吳亞萍，瞿福娟，郭楚

產(chǎn)后認知功能障礙是指產(chǎn)前無精神障礙的產(chǎn)婦受圍生期各種因素的影響，分娩后出現(xiàn)注意力和記憶力下降、語言理解能力受損的現(xiàn)象[1]。產(chǎn)后認知功能障礙在產(chǎn)后第1天發(fā)生率最高，隨著時間的延長會逐漸恢復，但仍有部分產(chǎn)婦的認知功能損害呈持續(xù)性[2]。產(chǎn)婦對分娩過程的恐懼以及產(chǎn)程進展的疼痛是產(chǎn)后認知障礙的高危因素之一，故有學者認為經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)后認知功能障礙發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)分娩[3]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術可以有效緩解孕婦分娩時的疼痛，改善孕婦分娩時的應激狀態(tài)，可能會降低產(chǎn)后認知障礙的發(fā)生率，但研究較少，結論尚不明確。本研究對比分析了分娩鎮(zhèn)痛及未鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)后的認知功能，為進一步明確分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)后認知功能障礙的影響提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2016年1月—2018年12月南通市通州區(qū)二甲人民醫(yī)院（我院）產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦217例。納入標準：①初產(chǎn)婦；②足月單胎妊娠；③入院時未臨產(chǎn)或處于潛伏期；④無濫用藥物或吸煙、酗酒史；⑤無精神疾病史，且直系親屬無精神疾病史。排除標準：①經(jīng)陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；②產(chǎn)后失訪；③有嚴重的妊娠期合并癥或并發(fā)癥；④拒絕本研究的隨訪及測評；⑤臨產(chǎn)前未完成本研究設計的測評。按照自愿選擇的原則將研究對象分為分娩鎮(zhèn)痛組82例，非分娩鎮(zhèn)痛組135例。所有納入研究的孕婦均知情同意，本研究通過我院倫理委員會認可。

1.2 研究方法

1.2.1 分娩鎮(zhèn)痛方法 分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦于宮口擴張3.0cm時在L2、L3間隙給予硬膜外穿刺，首先給予試驗劑量1%利多卡因5 mL，5 min后測麻醉平面，然后給予0.1%羅哌卡因2 mg+芬太尼10 mg，導管后面接鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)給予0.1%羅哌卡因2 mg+芬太尼10 mg，每次8 mL，間隔30 min給藥1次，直至胎盤娩出。

1.2.2 搜集數(shù)據(jù)及隨訪 納入研究的孕婦入院時填寫一般情況調(diào)查表，包括年齡、文化程度等，分別于入院時、產(chǎn)后第1天及產(chǎn)后第42天按照本研究采用的量表進行認知能力測評，測評人員統(tǒng)一接受相關培訓，產(chǎn)后第42天的測評在門診進行。

1.3 評估標準

1.3.1 視覺模擬評分（visual analogue score，VAS） 使用一條長約10cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，分別代表 0～10分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛，產(chǎn)婦根據(jù)自己的疼痛感覺進行評分，評分時機分別在宮口開至3cm、6cm、10cm時。

1.3.2 認知功能測評 ①蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA），包括注意與集中、視結構技能、抽象思維、執(zhí)行功能、語言、記憶、計算和定向力等8個認知領域的11個檢查項目，總分為30分，得分≥26分為正常，得分＜26分為認知功能障礙。②符號數(shù)字轉(zhuǎn)換測驗（symbol digit modalities test，SDMT90），主要測評學習新聯(lián)想的能力、視覺-運動協(xié)調(diào)、精細運動、持久能力和操作速度。得分≥50分正常，分值越高表示瞬時記憶及協(xié)調(diào)能力越好。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。定量資料均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；定性資料用構成比或率表示，組間比較用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組一般情況比較2組孕婦年齡、分娩孕周、總產(chǎn)程、高中及以下學歷所占比例、入院時MoCA及SDMT90得分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般情況比較

2.2 2組孕婦產(chǎn)程中各階段VAS評分的比較分娩鎮(zhèn)痛組孕婦宮口開6cm及10cm時VAS評分顯著低于非分娩鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；2組宮口開3cm時VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P=0.775），見表 2。

表2 2組孕婦產(chǎn)程中各階段VAS評分的比較 （分，±s）

表2 2組孕婦產(chǎn)程中各階段VAS評分的比較 （分，±s）

組別 n 宮口開3cm 宮口開6cm 宮口開10cm分娩鎮(zhèn)痛組 82 6.35±1.65 4.04±1.33 5.29±1.28非分娩鎮(zhèn)痛組 135 6.41±1.21 7.21±1.07 9.58±0.73 t 0.286 18.286 27.734 P 0.775 ＜0.001 ＜0.001

