhì)預(yù)測早產(chǎn)?，F(xiàn)對妊娠中期羊水中相關(guān)炎癥介質(zhì)預(yù)測早產(chǎn)進(jìn)行綜述。

1 早產(chǎn)與感染的關(guān)系

感染和炎癥反應(yīng)是早產(chǎn)的主要危險因素。羊膜腔內(nèi)感染常稱為亞臨床絨毛膜羊膜炎，系羊水中炎性生物學(xué)標(biāo)記物增加，可伴隨或不伴隨羊水中微生物侵入[5]。相關(guān)研究顯示，每3～4例早產(chǎn)患者中至少有1例與羊膜腔內(nèi)感染或炎癥有關(guān)[6]。上行性感染是羊膜腔內(nèi)感染最常見的感染途徑。微生物及其產(chǎn)物激活模式識別受體，如Toll樣受體（TLRs），通過相關(guān)通路誘導(dǎo)化學(xué)因子[例如白細(xì)胞介素8（IL-8）、IL-1、CC 趨化因子配體 2（CCL-2）]、細(xì)胞因子[例如 IL-β、腫瘤壞死因子 α（TNF-α）、IL-16]、前列腺素、蛋白酶[例如基質(zhì)金屬蛋白酶8（MMP-8）、高遷移率族蛋白B1（HGBM1）]等的產(chǎn)生，而 TNF-α、IL-6、IL-8 等相關(guān)因子一方面介導(dǎo)機(jī)體局部及全身的炎癥反應(yīng)，另一方面刺激孕婦的子宮肌層、蛻膜和絨毛膜細(xì)胞，促使機(jī)體的花生四烯酸代謝產(chǎn)物前列腺素E2（PGE2）生成增加，誘發(fā)宮縮，參與分娩發(fā)動。此外，TNF-α能刺激產(chǎn)生MMPs，同時妊娠組織產(chǎn)生的MMPs促進(jìn)胎膜破裂和宮頸成熟，促進(jìn)早產(chǎn)[4,7-8]。

2 預(yù)測早產(chǎn)的方法

2.1 常規(guī)預(yù)測早產(chǎn)的方法目前常規(guī)預(yù)測早產(chǎn)的方法包括早產(chǎn)病史、宮頸陰道分泌物中胎兒纖維連接蛋白（FFN）的檢測和經(jīng)陰道宮頸管長度的測定。FFN是一種由滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白，Ravi等[9]報道當(dāng)FFN的截斷值為50 ng/mL時，預(yù)測7 d內(nèi)早產(chǎn)的陽性預(yù)測值為11%，陰性預(yù)測值為98%，陰性預(yù)測值價值更有意義（FFN陰性時超過98%的孕婦在7 d內(nèi)不會分娩）。由于FFN易受到陰道分泌物、血液等污染，因此FFN預(yù)測早產(chǎn)具有局限性。對于有早產(chǎn)癥狀的孕婦，Kumari等[10]的一項(xiàng)前瞻性研究提示宮頸管長度結(jié)合其他檢測指標(biāo)預(yù)測早產(chǎn)可能更有意義。因此目前不支持常規(guī)使用FFN和宮頸管長度篩選無癥狀低風(fēng)險妊娠以預(yù)測早產(chǎn)[11]。

2.2 血清及宮頸陰道分泌物中的感染標(biāo)志物預(yù)測早產(chǎn)的方法因早產(chǎn)與感染的高度相關(guān)性，既往學(xué)者采用母體血清學(xué)或?qū)m頸陰道分泌物中的感染相關(guān)標(biāo)志物如 C 反應(yīng)蛋白（CRP）、IL-6、IL-8、鐵蛋白等預(yù)測早產(chǎn)。Borna等[12]研究顯示母體血清中CRP的水平可預(yù)測早產(chǎn)，當(dāng)CRP的截斷值為1.2 mg/L時，預(yù)測早產(chǎn)的敏感度和特異度分別為95.1%和91.8%。Shahshahan等[13]指出具有早產(chǎn)癥狀的孕婦血清中IL-6[（30.39±37.00）pg/mL vs.（12.35±14.50）pg/mL]和IL-8[（94.81±101.70）pg/mL vs.（21.81±29.20）pg/mL]水平顯著高于足月產(chǎn)婦（P＜0.001）。當(dāng)IL-6閾值為37.9 pg/mL時，預(yù)測早產(chǎn)的敏感度為29.3%，特異度為98.7%，陽性預(yù)測值為95.7%，陰性預(yù)測值為58.3%；當(dāng)IL-8閾值為9.5 pg/mL時，預(yù)測早產(chǎn)的敏感度為81.3%，特異度為60%，陽性預(yù)測值為67%，陰性預(yù)測值為76.3%。Abdel-Malek等[14]選取236名孕婦，孕30周時測量其血清鐵蛋白水平，最終發(fā)生未足月胎膜早破（PPROM）的23名孕婦和未發(fā)生PPROM的17名早產(chǎn)孕婦作為研究組，37~40周分娩的196名孕婦作為對照組，2組孕婦的血清鐵蛋白水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)血清鐵蛋白截斷值為31 ng/mL時，預(yù)測早產(chǎn)的敏感度為92.8%，特異度為99.4%，陽性預(yù)測值為97.5%，陰性預(yù)測值為98.4%，準(zhǔn)確度為98.3%。

