劉榮，馬焱

宮頸癌是婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在全球女性惡性腫瘤中位列第三，僅次于乳腺癌和肺癌[1]。在美國(guó)，隨著宮頸癌前病變篩查方法的普及和宮頸人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）疫苗的應(yīng)用，近十年內(nèi)宮頸癌的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)[2-4]，但在我國(guó)一些地區(qū)宮頸癌的發(fā)病率并未出現(xiàn)下降趨勢(shì)，并且在75～79歲達(dá)到發(fā)病小高峰[5]，因此絕經(jīng)后女性宮頸癌及癌前病變的篩查仍值得關(guān)注。絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素水平下降，生殖系統(tǒng)萎縮性改變，抵御外界能力下降[6]，更容易發(fā)生HPV感染和細(xì)胞學(xué)變化。作為絕經(jīng)后女性宮頸癌前病變篩查方法，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、高危型HPV（high-risk HPV，HR-HPV）檢測(cè)、P16/Ki-67免疫組織化學(xué)（免疫組化）哪種更具有臨床應(yīng)用價(jià)值？本研究對(duì)此進(jìn)行了探討比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料統(tǒng)計(jì)2017年10月—2018年9月天津市第一中心醫(yī)院婦科門診行陰道鏡下宮頸活檢患者。選取行宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（thinprep cytological test，TCT）、HR-HPV檢測(cè)、陰道鏡檢查及陰道鏡下宮頸活檢的113例自然絕經(jīng)后的女性作為研究對(duì)象，年齡 45～79歲，平均（56.9±6.2）歲；絕經(jīng)時(shí)間 1～28年，平均（7.4±5.3）年；孕次 1～6 次，平均（3.2±1.3）次；產(chǎn)次 1～4 次，平均（1.5±0.8）次。入選患者均按照中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)陰道鏡和宮頸病理學(xué)分會(huì)（Chinese Society for Colposcopy and Cervical Pathology of China Healthy Birth Science Association，CSCCP）宮頸癌篩查結(jié)果異常的管理流程[7]行陰道鏡檢查及宮頸活檢術(shù)+宮頸管搔刮術(shù)（endocervical curettage，ECC）。將研究對(duì)象根據(jù)是否存在HR-HPV感染分為陽(yáng)性組和陰性組，同時(shí)根據(jù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，將研究對(duì)象重新分為高風(fēng)險(xiǎn)組 [細(xì)胞學(xué)結(jié)果級(jí)別高于意義不明的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（atypical squamous cells of unknown significance，ASCUS）]和低風(fēng)險(xiǎn)組（細(xì)胞學(xué)結(jié)果級(jí)別為ASCUS和陰性）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①自然絕經(jīng)1年及以上者；②所有患者均行宮頸多點(diǎn)活檢+ECC。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往子宮或?qū)m頸手術(shù)、治療史者；②近期使用激素類藥物者；③合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；④病史及臨床病理資料不完整者。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 檢查前72 h禁陰道沖洗及上藥，前24 h禁性生活。暴露宮頸，無(wú)菌棉簽輕輕擦拭干凈宮頸表面分泌物，用一次性宮頸脫落細(xì)胞采集刷于宮頸鱗-柱交界轉(zhuǎn)化區(qū)處順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5圈，置于裝有細(xì)胞保存液的專用容器內(nèi)。經(jīng)制片染色后，由專業(yè)細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)師閱片診斷結(jié)果。

1.3.2 HR-HPV分型檢測(cè) 一次性宮頸拭子插入宮頸外口，于宮頸管內(nèi)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5圈留取標(biāo)本，置于保存液內(nèi)。采用上海之江生物科技有限公司聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）擴(kuò)增技術(shù)對(duì)宮頸標(biāo)本的DNA進(jìn)行擴(kuò)增，判斷HPV病毒基因是否存在及病毒分型。檢測(cè)到的HPV分型包括HPV6、HPV11低危型和包括 HPV16、HPV18、HPV52、HPV58 等 15 種高危型。