2.3 2組孕婦相關量表評分及認知功能障礙發(fā)生率的比較分娩鎮(zhèn)痛組孕婦產(chǎn)后第1天MoCA及SDMT90得分高于非分娩鎮(zhèn)痛組，認知功能障礙發(fā)生率低于非分娩鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2組孕婦產(chǎn)后第42天MoCA、SDMT90得分及認知功能障礙發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 產(chǎn)后第1天認知功能障礙的多因素分析以產(chǎn)后第1天認知功能障礙為因變量，以年齡≥35歲、高中及以下學歷、未使用分娩鎮(zhèn)痛、宮口開3cm、6cm、10cm時VAS＞5分為自變量進行Logistic回歸，結果顯示：未使用分娩鎮(zhèn)痛、宮口開3cm、6cm、10cm時VAS＞5分是產(chǎn)后第1天認知功能障礙的影響因素（P＜0.05），是產(chǎn)后第1天認知功能障礙的危險因素。年齡≥35歲、高中及以下學歷與產(chǎn)后第1天認知功能障礙無相關性（P＞0.05），見表4。

表3 2組孕婦相關量表評分及認知功能障礙發(fā)生率的比較

表4 產(chǎn)后第1天認知功能障礙的多因素分析

3 討論

妊娠期間孕婦生理和心理均會發(fā)生顯著變化，由于對分娩過程缺乏了解，易產(chǎn)生恐懼和焦慮，尤其是經(jīng)陰道分娩時強烈的宮縮疼痛加重了產(chǎn)婦的負面心理，使機體處于應激狀態(tài)，體內(nèi)免疫應答激活白細胞介素 6（IL-6）、腫瘤壞死因子 α（TNF-α）、C 反應蛋白（CRP）等炎癥因子大量釋放[4]，進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)并導致炎癥級聯(lián)反應，抑制海馬神經(jīng)元的生發(fā)，促進谷氨酰胺興奮性神經(jīng)毒性損傷，這一系列反應可能對機體的認知功能產(chǎn)生影響[5]，容易引起產(chǎn)后早期認知功能障礙。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛具有鎮(zhèn)痛起效快、用藥量小、運動阻滯較輕和鎮(zhèn)痛效果確切等優(yōu)點[6]，在臨床上的應用逐年增多。但孕婦往往會擔心麻醉藥物是否會損傷中樞神經(jīng)，引起產(chǎn)后認知功能障礙，為分娩鎮(zhèn)痛的開展帶來了困難[7]。鑒于此，國內(nèi)有研究表明麻醉藥物的應用并不會增加產(chǎn)后認知障礙的發(fā)生風險，甚至有學者認為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可降低陰道分娩后第1天時認知功能障礙發(fā)生風險[8]，這一論點也得到部分學者的證實。分娩過程有效的藥物鎮(zhèn)痛可以有效緩解產(chǎn)程過程中的疼痛刺激，降低機體血清IL-6的水平[9]，在一定程度上抑制了分娩過程機體應激引起的免疫應答，其產(chǎn)后認知功能障礙的發(fā)生率明顯低于未應用藥物鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦[10]。

本研究按照是否分娩鎮(zhèn)痛分組進行前瞻性研究，首先對比了2組孕婦在產(chǎn)程不同時期的疼痛評分，由于分娩鎮(zhèn)痛選擇在活躍期開始，故宮口開3cm時疼痛無差異，但宮口開6cm、10cm時分娩鎮(zhèn)痛組孕婦疼痛明顯緩解。本研究選擇MoCA量表聯(lián)合SDMT90評估量表對孕婦進行認知功能測評，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后第1天時分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦兩項量表得分均高于未選擇分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，而認知功能障礙的發(fā)生率也顯著降低，但產(chǎn)后第42天時2組量表評分和認知功能障礙的發(fā)生率均無差異，說明分娩鎮(zhèn)痛可以降低產(chǎn)婦產(chǎn)后第1天認知功能障礙的發(fā)生風險，而這種認知功能障礙可能是短暫的，多數(shù)會隨著產(chǎn)后時間延長而恢復。多因素回歸分析中進一步證實了產(chǎn)程的劇烈疼痛和未使用分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)后第1天認知功能障礙的獨立危險因素，這與王堅偉等[8]的結論一致。但是本研究結果顯示年齡≥35歲并不是產(chǎn)婦產(chǎn)后第1天認知功能障礙的影響因素，這與國內(nèi)部分研究[3]結論不符，考慮由于本研究的病例數(shù)較少，不能準確反映整體人群的情況，今后的研究中將增加樣本量，以得到更準確的結論。

綜上，分娩鎮(zhèn)痛可以有效地減輕分娩劇痛，緩解機體的應激狀態(tài)，降低產(chǎn)后早期認知功能障礙的發(fā)生率，臨床工作中應注重孕期宣教，解除其對麻醉藥的顧慮，積極開展分娩鎮(zhèn)痛以降低產(chǎn)后認知功能障礙的發(fā)生風險。