白烏蘭 曹浩 畢陽(yáng) 張玉華

【摘要】重癥機(jī)械通氣患者常表現(xiàn)為因多重打擊而存在一種或多個(gè)器官的嚴(yán)重功能衰竭，機(jī)體在此特殊階段常處于高度應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)為高代謝、高血脂、脂解作用增加以及蛋白質(zhì)凈分解代謝;而且大部分患者常存在不同程度的意識(shí)障礙而無(wú)法正常進(jìn)食。因此，ICU病房中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率普遍較高。近年來(lái)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成為臨床醫(yī)師及學(xué)者們研究的熱點(diǎn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅僅是為人體提供營(yíng)養(yǎng)的方式，而且能使細(xì)胞通過(guò)獲得營(yíng)養(yǎng)底物以維持正常或近似正常的代謝，從而改善各種生理功能，有利于患者的康復(fù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是危重患者重要的營(yíng)養(yǎng)支持方法。現(xiàn)通過(guò)復(fù)習(xí)歷年文獻(xiàn)及臨床工作中的體會(huì)，就“重癥機(jī)械通氣患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療”進(jìn)行闡述。

【關(guān)鍵詞】重癥;機(jī)械通氣;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2019.04..02

重癥機(jī)械通氣患者是指在ICU監(jiān)護(hù)的可危及生命的一系列疾病在治療的過(guò)程中，需要依靠呼吸機(jī)來(lái)保證患者的通氣氧合以及氣道通暢，從而保證機(jī)體的生命安全，為后續(xù)治療工作的開(kāi)展打下良好的基礎(chǔ)。對(duì)于此類治療方案來(lái)說(shuō)，在腦部外傷、感染、腦血管意外以及中毒等等引起的中樞性呼吸衰竭等方面的治療效果十分重要，同時(shí)在胸部外傷、肺部心臟手術(shù)、呼吸肌無(wú)力或者心臟復(fù)蘇等等方面，應(yīng)用較為廣泛。

1 重癥機(jī)械通氣患者的代謝變化

危重癥患者存在著明顯的全身炎癥反應(yīng)，并同時(shí)會(huì)出現(xiàn)各種炎癥介質(zhì)以及應(yīng)激激素等等物質(zhì)的釋放。從早期來(lái)看，代謝改變的特點(diǎn)為嚴(yán)重的高分解代謝，同時(shí)出現(xiàn)能量消耗增加，特別是在機(jī)械通氣的情況下，能量消耗在2倍左右。在脂肪動(dòng)員加速的情況下，患者的瘦體組織逐漸的分解，在各個(gè)結(jié)構(gòu)以及功能蛋白方面出現(xiàn)了迅速的消耗，使得患者的血清白蛋白出現(xiàn)明顯的下降，導(dǎo)致患者出現(xiàn)了營(yíng)養(yǎng)不良的情況。因此在對(duì)此類患者進(jìn)行治療的時(shí)候，通過(guò)給予有效的營(yíng)養(yǎng)支持，能夠?yàn)闄C(jī)械通氣時(shí)間的縮短打下良好的基礎(chǔ)。重癥機(jī)械通氣患者伴有明顯的代謝改變，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激后機(jī)體的代謝改變是神經(jīng)內(nèi)分泌與免疫反應(yīng)共同作用的結(jié)果，是由神經(jīng)內(nèi)分泌激素、細(xì)胞因子及脂質(zhì)介質(zhì)所導(dǎo)致的，使機(jī)體代謝率增高，出現(xiàn)能量與蛋白質(zhì)消化與需求增加是應(yīng)激后代謝改變的特點(diǎn)。

