陳晴，曾荔蘋，吳瑞芳

宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device，IUD）是國(guó)內(nèi)目前應(yīng)用最廣泛的避孕工具。但絕經(jīng)后患者因?qū)m頸萎縮，盲目勾取易引起子宮損傷、節(jié)育器嵌頓、斷裂或?qū)m內(nèi)殘留IUD等并發(fā)癥，所以絕經(jīng)后取IUD因其特殊性，是較棘手的手術(shù)之一。目前，宮腔鏡因其直觀準(zhǔn)確，能準(zhǔn)確了解IUD在宮腔內(nèi)的位置、嵌頓深度，并可探測(cè)子宮內(nèi)膜包埋的IUD殘段且微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，在IUD取出困難中的應(yīng)用日益受到肯定。但對(duì)于患者年齡大、耐受性差、絕經(jīng)時(shí)間2年以上及部分IUD變形、斷裂、殘留，可在排除禁忌證后進(jìn)行充分的宮頸準(zhǔn)備，住院全身麻醉宮腔鏡直視下并通過(guò)B型超聲（B超）監(jiān)測(cè)可有的放矢地取出嵌頓/斷裂的IUD，較單獨(dú)宮腔鏡取器更為安全，成功率更高。

1 病例報(bào)告

患者 女，72歲，絕經(jīng)30年，因黃褐色分泌物伴偶有血絲6個(gè)月余，于2019年3月11日在北京大學(xué)深圳醫(yī)院（我院）入院。45年前患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院上“O”形IUD一枚，39年前重慶當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行取器術(shù)，自訴術(shù)中醫(yī)生告知取出夾斷、變形、斷裂IUD，術(shù)后患者無(wú)不適、未定期復(fù)查。30年前患者絕經(jīng)，絕經(jīng)后無(wú)陰道出血、排液，無(wú)腹痛、腹脹等不適。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)黃褐色分泌物，伴偶有血絲，無(wú)腹痛，遂至重慶當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，婦科彩色超聲（彩超）提示IUD嵌頓，建議患者住院行宮腔鏡取器術(shù)，必要時(shí)腹腔鏡協(xié)助，患者拒絕重慶當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療。2019年1月重慶當(dāng)?shù)蒯t(yī)院婦科彩超示：子宮后壁可見(jiàn)一強(qiáng)回聲，似由數(shù)個(gè)堆積而成，范圍9mm×9 mm，后伴聲影，子宮內(nèi)膜因IUD遮擋顯示不清；IUD上緣距漿膜層1.3 mm。2019年3月11日患者來(lái)我院就診，復(fù)查婦科彩超提示IUD上端嵌頓肌層可能，遂門診擬“IUD斷裂嵌頓”收住院。入院查體：全腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未及異常包塊。婦科檢查（雙合診）：外陰萎縮，陰道暢，少許分泌物，宮頸萎縮，宮頸外口處可觸及IUD斷端，子宮萎縮，壓痛陰性，雙側(cè)附件區(qū)未及明顯異常。輔助檢查：2019年3月11日我院陰道三維彩超示絕經(jīng)后子宮，宮腔及宮頸管內(nèi)條帶狀強(qiáng)回聲，考慮IUD上端嵌頓肌層可能，見(jiàn)圖1、圖2（見(jiàn)封三）。入院診斷“IUD斷裂嵌頓”。入院后積極術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前陰道置卡孕栓1 mg行宮頸擴(kuò)張準(zhǔn)備，于3月13日在全身麻醉下行B超監(jiān)視下宮腔鏡探查術(shù)。宮腔鏡下見(jiàn)殘留IUD自宮頸外口插入至子宮右側(cè)宮底部肌壁間，IUD宮腔段被黃色機(jī)化組織包裹，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)，見(jiàn)圖3、圖4（見(jiàn)封三）。軟圓鉗夾出一段IUD，再次置入宮腔鏡見(jiàn)嵌入至肌層段未取出，嘗試微型鉗鉗夾取出，但操作困難，退出宮腔鏡后，B超監(jiān)視下使用取石鉗將嵌入肌層段連同黃色機(jī)化組織一并取出，置入宮腔鏡可見(jiàn)子宮右側(cè)宮底部IUD嵌頓處有一直徑0.5cm螺旋孔洞壓跡，見(jiàn)圖5（見(jiàn)封三），無(wú)活動(dòng)性出血，宮腔鏡、B超下均未見(jiàn)殘留，B超監(jiān)視宮腔鏡下困難取IUD，術(shù)程順利，安返病房。大體標(biāo)本見(jiàn)圖6（見(jiàn)封三）。黃色機(jī)化組織送病理檢查，病理回報(bào)：大部分為纖維化、鈣化組織，局部骨化。術(shù)后予以預(yù)防感染等治療，患者術(shù)后恢復(fù)好，無(wú)腹痛、陰道出血等不適，2019年3月14日出院。