1.3.3 陰道鏡下活檢 患者檢查前48 h內(nèi)禁性生活、陰道沖洗及上藥，在排除生殖道急慢性炎癥后，取膀胱截石位，充分暴露宮頸，鹽水棉球拭凈宮頸表面分泌物，使用光電一體化陰道鏡成像系統(tǒng)（歐普原裝進(jìn)口光電陰道鏡）觀察宮頸表面分別經(jīng)過(guò)5%醋酸溶液和復(fù)方碘溶液（盧戈液）處理后的形態(tài)學(xué)變化，長(zhǎng)活檢鉗對(duì)宮頸可疑病變（如醋白上皮、異型血管、碘染不著色區(qū)等）處取活檢并常規(guī)行宮頸管搔刮?；顧z標(biāo)本置入10%甲醛溶液（福爾馬林溶液）固定后送檢病理。標(biāo)本全部經(jīng)取材、脫水、組織包埋、切片、染色（HE染色及免疫組化染色）、封片后，由專業(yè)病理診斷醫(yī)師閱片診斷。診斷結(jié)果分為炎癥、宮頸上皮內(nèi)瘤變（CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ）和宮頸癌。定義免疫組化陽(yáng)性為P16蛋白陽(yáng)性及Ki-67蛋白于細(xì)胞中上層表達(dá)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。定性資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)單元格理論頻數(shù)＜1時(shí)，采用Fisher確切概率法。不同細(xì)胞學(xué)類型組織學(xué)結(jié)果比較采用秩相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸細(xì)胞學(xué)、HR-HPV檢測(cè)及宮頸活檢病理結(jié)果113例患者中，宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果正常（NILM）者23例（占20.35%）；細(xì)胞學(xué)為ASCUS者42例（檢出率為37.17%）；細(xì)胞學(xué)高風(fēng)險(xiǎn)組有48例，其中不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cells cannot exclude HSIL，ASC-H）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）和高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL） 者分別有 18 例（15.93%）、20例（17.70%）和10例（8.85%）。HR-HPV陽(yáng)性檢出率為91.15%（103例），其中HPV16型檢出率最高，為 32.74%（37例），其次為 HPV52型（13.27%，15例）和HPV18型（12.39%，14例）。

113例患者中，有37例活檢病理結(jié)果為CINⅡ及以上（CINⅡ+），其中診斷為浸潤(rùn)癌者有10例（鱗癌9例、腺癌1例），CINⅢ者20例，CINⅡ者7例。活檢組織學(xué)病理診斷為慢性宮頸炎和CINⅠ者分別有51例和25例，共占67.26%。

2.2 HPV檢測(cè)在組織學(xué)CINⅡ+中的結(jié)果比較HPV陽(yáng)性組中組織學(xué)CINⅡ+的檢出率為33.98%（35/103）。絕經(jīng)后女性HR-HPV感染分布與宮頸病變的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.809，P=0.303），見(jiàn)表 1。

表1 HR-HPV檢測(cè)在組織學(xué)CINⅡ+中結(jié)果比較（例）

2.3 不同細(xì)胞學(xué)類型組織學(xué)CINⅡ+結(jié)果比較本研究結(jié)果顯示，細(xì)胞學(xué)高風(fēng)險(xiǎn)組中組織學(xué)CINⅡ+的檢出率高于低風(fēng)險(xiǎn)組 [60.42%（29/48）vs.12.31%（8/65），χ2=29.018，P=0.000]。低風(fēng)險(xiǎn)組中宮頸組織學(xué)低度病變者占87.69%（57/65），并且宮頸細(xì)胞學(xué)NILM者有65.22%（15/23）組織學(xué)診斷為慢性宮頸炎。細(xì)胞學(xué)HSIL者宮頸活檢后組織學(xué)也全部為HSIL（包括CINⅢ和宮頸癌）。宮頸活檢組織學(xué)病變程度與宮頸細(xì)胞學(xué)嚴(yán)重程度呈弱正相關(guān)（r=0.389，P=0.000）。見(jiàn)表2。