Taylor等[15]研究發(fā)現(xiàn)陰道分泌物中IL-6濃度升高（大于第75百分位數(shù)）與妊娠35周前發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)（OR=2.3，95%CI：1.3～4.0）以及感染性自發(fā)性早產(chǎn)（OR=2.8，95%CI：1.4～6.0）密切相關(guān)，敏感度分別為43%和51%，特異度分別為74%和75%。李艷玲等[16]報道陰道分泌物中MMP-8水平可預(yù)測早產(chǎn)，當(dāng)MMP-8≥20 ng/mL時，早產(chǎn)率為79.25%，MMP-8＜20 ng/mL時，早產(chǎn)率為15.63%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。該研究同時提示陰道分泌物中MMP-8與宮頸管長度聯(lián)合檢測早產(chǎn)的敏感度為81.36%，特異度為93.10%，誤診率為16.92%，漏診率為7.69%，診斷符合率為87.18%。

血清和宮頸陰道分泌物預(yù)測早產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、患者可接受、適用范圍廣，但目前研究表明尚缺乏具有高度敏感度和特異度的單獨(dú)或聯(lián)合的血清標(biāo)志物或?qū)m頸分泌物以預(yù)測感染性早產(chǎn)[17-19]。并且上述相關(guān)標(biāo)志物大多用于預(yù)測晚期（孕34~36+6周）癥狀性早產(chǎn)，因此在早產(chǎn)預(yù)測方面具有局限性。

3 妊娠中期羊水炎癥介質(zhì)預(yù)測早產(chǎn)

羊水是胎兒的附屬物之一，動態(tài)反映了胎兒及其附屬物包括胎盤和羊膜的生理狀態(tài)，亦能反映胎兒及其附屬物的病理變化。Fotopoulou等[20]是最早進(jìn)行妊娠中期羊水中蛋白質(zhì)組學(xué)分析以預(yù)測早產(chǎn)風(fēng)險的研究，從孕15~20+6周進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢的羊膜腔穿刺的388例患者中挑選出符合條件的32例以1∶1組成無癥狀性自發(fā)性早產(chǎn)組和足月分娩組，其羊水中蛋白質(zhì)組學(xué)分析結(jié)果得出4個差異蛋白出現(xiàn)在C10蛋白芯片上，2個在Q10蛋白芯片上，1個在固定金屬親和捕捉（IMAC）蛋白芯片上，但沒有發(fā)現(xiàn)具體的差異蛋白。Hallingstr?m等[21]從妊娠中期因基因?qū)W問題行羊膜腔穿刺的孕婦中選取24例自發(fā)性早產(chǎn)孕婦以及40例足月分娩孕婦（對照組）進(jìn)行蛋白質(zhì)組學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)5種蛋白 [CRP、血清總蛋白11（TP11）、氯離子通道輔助蛋白 1（CLCA1）、蘋果酸脫氫酶 1（MDH1）、半胱氨酸蛋白酶抑制劑 1（CST1）]在早產(chǎn)組中表達(dá)上調(diào)，5種蛋白[血紅蛋白δ亞基（HBD）、總糖化血紅蛋白（HBA1）、血紅蛋白β亞基（HBB）、孕激素相關(guān)子宮內(nèi)膜蛋白（PAEP）、環(huán)磷酸腺苷（cAMP）]下調(diào)，但之后的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）并未證實(shí)。

發(fā)生與早產(chǎn)密切相關(guān)的絨毛膜羊膜炎時，與促進(jìn)宮縮有關(guān)的相關(guān)炎癥介質(zhì)存在于羊水中。近年來越來越多的研究著重于檢測妊娠中期羊水中相關(guān)炎癥介質(zhì)以預(yù)測遠(yuǎn)期早產(chǎn)，即通過檢測羊水中炎癥介質(zhì)來確定是否存在早期絨毛膜羊膜炎，通過隨訪之后早產(chǎn)的發(fā)生率從而預(yù)測發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險。

