李星辰，董陽陽，楊瀟，沈博強，程媛，王建六

宮頸癌是臨床上常見的一種女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率呈逐年增高趨勢[1]。目前，根治性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃是早期宮頸癌的主要手術(shù)方式之一[2]。宮頸癌根治性切除術(shù)后可能發(fā)生不同程度的盆底功能障礙，其主要表現(xiàn)為尿失禁[3]。惡性腫瘤的綜合治療不僅強調(diào)最大程度上的根治性切除，同時也要求最大程度地提高患者生活質(zhì)量。本研究主要通過探討宮頸癌根治性切除術(shù)后并發(fā)尿失禁的危險因素，為預(yù)防術(shù)后患者出現(xiàn)尿失禁提供參考依據(jù)，提高宮頸癌患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月—2018年12月就診于北京大學人民醫(yī)院行宮頸癌根治性切除術(shù)后合并尿失禁的ⅠA1～ⅡA2期患者共14例（尿失禁組），其中，ⅠA期患者有脈管癌栓浸潤，所有患者均符合宮頸癌根治性切除術(shù)的手術(shù)指征。納入標準：①所有患者均經(jīng)病理診斷確診為宮頸癌，且臨床分期為ⅠA1～ⅡA2期；②均行根治性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，術(shù)后無除尿失禁之外的并發(fā)癥；③病例資料完善。排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②術(shù)前診斷尿失禁者。另選取同期就診接受宮頸癌根治性切除術(shù)治療且未合并尿失禁的患者43例為對照組。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)北京大學人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法所有患者均行廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。用術(shù)者年手術(shù)量間接表示術(shù)者水平，并根據(jù)年手術(shù)量將術(shù)者進行分類。收集2組患者可能和宮頸癌根治術(shù)后發(fā)生尿失禁相關(guān)的因素，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、臨床分期、腫瘤分級、糖尿病、高血壓、腹部手術(shù)史、術(shù)前和術(shù)后血紅蛋白（計算血紅蛋白差值）、手術(shù)時間、術(shù)者年手術(shù)量、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間、淋巴結(jié)切除數(shù)目、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移數(shù)目、術(shù)后臥床時間、總住院時間、宮旁組織切除寬度、陰道斷端長度及切緣受累情況等，進行回顧性分析研究。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。定量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；定性資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。采用Logistic回歸模型進行多因素分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌根治性切除術(shù)后合并尿失禁的單因素分析2組年齡、BMI、臨床分期、腫瘤分級、術(shù)后引流時間、住院時間、術(shù)后臥床時間、糖尿病、高血壓、腹部手術(shù)史、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁組織切除寬度及切緣受累情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；2組手術(shù)前后血紅蛋白差值、淋巴結(jié)切除數(shù)目、手術(shù)時間、陰道斷端長度及術(shù)者年手術(shù)量比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 宮頸癌根治性切除術(shù)后合并尿失禁的多因素Logistic分析以本研究資料為樣本，宮頸癌根治性切除術(shù)后是否并發(fā)尿失禁為因變量，手術(shù)前后血紅蛋白差值、淋巴結(jié)切除數(shù)目、手術(shù)時間、陰道斷端長度及術(shù)者年手術(shù)量為自變量，建立非條件Logistic回歸模型?；貧w過程采用進入法進行相關(guān)因素分析，結(jié)果顯示，手術(shù)前后血紅蛋白差值大（OR=1.164，95%CI：1.006～1.348，P=0.042）、手術(shù)時間長（OR=79.896，95%CI：2.033～3 139.492，P=0.019） 和術(shù)者年手術(shù)量少（OR=13.116，95%CI：1.046～164.436，P=0.046）是宮頸癌根治性切除術(shù)后并發(fā)尿失禁的獨立危險因素。見表2。

3 討論

宮頸癌發(fā)病率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首，是臨床上最常見的婦科惡性腫瘤之一，85%的患者來自發(fā)展中國家，是全球排名第4位的常見腫瘤[4]。目前，手術(shù)仍是臨床上治療早期宮頸癌的最有效手段，有利于改善患者預(yù)后[5]。宮頸癌根治性切除術(shù)取得了比較滿意的效果，但也出現(xiàn)許多并發(fā)癥，如尿失禁。宮頸癌患者行根治性廣泛子宮切除術(shù)后，由于手術(shù)本身需要斷離并切除子宮韌帶及其周圍支撐組織，同時直腸、膀胱及神經(jīng)血管的相對位置和功能發(fā)生了異常改變，造成盆底結(jié)構(gòu)完整性和功能的雙重破壞，導致術(shù)后尿失禁和盆腔臟器脫垂發(fā)生率達65%以上，給患者生活造成極大的影響[6]。據(jù)報道，宮頸癌根治性切除術(shù)后盆底電刺激治療能夠改善術(shù)后尿潴留、尿失禁等癥狀，同時不會對宮頸癌細胞的惡性程度產(chǎn)生影響[7]。因此，明確宮頸癌根治性切除術(shù)后尿失禁的相關(guān)影響因素尤為重要，可為臨床相關(guān)干預(yù)措施的制定提供指導作用，進一步達到防治宮頸癌根治術(shù)后尿失禁的目的。