表2 不同細(xì)胞學(xué)類型組織學(xué)結(jié)果比較 （例）

2.4 宮頸細(xì)胞學(xué)與HPV檢測(cè)對(duì)組織學(xué)CINⅡ+的作用比較HR-HPV檢測(cè)的敏感度略高于宮頸細(xì)胞學(xué)篩查，但其特異度遠(yuǎn)低于細(xì)胞學(xué)篩查。細(xì)胞學(xué)篩查的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predict value，PPV）和陰性預(yù)測(cè)值（negative predict value，NPV）均高于宮頸 HRHPV篩查方法。見(jiàn)表3。

2.5 P16蛋白陽(yáng)性及Ki-67在不同組織學(xué)類型中的分布比較113例患者中有23例免疫組化陽(yáng)性，全部分布于CINⅢ及宮頸癌。免疫組化陽(yáng)性組中宮頸高級(jí)別病變分布情況多于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[100%（23/23）vs.15.6（14/90），P=0.000]。見(jiàn)表4。

3 討論

宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，其根本原因是HR-HPV的感染及其與宿主細(xì)胞DNA的整合。李威等[5]研究發(fā)現(xiàn)，天津市近6年（2007—2013年）內(nèi)40～49歲和75～79歲是宮頸癌高發(fā)的年齡段。Yoo等[8]研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)南部地區(qū)一些種族人群（如非西班牙裔黑人）宮頸癌的發(fā)病率和死亡率隨年齡的增長(zhǎng)而增加。因此，絕經(jīng)女性宮頸癌前病變的早期發(fā)現(xiàn)尤為重要，宮頸癌前病變的篩查應(yīng)受到廣泛重視。

TCT是我國(guó)現(xiàn)階段宮頸病變?cè)缙诤Y查的最重要手段之一，是我國(guó)宮頸癌“三階梯篩查”的主流方式[9]。宮頸TCT標(biāo)本的采集和制片較大程度保留了宮頸上皮脫落細(xì)胞的形態(tài)，而且細(xì)胞采集刷可插入宮頸外口內(nèi)，便于采集肉眼不易發(fā)現(xiàn)的病變。本研究中絕經(jīng)后女性宮頸細(xì)胞學(xué)低風(fēng)險(xiǎn)組占57.52%，其中細(xì)胞學(xué)ASCUS檢出率達(dá)到37.17%，這可能與絕經(jīng)后女性激素水平下降，陰道黏膜萎縮，陰道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境改變引起的上皮細(xì)胞輕度炎癥性或異質(zhì)性改變有關(guān)。盡管本研究中宮頸細(xì)胞學(xué)低風(fēng)險(xiǎn)的女性有87.69%組織學(xué)診斷為慢性宮頸炎或?qū)m頸CINⅠ級(jí)，但也有個(gè)別女性細(xì)胞學(xué)陰性而組織學(xué)為HSIL。絕經(jīng)后特別是老年女性細(xì)胞學(xué)檢查的難度增加，可能的原因有：①絕經(jīng)后女性雌激素水平下降，宮頸鱗-柱交界內(nèi)移至宮頸管內(nèi)，細(xì)胞學(xué)取材困難，容易細(xì)胞數(shù)量不足或取不到病變細(xì)胞，致使細(xì)胞學(xué)標(biāo)本不滿意率增加；②絕經(jīng)后女性宮頸上皮細(xì)胞以底層、旁基底層細(xì)胞為主，易受炎細(xì)胞的干擾，增加了細(xì)胞學(xué)判讀的難度。本研究中細(xì)胞學(xué)為HSIL的女性僅占8.85%，但細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)均為HSIL的準(zhǔn)確度為100%。本研究還發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)高風(fēng)險(xiǎn)組中組織學(xué)CINⅡ+的檢出率高于低風(fēng)險(xiǎn)組（P=0.000），提示絕經(jīng)后女性宮頸細(xì)胞學(xué)級(jí)別越高，宮頸高級(jí)別病變檢出率可能越高。這與王愛(ài)春等[10]、吳艷等[11]研究結(jié)果一致。然而，由于絕經(jīng)后女性生理解剖的特殊性，宮頸癌前病變篩查和陰道鏡檢查的漏診率不容忽視，單一的宮頸癌篩查方法并不能完全滿足此類人群的篩查需要。