2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

對(duì)于危重患者來(lái)說(shuō)，需要進(jìn)行相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)的評(píng)定。但是對(duì)于大多數(shù)的傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定來(lái)說(shuō)，在不同的疾病、創(chuàng)傷以及感染情況下，許多的影響評(píng)定指標(biāo)沒(méi)有進(jìn)行分別，這就使得其很容易出現(xiàn)一些缺陷。但是對(duì)于機(jī)械通氣病人來(lái)說(shuō)，往往有著比較嚴(yán)重的器官衰竭，甚至?xí)霈F(xiàn)休克的情況，這就使得其整個(gè)的能量代謝較為復(fù)雜，在臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方面存在很大的難度，根據(jù)負(fù)氮平衡測(cè)定結(jié)果，對(duì)能量提供量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。加拿大營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)通過(guò)ICU機(jī)械通氣患者的大樣本、前瞻國(guó)際性調(diào)查研究，篩選出6個(gè)與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及炎癥反應(yīng)相關(guān)的參數(shù)，制定了用于危重病患者的營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分體系，稱為NUTRICscore，主要參數(shù)涉及年齡、疾病嚴(yán)重程度、器官功能與急性炎癥反應(yīng)狀態(tài)。6分以上認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，能夠作為早期積極給予營(yíng)養(yǎng)支持患者的客觀依據(jù)。

3 重癥機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)選擇的原則

對(duì)于此類患者來(lái)說(shuō)，受到許多因素的影響，包括氣管切開(kāi)、插管以及病情等等因素的影響，往往很難食用一些食物，這就需要提供相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持。

1.在經(jīng)過(guò)早期有效復(fù)蘇（特別是容量復(fù)蘇）與血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)穩(wěn)定，水、電解質(zhì)與酸堿嚴(yán)重失衡得到初步糾正后及早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，一般在有效的復(fù)蘇與初期治療24～48小時(shí)后可考慮開(kāi)始。復(fù)蘇早期，血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定，特別是容量復(fù)蘇尚不充分，如需要大劑量血管活性藥物或聯(lián)合容量補(bǔ)充維持血壓、血乳酸>2 mmol/L等狀態(tài);存在嚴(yán)重的代謝紊亂等情況時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施，不當(dāng)應(yīng)用將使器官功能障礙加重甚至衰竭。

2.只要胃腸道解剖完整并具有一定的功能（特別是運(yùn)動(dòng)功能/吸收功能），腸內(nèi)途徑供給營(yíng)養(yǎng)總是各類重癥患者優(yōu)先考慮選擇的營(yíng)養(yǎng)支持途徑。所有不能經(jīng)口進(jìn)食的患者應(yīng)在3日內(nèi)即開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、胃腸功能正常的患者早期（24 h內(nèi)）進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸鳴音恢復(fù)不是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的必要條件。

3 結(jié) 論

對(duì)于重癥患者來(lái)說(shuō)，其經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的情況，對(duì)于患者康復(fù)產(chǎn)生了十分不利的影響。臨床研究表明，營(yíng)養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)、能量負(fù)平衡與營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生及血源性感染顯著相關(guān)，延長(zhǎng)呼吸機(jī)依賴時(shí)間，并導(dǎo)致住ICU及住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加醫(yī)療花費(fèi)。

臨床營(yíng)養(yǎng)經(jīng)過(guò)多年的研究與實(shí)踐使其在理論認(rèn)識(shí)以及臨床應(yīng)用方面均得到了較好的發(fā)展，在營(yíng)養(yǎng)支持的方式與途徑、合理的能量補(bǔ)充、藥理營(yíng)養(yǎng)素對(duì)疾病進(jìn)程的影響、營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)合并癥的處理等方面均有了深入的認(rèn)識(shí)，并在各種疾病的治療當(dāng)中得到了廣泛的應(yīng)用，為治療效果的改善打下了良好的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

[1] 鐘南山，府 軍，朱元玨主編.現(xiàn)代呼吸病進(jìn)展.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，310-319.

[2] 侯 恕.1996.呼吸疾病的營(yíng)養(yǎng)支持.中華結(jié)合和呼吸雜志，19（3）：133-135

[3] 顧景范，杜壽玢，郭長(zhǎng)江主編.現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué).北京：科學(xué)出版社，640-641

[4] 鄔 彬，鄧克勤，葉軍健.慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭行機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)支持療效觀察[J]中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2003，2（2）：114

本文編輯：劉欣悅