2 討論

在中國(guó)，IUD作為高效、長(zhǎng)效的避孕措施，在避孕工具中發(fā)揮了重要的作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，未來(lái)近10年中，約2 600萬(wàn)女性絕經(jīng)后需要行IUD取出術(shù)。隨著女性年齡增加，尤其絕經(jīng)后，內(nèi)外科合并癥有所增加；雌激素減少，生殖器官萎縮；身體抵抗力、手術(shù)耐受性差；致病菌易侵入引起炎癥，術(shù)后易感染；IUD置入時(shí)間長(zhǎng)容易斷裂、嵌頓、異位。因此，絕經(jīng)后取IUD有其特殊性，醫(yī)務(wù)工作者需提高絕經(jīng)后取IUD的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，規(guī)范相關(guān)手術(shù)操作及管理，提高絕經(jīng)后取IUD手術(shù)的安全性，減少不良事件的發(fā)生[1]。

盡量使絕經(jīng)后婦女在絕經(jīng)后1年內(nèi)取IUD，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。如果絕經(jīng)年限較長(zhǎng)，子宮已萎縮，取器很困難又無(wú)臨床癥狀者，可以不取器，但應(yīng)長(zhǎng)期、定期隨訪[1]。該患者多年前外院取器時(shí)IUD夾斷、斷裂，現(xiàn)出現(xiàn)黃褐色分泌物伴偶有血絲的臨床癥狀，超聲提示斷裂IUD嵌頓，有明確手術(shù)指征。對(duì)于有高危因素，如年齡大、絕經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)、IUD攝片或超聲提示IUD異位、斷裂、嵌頓等情況時(shí)，建議住院麻醉鎮(zhèn)痛下取IUD。住院后，術(shù)前評(píng)估和進(jìn)行充分的宮頸準(zhǔn)備，對(duì)無(wú)青光眼、高血壓、哮喘、心肝腎疾病患者及過(guò)敏體質(zhì)者術(shù)前2 h內(nèi)陰道后穹窿放置卡孕栓0.5～1 mg；或操作前 1 h，后穹窿放置卡孕栓 1 mg[2]。對(duì)具有高危因素患者：①絕經(jīng)1年以上；②伴有心腦血管疾病、心肺功能異常（不是宮腔鏡取環(huán)的指征）；③曾有取環(huán)失敗史；④IUD攝片或超聲提示IUD異位、斷裂、嵌頓；⑤生殖器萎縮嚴(yán)重、宮頸子宮粘連等，可在超聲監(jiān)測(cè)宮腔鏡下進(jìn)行操作[3-4]。該患者入院后，完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)及麻醉禁忌證后，陰道后穹窿放置卡孕栓1 mg充分?jǐn)U張宮頸，麻醉鎮(zhèn)痛下，在超聲監(jiān)測(cè)宮腔鏡觀察下成功取出斷裂嵌頓環(huán)。黃色機(jī)化組織病理提示大部分為纖維化、鈣化組織，局部骨化，可能與IUD長(zhǎng)期刺激宮腔組織，形成慢性纖維化及骨化有關(guān)，目前尚無(wú)系統(tǒng)分析及報(bào)道。宮腔鏡因其微創(chuàng)、直視等優(yōu)勢(shì)，在IUD取出困難中的應(yīng)用日益普遍。宮腔鏡下能準(zhǔn)確了解IUD在宮腔內(nèi)的位置、嵌頓深度等，超聲下可監(jiān)測(cè)及避免取環(huán)術(shù)中子宮穿孔等風(fēng)險(xiǎn)[5]，因此利用超聲監(jiān)測(cè)宮腔鏡直視引導(dǎo)下取環(huán)可提高手術(shù)成功率，減少不良事件發(fā)生。