目前公認(rèn)HR-HPV是宮頸癌的病因，大部分宮頸癌患者存在HR-HPV感染，尤其是HPV16、18型[12]。本研究中絕大多數(shù)絕經(jīng)后女性感染了HR-HPV（91.15%），并且HPV16型為主要感染型別（32.74%），其次為HPV52型（13.27%）、HPV18型（12.39%）。但HR-HPV感染分布與宮頸病變的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.303）。這表明絕經(jīng)后女性宮頸HR-HPV感染提示了存在宮頸病變的風(fēng)險(xiǎn)，但高危型別尤其是致病力最強(qiáng)的HPV16和HPV18型對(duì)宮頸HSIL的檢出率作用并不明顯。這可能與本研究納入的樣本量不足和該年齡段人群疾病篩查意識(shí)薄弱有關(guān)。本研究還比較了宮頸TCT與HR-HPV檢測(cè)對(duì)組織學(xué)HSIL檢出作用的敏感度和特異度，結(jié)果顯示宮頸細(xì)胞學(xué)對(duì)宮頸高級(jí)別病變檢出的特異度優(yōu)于HPV檢測(cè)，PPV和NPV也高于HPV檢測(cè)，能更有效地檢出宮頸高級(jí)別病變，更具有臨床指向作用。宮頸細(xì)胞學(xué)級(jí)別越高，越應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視，便于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

P16蛋白是細(xì)胞周期中的酶抑制劑，調(diào)控細(xì)胞周期從G1期至S期的進(jìn)程[13]。Ki-67蛋白是與細(xì)胞增殖及CIN進(jìn)展相關(guān)的核蛋白，正常細(xì)胞周期中僅分布于基底層[14]。Silva等[15]認(rèn)為P16蛋白和Ki-67蛋白對(duì)宮頸浸潤(rùn)癌有診斷價(jià)值。李紹剛等[16]認(rèn)為P16蛋白對(duì)絕經(jīng)后女性宮頸癌前病變的診斷有幫助。本研究也比較了免疫組化（P16和Ki-67雙陽(yáng)性）在不同組織學(xué)類型診斷中的作用，結(jié)果表明，P16陽(yáng)性及Ki-67于細(xì)胞中上層表達(dá)提示了宮頸高級(jí)別病變。因此，對(duì)于絕經(jīng)后女性，免疫組化陽(yáng)性需引起臨床醫(yī)生高度重視，應(yīng)采取更積極的治療方法。

綜上所述，絕經(jīng)后女性由于體內(nèi)雌激素水平下降，宮頸上皮萎縮變薄，宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)移，增加了陰道鏡檢查和宮頸癌前病變篩查的難度，容易忽視和漏診癌前病變的發(fā)生。因此，宮頸癌前病變聯(lián)合篩查的必要性不容小覷。同時(shí)，宮頸細(xì)胞學(xué)級(jí)別越高、免疫組化陽(yáng)性程度越高，越應(yīng)受到臨床醫(yī)生的重視，及時(shí)查明病變部位，減少不必要的損失。

表3 宮頸細(xì)胞學(xué)與HPV檢測(cè)對(duì)組織學(xué)CINⅡ+的作用比較[%（n/n）]

表4 免疫組化在不同組織學(xué)類型中的分布比較 （例）