IL-6參與了感染的急性反應(yīng)，被認(rèn)為是羊膜腔內(nèi)感染時羊水和血清中的直接標(biāo)志物。Ghidini等[22]對179例單胎妊娠孕婦進(jìn)行了一項(xiàng)病例-對照研究，檢測妊娠中期接受羊膜腔穿刺術(shù)的孕婦羊水中IL-6水平，發(fā)現(xiàn)孕34周之前分娩的孕婦IL-6水平顯著高于足月分娩孕婦[570（145~1 900）pg/mL vs.330（11~6100）pg/mL，P＜0.0001]。利用受試者工作特征曲線（ROC）分析，選擇1 740 pg/mL作為預(yù)測孕34周前早產(chǎn)的最優(yōu)閾值，敏感度和特異度分別為26%和92%。此外，?z等[23]對142名在妊娠中期進(jìn)行羊膜腔穿刺的單胎妊娠孕婦進(jìn)行前瞻性研究，也發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)孕婦妊娠中期羊水中的IL-6水平顯著高于足月分娩孕婦[（473±346）pg/mL vs.（313±208）pg/mL，P＜0.001]。妊娠中期羊水中IL-6水平為360.5 pg/mL時，預(yù)測早產(chǎn)的敏感度為80%，特異度為72.4%，陰性預(yù)測值為96.8%，陽性預(yù)測值為25.5%；當(dāng)IL-6濃度為228.5 pg/mL時，預(yù)測早產(chǎn)的敏感度為93.3%，特異度為52.8%，陰性預(yù)測值為98.5%，陽性預(yù)測值為18.9%。IL-16原名淋巴細(xì)胞趨化因子，是由包括淋巴細(xì)胞和部分上皮細(xì)胞在內(nèi)的多種細(xì)胞釋放的一種細(xì)胞因子，最近被更充分地描述為一種免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，參與CD4+細(xì)胞如單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和樹突細(xì)胞的招募和活化[24]。殷茵等[25]選取410名妊娠中期進(jìn)行羊膜腔穿刺的單胎妊娠孕婦，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)組妊娠中期羊水中IL-16水平高于足月分娩組[（147.75±12.09）pg/mL vs.（124.21±7.74）pg/mL，P=0.022]。當(dāng)IL-16閾值為133.88 pg/mL時，預(yù)測早產(chǎn)的敏感度為96%，特異度為80%，陽性預(yù)測值為82%，陰性預(yù)測值為95.2%。羊水中的IL-18被認(rèn)為是從絨毛膜蛻膜細(xì)胞中釋放出來的。除了免疫作用，IL-18也能引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，提示其參與了一定的炎癥過程[26-27]。Daskalakis等[28]檢測613名于妊娠16～19周進(jìn)行羊膜腔穿刺的孕婦羊水IL-18水平，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)組的IL-18水平高于足月分娩組[609.0（445.7～782.7）pg/mL vs.322.1（277.7～414.4）pg/mL，P＜0.001]，且羊水培養(yǎng)陽性孕婦羊水中的IL-18水平也顯著高于陰性者[697.7（609.0～847.2）pg/mL vs.330.9（235.2～440.8）pg/mL，P＜0.001]。

TNF-α是一種促炎細(xì)胞因子，參與炎癥反應(yīng)，同時刺激產(chǎn)生MMPs，誘發(fā)胎膜破裂和宮頸成熟，從而促進(jìn)早產(chǎn)。Romero等[29]對269名單胎妊娠孕婦妊娠中期羊水進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，有羊膜腔內(nèi)感染時，早產(chǎn)孕婦妊娠中期羊水中TNF-α水平高于足月分娩孕婦[820（＜60.0～2 340.0）pg/mL vs.47.5（＜60.0～815.0）pg/mL，P＜0.000 4]。Melekoglu 等[30]的一項(xiàng)前瞻性病例-對照研究收集了44名進(jìn)行遺傳學(xué)分析的單胎妊娠孕婦的妊娠中期羊水進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)自發(fā)性早產(chǎn)孕婦羊水中TNF-α水平較足月妊娠者顯著升高[（139.4±12.5）pg/mL vs.（89.6±11.2）pg/mL，P＜0.001]。