表1 宮頸癌根治性切除術(shù)后合并尿失禁的單因素分析

表2 宮頸癌根治性切除術(shù)后合并尿失禁的多因素Logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，患者手術(shù)時間長、術(shù)者年手術(shù)量少和手術(shù)前后血紅蛋白差值大是宮頸癌根治術(shù)后合并尿失禁的獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，尿失禁組手術(shù)前后血紅蛋白差值和手術(shù)時間明顯高于對照組，術(shù)者年手術(shù)量低于對照組。手術(shù)時間延長與多種術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。Short等[8]報道在兒科手術(shù)中，手術(shù)時間延長與腎衰、休克、膿毒血癥等并發(fā)癥發(fā)生率增加相關(guān)。而手術(shù)時間的延長可能與患者本身病情復雜程度以及手術(shù)難度有關(guān)。不同術(shù)者也是導致宮頸癌術(shù)后尿失禁的獨立危險因素。在婦科手術(shù)中，術(shù)者水平是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素[9]。本研究用年手術(shù)量間接代表術(shù)者水平，并根據(jù)手術(shù)量將術(shù)者分為3類，分別為年手術(shù)量＞200臺、100～200臺和＜100臺。結(jié)果表明，年手術(shù)量少是宮頸癌根治術(shù)后尿失禁發(fā)生的獨立危險因素。年手術(shù)量多的術(shù)者，患者術(shù)后并發(fā)尿失禁的風險顯著降低。術(shù)者水平對患者的影響不僅體現(xiàn)在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，還體現(xiàn)在早期致死率。有文獻報道，對于每年接受手術(shù)訓練次數(shù)大于15次并且年手術(shù)量大于171臺的術(shù)者，患者術(shù)后的早期致死率明顯降低[10]。由此可得，術(shù)者宮頸癌根治性切除術(shù)經(jīng)驗豐富與術(shù)后尿失禁的發(fā)生呈負相關(guān)。提示臨床工作中術(shù)者應(yīng)不斷加強手術(shù)訓練和手術(shù)經(jīng)驗的總結(jié)，提高自身手術(shù)技巧，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。并且還要對不同年限的婦科腫瘤醫(yī)生可做的手術(shù)級別進行規(guī)范化管理，降低術(shù)后尿失禁發(fā)生風險。本研究還證實，手術(shù)前后血紅蛋白差值大是宮頸癌術(shù)后并發(fā)尿失禁的獨立危險因素。2組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學意義，而手術(shù)前后血紅蛋白差值差異有統(tǒng)計學意義，可能與患者術(shù)中是否輸血及輸血量有關(guān)，術(shù)中輸血可直接影響術(shù)后血紅蛋白水平。Jiang等[11]研究證實，術(shù)中出血量大以及術(shù)后血紅蛋白水平降低、手術(shù)前后血紅蛋白差值過大是術(shù)后尿失禁的獨立危險因素，與本研究結(jié)果相符。Hanazaki等[12]研究提示圍術(shù)期患者出血量及輸血量與患者預(yù)后有密切關(guān)系。因此，對于預(yù)計術(shù)中出血量較大、手術(shù)時間長、術(shù)后血紅蛋白下降較嚴重的患者，術(shù)前應(yīng)充分備血，必要時術(shù)中積極輸血，術(shù)后密切關(guān)注血紅蛋白變化，降低尿失禁發(fā)生率。

此外，尿失禁組有腹部手術(shù)史的患者比例高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，可能和納入的樣本量較少有關(guān)。在前列腺癌研究中，既往行腹部手術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)尿失禁的風險增加[11,13-14]。Celik等[15]研究發(fā)現(xiàn)，行腹腔鏡下子宮切除術(shù)的患者是否有腹部手術(shù)史在患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面差異均具有統(tǒng)計學意義，可能和有腹部手術(shù)史的患者存在腹壁與腹膜粘連以及腹腔粘連有關(guān)。而開腹手術(shù)可能會降低有腹部手術(shù)史的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[16]。因此，對此類患者應(yīng)在術(shù)后治療和護理中給予格外重視。

綜上所述，宮頸癌根治性切除術(shù)后尿失禁的發(fā)生與手術(shù)時間長、術(shù)者年手術(shù)量少和手術(shù)前后血紅蛋白差值大有關(guān)，應(yīng)及時有效的針對各因素采取規(guī)范、綜合性的措施，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，對提高宮頸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義。