脂聯(lián)素是由動物脂肪組織分泌的一組多肽和蛋白質(zhì)，又稱脂肪細(xì)胞因子，其除了參與糖代謝和調(diào)節(jié)脈管系統(tǒng)外，還具有抗炎作用，參與炎癥反應(yīng)[31]。脂聯(lián)素通過誘導(dǎo)單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹突細(xì)胞產(chǎn)生抗炎細(xì)胞因子（IL-10、IL-1受體拮抗劑）[32]，同時抑制促炎細(xì)胞因子（TNF-α[33]、γ 干擾素[34]、IL-6）產(chǎn)生，并減輕巨噬細(xì)胞對脂多糖（LPS）刺激的吞噬活性[34]。Mazaki-Tovi等[35]對468名單胎妊娠孕婦進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)胎膜完整的自發(fā)性早產(chǎn)者中，羊膜腔內(nèi)感染者的羊水脂聯(lián)素水平高于無感染者[54.3（39.0 ～91.8）ng/mL vs.47.6 （32.6 ～74.6）ng/mL，P=0.01]，且顯著高于足月分娩者[54.3（39.0～91.8）ng/mL vs.50.1（33.2～72.8）ng/mL，P=0.02]。

羊水中鐵蛋白主要積聚在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和肝臟細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，是一種普遍存在的細(xì)胞內(nèi)蛋白，儲存著大量的鐵。與胞漿鐵蛋白相比，血清鐵蛋白是一種相對缺鐵的蛋白。炎癥過程中血清鐵蛋白升高，提示其可能具有調(diào)節(jié)炎癥的作用[36]。Hsu等[37]對妊娠16～20周進(jìn)行羊膜腔穿刺的350名孕婦進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)組妊娠中期羊水中鐵蛋白水平顯著高于足月分娩組[（63.83±5.71）ng/mL vs.（38.01±2.33）ng/mL，P＜0.000 1]。

抗菌肽屬于抗菌肽家族，參與宿主固有免疫反應(yīng)，具有抗炎和抗微生物的作用，人類抗菌肽活化形式為LL-37，主要經(jīng)微生物誘導(dǎo)后由中性粒細(xì)胞和上皮細(xì)胞表達(dá)，并具有殺微生物的效應(yīng)。同時抗菌肽存在于羊水中，可以刺激其他導(dǎo)致羊膜腔內(nèi)感染的免疫介質(zhì)分泌，包括IL-6。Myntti等[5]對可疑羊膜腔內(nèi)感染的57名單胎妊娠孕婦進(jìn)行羊膜腔穿刺，對羊水中抗菌肽濃度與妊娠期羊膜腔微生物侵襲（MIAC）及早產(chǎn)的關(guān)系進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)羊水中抗菌肽閾值為11.6 ng/mL時，預(yù)測MICA的敏感度為89%，特異度為81%，陽性預(yù)測值為70%，陰性預(yù)測值為94%；其與早產(chǎn)的關(guān)系尚待進(jìn)一步研究。

上述羊水炎癥介質(zhì)水平在早產(chǎn)組與足月分娩組均有顯著差異，且預(yù)測早產(chǎn)有一定的敏感度和特異度，因此可通過羊水相關(guān)炎癥介質(zhì)預(yù)測早產(chǎn)。

4 妊娠中期羊水中相關(guān)介質(zhì)預(yù)測早產(chǎn)的可行性

妊娠中期羊膜腔穿刺術(shù)是產(chǎn)前診斷領(lǐng)域使用的一種常規(guī)方法，應(yīng)用于篩查Down′s綜合征高風(fēng)險、高齡孕婦、超聲提示異常、孕婦及丈夫異常染色體或智力異常、不良孕產(chǎn)史、其他指征如孕早期服用不良藥物、發(fā)熱、接觸放射性及有毒有害物質(zhì)等[38]。常規(guī)在妊娠16～21+6周進(jìn)行穿刺。隨著我國二孩政策的開放，高齡孕婦明顯增加。高齡是早產(chǎn)的相關(guān)高危因素，同時高齡孕婦是羊膜腔穿刺的適用人群，在妊娠中期行羊膜腔穿刺時留取羊水預(yù)測晚期早產(chǎn)是可行的，取材方便而且不增加孕婦的額外損傷。因此利用妊娠中期羊水中相關(guān)介質(zhì)預(yù)測早產(chǎn)是可行的。

綜上所述，早產(chǎn)與感染密切相關(guān)，除了目前的預(yù)測方法如宮頸管長度、宮頸陰道分泌物和血清相關(guān)標(biāo)志物預(yù)測癥狀性早產(chǎn)外，對有羊膜腔穿刺指征者進(jìn)行妊娠中期羊水相關(guān)介質(zhì)檢測從而預(yù)測晚期早產(chǎn)是有效、簡便、易行的。仍需進(jìn)行進(jìn)一步研究，將其更好地應(yīng)用于早產(chǎn)的防治。